DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN) Lampiran 1

SURAT KUASA

Perusahaan PT …………………………………., Perusahaan Badan Hukum yang didirikan

berdasarkan Akte Notaris ……………………………. No. …………………… Tanggal
…………………………., berkantor di Jalan ………………………………. No. ….......................
Jakarta ……………, dalam hal ini diwakili oleh ;

………………………….

selaku Direktur Perusahaan tersebut, dengan ini memberikan kuasa kepada:

………………………….

jabatan ……………………, alamat ………………………………….

KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk menghadiri Rapat
Penjelasan (Pre-Bid Meeting), Pembukaan Penawaran, Negosiasi dan menandatangani
Berita Acara Pengadaan Pekerjaan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Kepada penerima kuasa diberi kewenangan untuk mengajukan pertanyaan – pertanyaan,

memberikan penjelasan – penjelasan, melengkapi kekurangan persyaratan seperti : Cap
Perusahaan dan tanggal pada Surat Penawaran, serta memutuskan hal – hal yang berkaitan
dengan Pengadaan Pekerjaan tersebut. Dan lebih lanjut mengambil tindakan – tindakan dan
membuat segala – galanya yang dianggap perlu, penting dan berguna dan baik oleh
penerima kuasa.

Jakarta, …………………….

PT …………………………….
Direktur
Penerima Kuasa
Materai Rp.10.000
Dan Cap Perusahaan

…………………… ……………………
 Lampiran 2
DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS

No. : …………………………………………..

Kepada Yth. : Fungsi Procurement JBB

PT Pertamina Patra Niaga – Regional Jawa Bagian Barat
Jl. Kramat Raya No. 59 Jakarta Pusat 10450

Perihal : Penawaran Administrasi dan Teknik untuk pekerjaan

…………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................

Lampiran : ……………. (………….) berkas.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan undangan pekerjaan tersebut di atas, kami yang bertandatangan di

bawah ini menyatakan bahwa kami telah mengadakan penelitian dengan seksama terhadap
Dokumen Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan Pemilihan (IKPP) No. …………… tanggal
…………. berikut Berita Acara Pre-Bid Meeting beserta risalahnya, telah memahami dengan
baik keadaan dan lingkup pekerjaan secara umum serta lokasi pekerjaan yang akan
mempengaruhi Pelaksanaan Pengadaan, dengan ini kami menyampaikan Dokumen
Penawaran Administrasi dan Teknis untuk pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu adalah sbb:

Masa Pelaksanaan Seluruh Lingkup Pekerjaan (MPL) = … (……) Hari Kalender
Masa Penyelesaian Administrasi (MPA) = … (……) Hari Kalender
Masa Penyelesaian Pekerjaan (MPP) = … (……) Hari Kalender
Masa Pemeliharaan = … (……) Hari Kalender
Masa Kontrak = … (……) Hari Kalender

Kami tunduk kepada ketentuan pelelangan sesuai Surat Keputusan Direksi PERTAMINA No.
A5-001/I00100/2019-S9 Rev. 0 tanggal 31 Juli 2019 dan/atau perubahannya.

Demikian Penawaran ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, …………………… 20....

Materai Rp.10.000,- dan cap perusahaan

Nama Jelas
Direktur
 DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN) Lampiran 3

PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth :
Fungsi Procurement JBB
PT Pertamina Patra Niaga – Regional Jawa Bagian Barat
Jl. Kramat Raya No. 59 Jakarta Pusat 10450

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV/Konsorsium _______________ (”Perusahaan”) yang

beralamat di __________________, dalam kegiatan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan
__________________ atas Dokumen Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan Pemilihan (IKPP) No.
____________ , dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut:

1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan
adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Pertamina Patra Niaga.
2. Jaminan Kewajaran Harga
a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak yang
berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen IKPP dan belum termasuk
Pajak Pertambahan Nilai (PPN sesuai ketentuan perundang-undangan perpajakan di Indonesia).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui
bahwa harga yang kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami
sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Pertamina
Patra Niaga dan dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina Patra Niaga.
3. Bahwa Perusahaan dan personil Perusahaan (termasuk keluarga maupun rekannya) tidak memiliki
benturan kepentingan dengan PT Pertamina Patra Niaga yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut
untuk bertindak selaku Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina Patra Niaga, termasuk dalam hal ini mencakup
kepentingan ekonomi untuk keuntungan pribadi dan/atau golongan yang tidak sah atau sewajarnya.

4. Bahwa Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan akan selalu
mematuhi peraturan-peraturan terkait anti-korupsi, anti-suap, dan etika bisnis. Apabila diminta, Perusahaan
bersedia mengikuti uji kelayakan kepatuhan (compliance due diligence) yang dilakukan oleh PT Pertamina
Patra Niaga dan/atau Pihak Lain yang ditunjuk tanpa tambahan biaya dari Perusahaan dan bersedia
memenuhi rekomendasi yang disampaikan oleh PT Pertamina Patra Niaga.

5. Bahwa Perusahaan dan/atau personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan tidak melakukan
dan tidak akan melakukan kecurangan (fraud) yang berdampak kepada dan/atau berkaitan dengan PT
Pertamina Patra Niaga, termasuk namun tidak terbatas pada: melakukan persekongkolan baik dengan
Personil PT Pertamina Patra Niaga yang terlibat dalam Pengadaan Barang/Jasa maupun dengan Penyedia
Barang/Jasa lainnya dan/atau Perusahaan dipakai oleh Pihak Lain untuk masuk sebagai Penyedia
Barang/Jasa (yang biasa disebut pinjam bendera). Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan bersedia
diberikan sanksi oleh PT Pertamina Patra Niaga jika terbukti terlibat dalam tindakan kecurangan (fraud).

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah
satu persyaratan dalam pelaksanaan kegiatan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa.

Hormat Kami,
[Tempat], [tanggal, bulan, tahun]

- TTD diatas Materai Rp.10.000,-

- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________
 Lampiran 4
DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Badan Usaha : ………………………………………………………………….

Pimpinan Perusahaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Telepon : …………………………. Fax : …………………………….
e-Mail : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan, dan/atau Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya
tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana;
b. Tidak dalam sengketa dengan PERTAMINA, Anak Perusahaan dan/atau Perusahaan
Terafiliasi PERTAMINA;
c. Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya belum pernah
dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional perusahaan atau profesional perorangan untuk bidang pengadaan
barang/jasa;
d. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses pengadaan barang/jasa yang
sedang diikuti adalah benar, dan apabila di kemudian hari pernyataan tersebut tidak
benar maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang diatur dalam
Bab IX Surat Keputusan Direksi PERTAMINA No. A5-001/I00100/2019-S9 Rev. 0
tanggal 31 Juli 2019 dan/atau perubahannya;
e. Tidak termasuk dalam kelompok yang sedang menjalani sanksi sesuai ketentuan
yang diatur dalam Bab IX Surat Keputusan Direksi PERTAMINA
No. A5-001/I00100/2019-S9 Rev. 0 tanggal 31 Juli 2019 dan/atau perubahannya;
f. Tidak memiliki afiliasi dalam Pengadaan Barang/Jasa yang sama;
g. Menyetujui dan menerima sepenuhnya format dan isi standard Perjanjian/General Term
and Condition PERTAMINA yang dilampirkan dalam Dokumen Instruksi dan Ketentuan
Pelaksanaan Pemilihan (IKPP) No……............ tanggal ……………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………….. 20....

Materai Rp.10.000,- dan cap perusahaan

Nama Jelas
Direktur
 Lampiran 5
DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)

SURAT PENAWARAN HARGA

Jakarta, ............................................ 20...

Nomor : …………………………………………...
Lampiran : …………..( ………….. ) Berkas

Perihal : Penawaran Harga

Kepada Yth.
Fungsi Procurement JBB
PT Pertamina Patra Niaga – Regional Jawa Bagian Barat
Jl. Kramat Raya No. 59 Jakarta Pusat 10450

Dengan hormat,

Sesuai dengan Dokumen Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan Pemilihan (IKPP)

No. ................................... Tgl. ...................... Pekerjaan
…………………………........................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................…………..………

Jabatan : ....................................................................................………......………

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : ....................................................................................…..………………

Alamat : ....................................................................................……..……………
....................................................................................……..……………

Setelah membaca dan mempelajari dengan teliti dan seksama semua Dokumen IKPP tersebut di
atas beserta perubahan-perubahan / agenda yang dijelaskan sewaktu Panitia memberikan
Penjelasan Pekerjaan dan pemeriksaan keadaan lokasi pekerjaan, begitu pula keadaan umum dan
keadaan setempat yang akan dijumpai selama pelaksanaan dari setiap pekerjaan tersebut di atas,
dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan pekerjaan :
“ …………………………………………………………………………………………………………. “

dengan jangka waktu pelaksanaan sbb:

Masa Pelaksanaan Seluruh Lingkup Pekerjaan (MPL) = … (……) Hari Kalender
Masa Penyelesaian Administrasi (MPA) = … (……) Hari Kalender
Masa Penyelesaian Pekerjaan (MPP) = … (……) Hari Kalender
Masa Pemeliharaan = … (……) Hari Kalender
Masa Kontrak = … (……) Hari Kalender

Kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan tersebut di atas dengan jumlah harga :
Rp. ..................................................................................................................................
(………………………………terbilang……………………………………………………….)
 Lampiran 5

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kami sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang

tercantum dalam Dokumen IKPP termasuk Berita Acara Rapat Penjelasan Pekerjaan (Pre-Bid
Meeting) tersebut dan menerima sepenuhnya ketentuan-ketentuan tersebut untuk dijadikan
ketentuan-ketentuan di dalam Surat Perjanjian / Kontrak.

2. Kami akan tunduk dan mematuhi semua ketentuan-ketentuan / peraturan-peraturan yang berlaku
yang ada hubungannya dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas termasuk Surat
Keputusan Direksi PERTAMINA No. A5-001/I00100/2019-S9 Rev. 0 tanggal 31 Juli 2019
dan/atau perubahannya.

3. Kami menyatakan bahwa penawaran ini dibuat tanpa kolusi dan tidak melakukan praktek
pengaturan pengadaan / arisan pengadaan.

4. Jumlah harga penawaran tersebut diatas sudah termasuk keuntungan, overhead dan semua
pajak / pungutan yang berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen
IKPP, tidak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sesuai ketentuan perundang-undangan
perpajakan di Indonesia dan merupakan harga yang wajar serta bebas dari mark up.

5. Kami bersedia mengembalikan kerugian Negara / Perusahaan apabila dikemudian hari ternyata
berdasarkan pemeriksaan Auditor intern/extern dapat dibuktikan adanya mark up / kemahalan
harga yang tidak wajar.

1. Harga penawaran tersebut di atas berlaku selama 90 (sembilan puluh) Hari Kalender, setelah
tanggal penutupan pemasukan dokumen penawaran.

Untuk melengkapi penawaran kami, bersama ini dilampirkan pula dokumen-dokumen sesuai dengan
yang ditentukan dalam Dokumen IKPP seperti daftar terlampir.

Demikian penawaran ini kami ajukan dengan penuh tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan
ketentuan hukum / peraturan hukum yang berlaku.

Hormat kami,
PT. ………………..........................

Materai Rp.10.000 dan cap perusahaan

Nama Jelas
Direktur
 DAFTAR ISI HSE PLAN Lampiran 6
(untuk Medium dan High Risk)

Sesuai Form Penilaian Dokumen HSE Plan terlampir (Ref. Pedoman Contractor Safety Management System
(CSMS) No. A7-001/S00000/2020-S0).
 Lampiran 7
PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

Penyampaian Dokumen Penawaran sesuai ketentuan yang diatur dalam Dokumen IKPP.
Untuk tatacara penyampaian dokumen secara manual (hardcopy) adalah sebagai berikut:

Data Administrasi, Teknis, & HSE Data Penawaran Harga

1 (satu) Jilid Asli & 1 (satu) Copy dalam 1 (satu) Jilid Asli & 1 (satu) Copy dalam
USB/FD USB/FD
1. Data Administrasi 1. Surat Penawaran Harga
2. Data Teknis 2. Perincian Harga (sesuai BoQ)
3. Data HSE 3. Analisa Harga (apabila ada)
4. Data TKDN 4. TKDN

o Untuk Metode 1 Sampul keseluruhan dokumen di atas

langsung dimasukkan ke dalam
1 (satu) Amplop besar.

o Untuk Metode 2 Sampul cara penyampaiannya adalah

sebagai berikut :

Data Administrasi, Teknis, HSE Data Penawaran Harga

SAMPUL I SAMPUL II

SAMPUL I dan SAMPUL II dimasukkan dalam Sampul Penutup

Dokumen Penawaran :
Pekerjaan : ………………………….
Kepada Yth.

