PT.

SURYA ADHITYA
FORMULIR INSTRUKSI KERJA Nomor : LK3-FIK-05-02
SISTEM MANAJEMEN LK3 Revisi : 00
DAFTAR TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI Terbit : 26/07/2021
(APD) Halaman : 1 dari 1

DAFTAR TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI

DATA TENAGA KERJA

Nama: No. Identitas/Izin Masuk:

Jabatan: Kebangsaan:

Tgl Lahir: Umur:

Perusahaan:

Catatan: Mohon menyerahkan fotocopy Identitas Diri/Surat Izin Kerja untuk tenaga kerja

APD YANG DIBAGIKAN/DIBERIKAN

No. Jenis/Tipe Tanggal Diterima Dibagikan Oleh TTD Penerima
1 Helm Keselamatan
(Safety Helmet)
2 Sepatu Keselamatan
(Safety Shoes)
3 Sabuk Pengaman
(Safety Belt)
4 Kacamata Pengaman
(Safety Glases)
5 Pelindung Wajah
(Face Shield)
6 Sarung Tangan
(Gloves)
7 Pelindung Telinga
(Ear Plugs)
8 Pakaian Pengaman
(Safety Harness)
9 Masker
(Mask)
10 Alat Pernafasan
(Respirator)
11 Lain-lain
(Others)

Saya telah menerima alat pengaman dri (APD) yang diberikan oleh atasan saya seperti yang telah
ditetapkan. Saya memahami bahwa APD dipakai merupakan persyaratan yang diwajibkan. Tetapi,
saya akan memberitahukan perusahaan jika disini membutuhkan APD lain untuk keselamatan diri
saya. Saya bersedia kemungkinan diambil tindakan terhadap saya apabila saya tidak memenuhi
syarat.

Tanda tangan : _____________________ Tanggal : ______________