Surat Pengantar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Minan Rohman, M.Pd.I

Perusahaan : rumah sakit Nahdlatul Ulama Jombang

Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy’ari 211 Jombang

Telepon : 0321-878700

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tenaga kerja yang tercantum dibawah ini :

Nama : Fahmi Indra Hertanta,dr.,

No. KPJ : 19003303740

Alamat : jl. Djoelengkoro 44 Kabuh Jombang

Adalah benar-benar karyawan kami yang mengalami kecelakaan dalam hubungan kerja pada:

Hari : Rabu

Jam : 13.00 Wib

Tanggal : 20 Maret 2019

Kronologi : karyawan tersebut mengalami kecelakaan lalulintas di jalan raya tembelang

saat perjalanan akan berangkat kerja shift sore di rsnu(shift sore 14.00-
20.00).karyawan tersebut jatuh sendiri menghindari lubang di jalan raya
sehingga jatuh disisi luar jalan.

Maka dengan ini kami mohon untuk dilakukan pengobatan / perawatan sesuai dengan haknya
dan kami bersedia untuk menanggung apabila terjadi kelebihan biaya dari ketentuan BPJS
Ketenagakerjaan / Plafon.

Demikian surat pengantar kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 20 Maret 2019

Hormat kami,

Minan Rohman,M.Pd.I
Manager SDM & Umum
 Surat Pengantar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Minan Rohman, M.Pd.I

Perusahaan : rumah sakit Nahdlatul Ulama Jombang

Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy’ari 211 Jombang

Telepon : 0321-878700

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tenaga kerja yang tercantum dibawah ini :

Nama : Dwi Kusumaningdyah

No. KPJ : 18025132269

Alamat : Ds. Jatipelem rt 04 rw 01 Diwek Jombang

Adalah benar-benar karyawan kami yang mengalami kecelakaan dalam hubungan kerja pada:

Hari : Rabu

Jam : 12.00 Wib

Tanggal : 10 Juli 2019

Kronologi : karyawan tersebut mengalami kecelakaan lalulintas tunggal di jalan raya

Hasyim Asy’ari Diwek setelah mengurus pengajuan MoU dengan PMK dan
PDAM Jombang saat perjalanan ke RSNU.

Maka dengan ini kami mohon untuk dilakukan pengobatan / perawatan sesuai dengan haknya
dan kami bersedia untuk menanggung apabila terjadi kelebihan biaya dari ketentuan BPJS
Ketenagakerjaan / Plafon.

Demikian surat pengantar kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 10 Juli 2019

Hormat kami,

Minan Rohman,M.Pd.I
Manager SDM & Umum
 Surat Pengantar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Minan Rohman, M.Pd.I

Perusahaan : rumah sakit Nahdlatul Ulama Jombang

Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy’ari 211 Jombang

Telepon : 0321-878700

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tenaga kerja yang tercantum dibawah ini :

Nama : M. Adi Prasetyo

No. KPJ : 18038601979

Alamat : Dsn.Semaden Kepuh Doko Tembelang Jombang

Adalah benar-benar karyawan kami yang mengalami kecelakaan dalam hubungan kerja pada:

Hari : Selasa

Jam : 06.45 Wib

Tanggal : 26 Februari 2019

Kronologi : karyawan tersebut mengalami kecelakaan lalulintas tunggal di jalan raya

Hasyim Asy’ari Diwek(depan SMP 5 Jombang) saat berangkat kerja shift
pagi ke RSNU.

Maka dengan ini kami mohon untuk dilakukan pengobatan / perawatan sesuai dengan haknya
dan kami bersedia untuk menanggung apabila terjadi kelebihan biaya dari ketentuan BPJS
Ketenagakerjaan / Plafon.

Demikian surat pengantar kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 26 Februari 2019

Hormat kami,

Minan Rohman,M.Pd.I
Manager SDM & Umum