FORMULIR DOKUMENTASI PENILAIAN KINERJA STRUKTURAL/ NON

PROFESI

Formulir Ini berisi 3 Aspek Penilaian:

1. Aspek Kinerja Umum
2. Aspek Pencapaian Tolok Ukur Keberhasilan (Fungsional)
3. Aspek Pencapaian Materi Orientasi *Untuk karyawan Masa Penugasan Awal
(MPA)

I. DATA PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Ahmad Mahardian N,
NIK : 19008
Profesi :-
Jabatan (yang dinilai) : Staf Logistik Umum
Unit Kerja : Kerumahtanggaan
Status Kepegawai : PKWT I/ PKWT II/PKWTT
Periode Penilaian : Masa MPA/ PKWT I/ PKWT II/ Tahunan

II. HASIL PENILAIAN ASPEK KINERJA UMUM

No. Parameter Nilai

I. Prestasi Kerja
1. Hasil Kerja
2. Pengetahuan Pekerjaan
3. Penyelesaian Tugas
4. Kepatuhan Pelaksanaan SPO
II. Kemampuan Interpersonal
1. Kemampuan Beretika
2. Kepemimpinan
3. Motivasi
4. Kemampuan Komunikasi
5. Kemampuan Bekerja sama
6. Kemampuan berbicara di depan publik
7. Kemampuan Berempati
III. Kemampuan Intrapersonal
1. Kemampuan berinisiatif dan kreatifitas
2. Tanggung jawab
3. Kepercayaan diri
4. Integritas
5. Kemandirian
6. Kedisiplinan Umum
7. Ketahanan terhadap Tekanan/ Stess
8. Kemampuan Pembelajaran
9. Kemampuan Mendengarkan
10. Kemampuan Adaptasi
IV. Kedisiplinan Kerja
1. Kelengkapan Pakaian Kerja
 2. Kepatuhan terhadap jadwal dan peraturan presensi
3. Kepatuhan terhadap peraturan perusahaan
4. Kepatuhan terhadap perintah tugas
Total
Nilai Akhir: (Total/ (4 X jumlah yang dinilai) X 100)

III. HASIL PENCAPAIAN TOLOK UKUR KEBERHASILAN

(Diisi sesuai dengan daftar tolok ukur keberhasilan dari pegawai yang
dinilai, sesuai dengan isi Surat Keputusan Direktur untuk penugasan/
uraian tugas masing-masing pegawai).

No. Tolok Ukur Keberhasilan Nilai

1. Tersusunnya informasi laporan aktivitas harian.
2. Terlaksananya kegiatan dalam hal melayani masuk/keluarnya
telepon.
3. Mampu menjaga kondisi peralatan pendukung kerja tetap baik.
4. Terlaksananya pelayanan yang baik dalam hal menerima telepon,
baik dari luar rumah sakit bhina bhakti husada rembang mapun
internal rumah sakit bhina bhakti husada rembang.
5. Tersusunnya informasi laporan aktivitas harian.
Total
Nilai Akhir: (Total/ (3 X jumlah yang dinilai) X 100)

IV. HASIL PENCAPAIAN MATERI ORIENTASI *Hanya untuk Karyawan MPA

(Diisi sesuai dengan daftar orientasi unit bagi pegawai yang
bersangkutan).

No. Materi Orientasi Nilai

1. -
2. -
3. -
4. -
5. -
Total
Nilai Akhir: (Total/ (3 X jumlah yang dinilai) X 100)

V. HASIL AKHIR

Aspek Penilaian Nilai

Aspek Kinerja Umum
Aspek Pencapaian Kinerja Klinis
Aspek Pencapaian Tolok Ukur Keberhasilan
Aspek Pencapaian Materi Orientasi
Total
Rata-rata/ Nilai Akhir
VI. CATATAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VII. HAL YANG PERLU DIPERTAHANKAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VIII. HAL YANG PERLU DITINGKATKAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Paraf Penilai: Paraf yang Dinilai:

IX. VERIFIKASI
Penilaian kinerja dilakukan pada tanggal: ……./……………………../………
Oleh :
Nama Penilai :
Jabatan :

Penilaian kinerja ini telah disampaikan kepada pegawai yang dinilai

pada:
…../…………………/………..
Rembang,……./……………………./………

Dibuat oleh, Mengetahui,

( ) ( )

Mengetahui para atasan:

 Atasan Langsung Penilai Atasan Tidak Langsung Penilai
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

( ) ( )
Manajer Terkait Direktur
Nama: dr. Ella Nurlaila, MM
Jabatan:

( ) ( )