SURAT PERNYATAAN

SELF-INSURED

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................
Jabatan : Direktur Utama PT. ............................
Alamat : Jl. .................................,
Jakarta ...........................

Selaku KONTRAKTOR pada Kontrak pekerjaan .................................

Dengan ini memutuskan atau menyatakan akan melakukan Self-Insured atau Kontraktor
bertanggungjawab sendiri atas risiko yang mencakup pada :
- Asuransi Peralatan Konstruksi “All Risks”
- Asuransi Marine Cargo “All Risks”
- Asuransi Lainnya, bilamana “nilai Proyek sampai dengan USD 1,000,000 (satu juta dolar) atau
ekuivalennya disarankan untuk membeli asuransi lainnya”
Konfirmasi atas Self-Insured tersebut tidak mengurangi kewajiban Kontraktor yang tertera dalam
kontrak. serta membebaskan Perusahaan/Pertamina terhadap semua tuntutan hukum dari
Kontraktor maupun Sub-kontraktor atau Pemasok yang ditunjuk oleh KONTRAKTOR dalam
pelaksanaan pekerjaan berdasarkan Perjanjian.

Surat Pernyataan Self-Insured ini adalah benar-benar Asli dan Absah, apabila ternyata palsu
atau tidak asli kami bersedia menerima sanksi-sanksi yang berlaku di PT PERTAMINA
(PERSERO).

Demikianlah Surat Pernyataan Self-Insured ini kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta, Nopember 2018

PT. ............................

.............................................
Direktur Utama