Lampiran 1.a.

Contoh PAKTA INTEGRITAS untuk Penyedia Barang/Jasa

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan ...........................(nama
perkerjaan/kegiatan) pada PT. Perkebunan Nusantara VI (Persero), dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT.

Perkebunan Nusantara VI (Persero), dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
pengadaan;

2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon Penyedia

Barang/Jasa lain dan/atau Pejabat/karyawan PT. Perkebunan Nusantara VI (Persero) dan/atau
Panitia Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat ;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. …………………………………. ,

Jambi, …………. 201…

Penyedia Barang/Jasa : …………

(tanda tangan)

(Nama jelas ), ………

Lampiran 1b.

Contoh Formulir Penilaian Kualifikasi Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi/Jasa

Lainnya/Jasa Konsultansi

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN …….

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/
Perorangan/Persekutuan Usaha . . . . . . . . . . . . . . . dan atas nama Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang
akan dilaksanakan oleh PTPN VI (Persero) …………… …………… , Tahun Anggaran …..,
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan ……………………….…. (nama pekerjaan/kegiatan) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
……………………….. , ……………. ……..201…

PT/CV/Firma/Koperasi/ Perorangan/Persekutuan Usaha ……………………..

(Nama Jelas)

Materai Rp. 6.000,- Tanggal dan Cap Perusahaan

Jabatan