PT.

Sinar Meadow
International Indonesia
Job Safety Analysis Form
F.S9.37-02 Form JSA
JSA dilakukan oleh : Berkah Jaya
Tugas / Lokasi / Tanggal : 04/03/2022
Buat Bundwall / Gudang Batubara / 24-02-2022
04/04/2022
Penjelasan Tugas : Buat Bundwall

Bahaya Potensial/ Konsekuensi Pengendalian

Tugas/ Aktifitas Spesifik Score Bahaya (Sebelum) Score Bahaya (Sesudah)
(Apa yang menyebabkan bahaya) (Gunakan Hirarki Pengendalian Bahaya)

Bobok lantai Terkena kaki 10 Memakai sepatu 5

Memotong besi Terkena tangan 10 Memakai sarung tangan 5
Buat begesting Terkena palu 10 Memakai sarung tangan 5
Buang puing Terkena debu 10 Memakai kacamata 5

Mesin dan Peralatan - Memerlukan Inspeksi dan Perawatan Memerlukan skill dan Pelatihan

Memerlukan Ijin, Sertifikat,Persetujuan dari Otoritas Tertentu Berkaitan dengan standard, kode, peraturan ?

Memerlukan SOP ? Masuk ke dalam Jadwal Preventative Maintenance?

Yes / No Yes / No

Kolom Tanda Tangan : Nama : D. Latip Ttd : Nama : Jimmy Ferdinand Ttd :
Dengan menandatangani JSA ini, anda
mengetahui bahaya dari pekerjaan dan
mengendalikan bahaya di area kerja. Nama : Viero Widyanto Ttd : Nama : Teguh SN Ttd :