JOB SAFETY & ENVIROMENT ANALYSIS WORKSHEET

Nama Proyek / Project

No. Proyek / Project No. : JSEA No. : 007-JSEA/RMP/CLS/2021
Name :
Lokasi / Location : PIT 16, PIT 14, PIT 08 Tanggal/Date : 28-Feb-2023

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
DikajiUlangOleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :
Siang / Day Malam / Night Excavation 1)
Dalam Bangunan / Indoor Luar Bangunan / Outdoor Hot Work 2)
DisetujuiOleh /
Kering / Dry Basah / Wet Confined Space 3)
Approved By :
Cerah / Clear Hujan / Rain Manlift / Mancage 4)      
Berawan / Cloudy Berkabut / Foggy Lainnya / Others 5)      

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
Helm / Helmet Lainnya / Others: 1) 5)
Kaca Mata / Safety Glasses       2) 6)
PakaianReflektif / Reflective Cloth       3) 7)
Sepatu Pengaman / Safety Shoes       4) 8)      

(*)
(*) Risiko
RisikoSis
Urutan Langkah Awal Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan a
PelaksanaanPekerjaan Initial Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required Residual
Job Step Sequence Risk Action By
Risk
Level
Level
1. Persiapan crew pompa 1. Crew sakit, Medium 1.1.1.1. Memastikan personel cukup istirahat Low HSE &
fatigue sebelum berangkat kerja di awal shiff Operator
1.1.1.2. Memastikan kondisi kesehatan crew dan laporkan Pompa
jika sakit atau tidak fit
1.1.1.3. Memastikan mine permit crew, pelarangan bekerja
untuk personel yang tidak mempunyai permit atau
kadaluarsa

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to CLS Compliance for controlled copy.
Form No. CLS-HSE-FORM-001 Rev No.01 1 of 5
JOB SAFETY & ENVIROMENT ANALYSIS WORKSHEET

(*)
(*) Risiko
RisikoSis
Urutan Langkah Awal Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan a
PelaksanaanPekerjaan Initial Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required Residual
Job Step Sequence Risk Action By
Risk
Level
Level
1.1.1.4. Memeriksa kelayakan pelampung yang akan
digunakan, jumlah pelampung harus sama dengan
jumlah crew yang akan bekerja di atas
pontoon/pompa

2. Membawa parts atau Oli menuju 1. Akses menuju ke

perahu / Drum Floating perahu / Drum
Floating Licin

2. Matikan engine jika masih 1. Terjepit/

dalam kondisi hidup dan terputar bagian
Isolasi Unit Pompa yang berputar
2. Penggantian Parts dan Oli 1. Terjepit / terputar
bagian yang
berputar

2. Kesalahan
metode kerja dan
Kerusakan
peralatan

3. Test Pompa 1. Bunyi/Kebisingan

4. Mengangkut Limbah dari 1. Perahu terbalik

Pontoon ke darat tenggelam

2. Tumpahan oli atau fuel

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to CLS Compliance for controlled copy.
Form No. CLS-HSE-FORM-001 Rev No.01 2 of 5
JOB SAFETY & ENVIROMENT ANALYSIS WORKSHEET

(*)
(*) Risiko
RisikoSis
Urutan Langkah Awal Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan a
PelaksanaanPekerjaan Initial Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required Residual
Job Step Sequence Risk Action By
Risk
Level
Level

Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety & Environment Analysis Review Process Comments
Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JSEA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ?
Yes No      
Are the involved persons understand it prior do the job?
Apakah JHA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya?
Yes No      
Are all steps of work and risks covered on it?
Apakah selama melaksanakan pekerjaan adaketidaksesuaian dengan JHA ini?
Yes No      
Is it found unconformance during the job?
Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini?
Yes No      
Are incidents occured during the job?
Lain-lain / Others :
     

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to CLS Compliance for controlled copy.
Form No. CLS-HSE-FORM-001 Rev No.01 3 of 5
JOB SAFETY & ENVIROMENT ANALYSIS WORKSHEET

     
     

     
DikajiUlangOleh / TandaTangan / Tanggal /
                 
Reviewed By: Signature: Date:
Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job
Kondisi Lingkungan / Environment Condition :
Siang / Day DalamBangunan / Indoor Kering / Dry Cerah / Clear Berawan / Cloudy
Malam / Night LuarBangunan / Outdoor Basah / Wet Hujan / Rain Berkabut / Foggy
Apakah ada perbedaan kondisi secara umum /Any differences of the general condition ? Yes No
Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JSEA / Is it need to revise or additional on the JHA ? Yes No
Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

DAFTAR SOSIALISASI JSEA / LIST OF THE JSEA SOCIALISATION

Posisi / Posisi /
No. Nama / Name NIK Paraf No. Nama / Name NIK Paraf
Position Position

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to CLS Compliance for controlled copy.
Form No. CLS-HSE-FORM-001 Rev No.01 4 of 5
JOB SAFETY & ENVIROMENT ANALYSIS WORKSHEET

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to CLS Compliance for controlled copy.
Form No. CLS-HSE-FORM-001 Rev No.01 5 of 5