SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
Tlp/HP : __________________________________________________

Selaku orang tua atau wali dari

Nama : __________________________________________________
Sekolah : __________________________________________________

sudah mengetahui dan menyetujui keikutsertaan putra/putri saya pada program on-the-job
training (praktek kerja lapangan) yang diadakan di JW Marriott Medan dari tanggal
________________ hingga tanggal _____________________.

Saya mengetahui bahwa, berdasarkan program PKL JW Marriott Medan, waktu PKL
ditetapkan 5 (lima) hari kerja dan dua hari libur dalam satu minggu. Hari libur
mingguan ini tidak harus jatuh pada hari Sabtu/Minggu. Hari libur nasional juga
belum tentu merupakan hari libur untuk putra/putri saya. Saya juga mengetahui
bahwa waktu PKL adalah 8 (delapan) jam kerja ditambah satu jam istirahat setiap
harinya, dengan ketentuan sebagai berikut:
 Bagi siswa pria, dapat dikenakan semua shift (pagi, siang, maupun overnight)
 Bagi siswa wanita, jam kerja terakhir adalah jam 23:00 WIB dan tidak mendapat
transportasi

Saya menyatakan mengerti bahwa JW Marriott Medan TIDAK memungut biaya apapun dalam
program PKL ini selain bila suatu hari nanti putra/putri saya ternyata, karena kelalaiannya,
terbukti menghilangkan atau merusakkan peralatan milik hotel.
Selama Pandemi Covid-19, JW Marriott Medan TIDAK bertanggung jawab terhadap kesehatan
ataupun penularan dari pademi tersebut kepada putra/putri saya pada program on-the-job
training (praktek kerja lapangan) yang diadakan di JW Marriott Medan.

Saya juga menyatakan mengerti bahwa surat resmi yang berlaku yang dikeluarkan oleh JW
Marriott Hotel Medan untuk ditujukan kepada orang tua/wali adalah yang ditandatangani Ibu
Yuliana Siahaan (Human Resources Director) dan/atau Florentina A. Siallagan (Human Resources
& Training Manager).

Demikianlah dengan surat pernyataan ini yang saya tandatangani demi keberhasilan proses PKL
putra/putri saya di JW Marriott Medan.

................, ………/……/20__

X______________________________
(……………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Jelas
 KEGIATAN MEMBAHAYAKAN DI LINGKUNGAN HOTEL
PERNYATAAN PEMBEBASAN TANGGUNGJAWAB DAN PEMBEBASAN PENGGANTIAN
KERUGIAN

Dengan mempertimbangkan nilai dan manfaat yang diterima serta hak-hak untuk
mengikuti kegiatan praktek kerja lapangan atau observasi yang dilakukan oleh
1
_____________________ dari 2________________________________ di lingkungan
JW Marriott Medan, maka saya yang bertandatangan di bawah ini:
3
Nama :
4
Alamat :

sebagai PENANGGUNGJAWAB/ ORANG TUA/ WALI dari siswa/siswi yang namanya

disebutkan di atas, dengan ini membebaskan dan melepaskan Marriott International, Inc.,
anak perusahaan serta afiliasinya, dalam hal ini JW Marriott Medan, serta petugas
pelaksana, perwakilan dan associate-nya dari segala bentuk tindakan, sebab tindakan,
tuntutan, hutang, kerusakan, atau gugatan dan permintaan dalam bentuk atau jenis
apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari, alasan atau sebab apapun, kecelakaan
atau kematian, dan sejenisnya, yang timbul dari, sehubungan dengan, atau disebabkan
dari satu dan segala kegiatan praktek kerja lapangan/observasi oleh para siswa/siswi
tersebut di atas di JW Marriott Medan sejak tanggal _______________ s/d
____________.
Selanjutnya, saya juga bersedia mengganti kerugian, membela, dan tidak
menyalahkan Marriott International, Inc., anak perusahaan serta afiliasinya, dalam hal ini
JW Marriott Medan, serta petugas pelaksana, perwakilan dan associate-nya dari dan atas
segala tanggung jawab, tuntutan, gugatan, permintaan, kerusakan, keputusan, biaya-
biaya dan pengeluaran-pengeluaran yang mungkin dikenakan terhadap salah satu dari
pihak-pihak yang disebutkan di atas yang disebabkan oleh tuntutan kepada, kecelakaan
atas, atau kematian orang atau orang-orang atas kerusakan atas properti atau sebaliknya
yang timbul dari atau sehubungan dengan kegiatan yang disebutkan di atas.
Tertanggal hari __________ bulan __________, 20__
_______________________
nama jelas

(materai Rp. 6000,-)

_______________________
tanda tangan
Keterangan:
1 Nama siswa
2 Sekolah siswa
3 Nama orang tua/Wali
4 Alamat orang tua/wali
 Pernyataan Trainee Wanita

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIS/NIM :
Sekolah :
dengan sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun dengan ini menyatakan saya menyadari
sepenuhnya bahwa kehamilan pada saat PKL di hotel ini dapat mengganggu kesehatan saya dan
dapat membahayakan keselamatan jiwa serta janin saya.
Apabila di kemudian hari dalam masa PKL, saya menunjukkan tanda-tanda mengandung, saya
bersedia untuk menjalani tes kehamilan dan menyerahkan hasilnya kepada Training Manager
untuk diverifikasi. Bila hasil test tersebut positif, maka saya dengan sukarela akan mengundurkan
diri dari program PKL demi keselamatan jiwa dan janin saya tanpa ada tuntutan apapun pada
pihak hotel.
Surat pernyataan ini saya tanda tangani di Medan, tanggal ……………....……………. 20…… dengan
sukarela dan dengan penuh kesadaran.

Tanda Tangan Siswi Diketahui Oleh Orang Tua/Suami Siswi

Nama Jelas: Nama Jelas & Nomor Telepon: