JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS (JSEA) WORKSHEET

Nama Proyek / Project Name

No. Proyek / Project No. : JSEA No. :
:
Lokasi / Location : Tanggal/Date :

Bidang Pekerjaan Yang Diamati :

Area of Work Considered
Dikaji Ulang Oleh /
Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By :
Reviewed By :
Siang / Day Malam / Night Excavation 1)
Dalam Bangunan / Indoor Luar Bangunan / Outdoor Hot Work 2)
Disetujui Oleh /
Kering / Dry Basah / Wet Confined Space 3)
Approved By :
Cerah / Clear Hujan / Rain Manlift / Mancage 4)
Berawan / Cloudy Berkabut / Foggy Lainnya / Others 5)

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required
Helm / Helmet Lainnya / Others: 1) 1)
Kaca Mata / Safety Glasses 2) 2)
Rompi Pakaian Reflektif / Reflective Cloth-
3) 3)
vest
Sepatu Pengaman / Safety Shoes 4) 4)

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level
 JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS (JSEA) WORKSHEET

(*) Risiko (*) Risiko

Urutan Langkah Pelaksanaan Awal Sisa Dilakukan
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Potential Incident / Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan
Pekerjaan Initial Residual Oleh
Hazards Identified Impact Controls and Checks Required
Job Step Sequence Risk Risk Action By
Level Level

* Refer to: LBVI-EHS-STD-0004 ENG EHS Risk Matrix

Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar
Job Safety Environment Analysis Review Process Comments
Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JSEA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ? Yes No
JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS (JSEA) WORKSHEET

Are the involved persons understand it prior do the job?

Apakah JSEA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya?
Yes No
Are all steps of work and risks covered on it?
Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JSEA ini?
Yes No
Is it found unconformance during the job?
Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini?
Yes No
Are incidents occured during the job?
Lain-lain / Others :

Dikaji Ulang Oleh / Tanda Tangan / Tanggal /

Reviewed By: Signature: Date:

Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job
Kondisi Lingkungan / Environment Condition :
Siang / Day Dalam Bangunan / Indoor Kering / Dry Cerah / Clear Berawan / Cloudy
Malam / Night Luar Bangunan / Outdoor Basah / Wet Hujan / Rain Berkabut / Foggy
Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ? Yes No
Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JSEA / Is it need to revise or additional on the JSEA ? Yes No
Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

DAFTAR SOSIALISASI JSEA / LIST OF THE JSEA SOCIALISATION

JOB SAFETY ENVIRONMENT ANALYSIS (JSEA) WORKSHEET

ID Posisi / ID Posisi /
No. Nama / Name Paraf No. Nama / Name Paraf
Badge Position Badge Position