Fungsi Procurement JBB

PT Pertamina Patra Niaga – Regional Jawa

Bagian Barat
Kantor Marketing Operation Region III
Gd. Annex Lt. 3
Jl. Kramat Raya No. 59
Jakarta Pusat 10450
Belakang Sampul Penutup tidak perlu (note.Letak
di lak, cukup dipastikan
alamat diatas tidaktertutup
mengikat)rapat
 DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)
Lampiran 8

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI NILAI MINIMAL TKDN

Jakarta, .………………………………….

Nomor : ………………………. Kepada Yth,

Perihal : ……………………… Fungsi Procurement JBB

PT Pertamina Patra Niaga – Regional Jawa
Bagian Barat

Jl. Kramat Raya No. 59 Jakarta Pusat 10450

Menunjuk Dokumen IKPP No. : ……………………… Tgl. ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………...
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………...
Diwakili oleh : …………………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………………...
Akte Notaris : ……………………… No. …………………………………...
(Serta Perubahannya) : Tanggal …………… di ………………………… ………...

Menyatakan:
Setelah membaca dan mempelajari dengan teliti dan seksama Dokumen IKPP No. …………………
tanggal …………. dan Rancangan Kontraknya serta perubahan-perubahan yang dijelaskan dalam Rapat
Pemberian Penjelasan (Pre-Bid Meeting), dengan ini kami menyatakan kesanggupan memenuhi nilai
minimal TKDN Pekerjaan ................................................... sebagaimana dipersyaratkan.

Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi komitmen TKDN, maka Perusahaan bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina Patra Niaga.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan penuh tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan
ketentuan hukum/peraturan hukum yang berlaku.
Jakarta, …………………………20…
.……….... nama perusahaan ………………
………… jabatan penandatangan …………….

Cap Materai
Perusahaan
Rp. 10.000

TANDA TANGAN
……..…………… nama jelas ………………………
 DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN)
Lampiran 9

FORMAT PERHITUNGAN SKK

A. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

Rumusan perhitungan KK dan SKK adalah sebagai berikut :
K K = fp. MK
= fp. (fl. KB)
KK = ............................ x (....................... x Rp / USD...............................)
= Rp / USD ............................................
SKK = KK - Σ nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dikerjakan (berdasarkan surat
pernyataan terlampir)
= Rp / USD .................... - Rp/USD ...............................
= Rp / USD .........................

Keterangan :
fp = faktor perputaran modal :
fp untuk UK = 5
fp untuk BUK = 7
fp untuk Asing = 8
MK = Modal Kerja (hasil perhitungan dari : fl.KB)
fl = faktor likuiditas
fl untuk UK = 0.3
fl untuk BUK = 0.6
fl untuk ASING = 0.8
KB = Kekayaan Bersih / total ekuitas yang dilihat dari neraca keuangan tahun terakhir
UK = Usaha Kecil
BUK = Bukan Usaha Kecil
B. FORM PERHITUNGAN SKK
Daftar proyek yang sedang dilaksanakan saat ini :
No. Pekerjaan Pemilik Proyek Nilai
1
2
3
4
5
Total Nilai Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

MK = 0,6 x KB (Kekayaan bersih sesuai neraca perusahaan)

MK = 0,6 x …………………….
MK = ………………………………

KK = 7 x MK
KK = 7 x ……………………….
KK = ………………………………

SKK = KK - jumlah total nilai paket pekerjaan / proyek yang sedang dilaksanakan
SKK = KK - …………………
SKK = …………………………….

Demikian perhitungan kemampuan perusahaan kami sampaikan dengan sebenarnya, Kami

bersedia tidak diikutsertakan dalam pelelangan jika data yang kami sampaikan tidak benar.

Jakarta, …………………………. 2021

PT. …………………………………….

Materai Rp10.000,- dan cap perusahaan

Nama
Direktur