BERITA ACARA

Intipratama
Global Teknik
KERUSAKAN ALAT PELINDUNG DIRI

No Form : Rev :
Data Diri Karyawan :
Nama : Bayu Saputra
Departemen / Posisi : Sandblaster
Tanggal Kerusakan APD : 20/4/2020
Perusahaan : PT. INTIPRATAMA GLOBAL TEKNIK BALIKPAPAN
Lokasi : WORKSHOP KARIANGAU

KETERANGAN
No Jenis APD Jumlah Ukuran Penyebab Langsung Penyebab Dasar

1 Helm 1 Set All Size Kerusakan karena umur Durasi pemakaian sudah lewat dari 1
Sandblasting pemakaian dan medan kerja Tahun dan medan kerja yang berat
dan selang yang berat
respirator

Keterangan pembagian APD sebelumnya :

Jenis : APD Sandblasting
Tanggal : 20/4/2017

Dengan ini menerangkan bahwa karyawan yang tersebut diatas telah mengalami kerusakan pada Alat Pelindung Dirinya
(APD). Sehingga dapat mengganggu aktifitas pada pekerjaan dan meningkatkan resiko bahaya pada pekerjaan. Dan
dengan berdasarkan asumsi lama penggunaan suatu APD, karyawan tersebut belum pernah melakukan permintaan APD
dalam masanya. Maka direkomendasikan untuk mendapatkan APD baru sebagaimana yang diterangkan diatas.
Terlampir bukti/ foto kerusakan APD karyawan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Balikpapan, 20 April 2020

Diperiksa Oleh : Mengetahui :

Renda Irawan
HSE Spv. Produksi/Hse Koordinator
Gambar 01 Kerusakan APD Sandblasting (Bayu Saputra)
Sumber : Dok. HSE Dept
Gambar 02 Kerusakan APD Sandblasting (Bayu Saputra)
Sumber : Dok. HSE Dept