LEMBARAN KERJA JHSEA

(Job Health Safety Environment Analysis)

Pekerjaan: No Permit : Ahli Teknik Project: Tanda Tangan Ahli Teknik RU VI: Tanda
Nama : Nama : Tangan
Install Insulation / Isolasi & Tangga :
Jabatan : Jabatan :
Jacketing
Tanggal : Tanggal :

Fungsi Sarana / Peralatan: Seksi : GSI Project: Tanda Tangan GSI RU VI: Tanda
Nama : Nama : Tangan
Bagian :
Jabatan : Jabatan :

Tanggal : Tanggal :
Peralatan Kerja: APD Yang Diperlukan: Safety Inspector Project: Tanda Tangan Safety Inspector RU VI: Tanda
Nama : Nama : Tangan
Hand Tools, Power Tools, Peranca Helm, Coverall, Sepatu, Glove,
Tanggal : Tanggal :
Genset, Masker Dust, Kacamata, Full Body
Harness, ear plug

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)

Semua Aktifitas  Covid-19  Terpapar Covid-19 saat aktifitas pekerjaan  Karantina mandiri
 Meeting dengan memanfaatkan 50 % kapasitas
ruangan dengan durasi waktu maksimal 1 jam
 Jika memungkinkan gunakan teleconference meeting
 Lakukan sesuai prosedur pencegahan Covid-19 (Cuci
tangan dengan sabun menggunakan air mengalir,
gunakan masker, jaga jarak, hindari kerumunan)
 Konsumsi makan sehat dan bernutrisi
 Minum vitamin jika diperlukan

Pre-start Job Meeting / Tool  Pekerja tidak memahami  Terjadi kecelakaan  Menyampaikan Potensi Bahaya
Box Meeting potensi bahaya  Menyebabkan progress kerja tertunda  Penyampaian prosedur kerja yang akan dilaksanakan

1|Page

URUTAN PEKERJAAN
(SEQUENCE)
1. PERSIAPAN
1.1 Pembuatan Surat Ijin
Kerja Aman (SIKA) sesuai
dengan pekerjaan
1.2 Penempatan Heavy
Equipment dan peralatan
kerja
1.3 Inspeksi lokasi kerja,
peralatan kerja dan
Equipment dan Kendaraan
1.3.1 Transportasi alat dan
peralatan material (Mobilisasi
/ Demobilisasi)
2|Page
LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)
POTENSI BAHAYA
(HAZARD)
 SIKA tidak disetujui
 Terburu-buru
 Pekerjaan dihentikan
 Penempatan tidak tertata
 Pergerakan pekerja terhalang
 Tersandung
 Terbentur
 Pekerja Ilegal
 Terjadi kecelakaan kerja
 Kerusakan pada alat kerja atau
kendaraan
 Kecelakan kerja pada saat
dalam perjalanan ke site
 Tergelincir, tersandung dan
jatuh
 Ditabrak, jatuhkan objek &
titik Jepit
DAMPAK
(CONSEQUENCE)
 Progress tertunda
 Terjadi kecelakaan
 Kelelahan
 Injury to fatality
 Property damage
 Injury to fatality
 Property damage
 Injury to fatality
 Property damage
MITIGASI
(MITIGATION)
 Jelaskan kepada seluruh pekerja yang terlibat untuk
mematuhi peraturan keselamatan yang berlaku
 Pastikan mengunakan APD yang benar dan sesuai
standar yang ditentukan.
 Pastikan dilakukan pengukuran gas test
 Lakukan DCU setiap hari untuk semua pekerja
 Buat ijin kerja sesuai dengan jenis pekerjaan
 Hubungi petugas di area sebelum melakukan pekerjaan
 Good housekeeping untuk menata area kerja
 Pengelompokan peralatan sesuai dengan fungsinya
 Identifikasi area penyimpanan peralatan dan material
 Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan Safety
Induction dan Safety Training spesialis kondisi
pekerjaan Contoh : WAH, PTW, Confined Space,
Emergency Drill, dan lain lainya.
 Lakukan periksaan pengecekan alat kerja : Power
tools dan power panel / box panel electrical sebelum di
gunakan dan pastikan power panel terpasang ELCB
 Ikuti Rules K3
 Menjaga kebersihan
 Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan Safety
Induction
 Pastikan supir memahami peraturan berkendara di
project kilang pertamina balongan dan mempunyai SIM
untuk mengemudi kendaraan bermotor
 Pastikan jalan akses bebas dari halangan dan menjaga
tata ruang serta pengaturan bahan yang tepat

URUTAN PEKERJAAN
(SEQUENCE)
1.3.2 Loading/ unloading and
transfer of materials by
manual
1.3.3 Pekerjaan Overtime di
Malam Hari (Scaffolding &
Insulation)
3|Page
LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)
POTENSI BAHAYA
(HAZARD)
 Ditabrak, jatuhkan objek & titik
Jepit
 Kondisi Pekerja Tidak Fit
 Penerangan yang kurang
DAMPAK MITIGASI
(CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Pastikan Material yang di bawah di ikat dengan benar
sesuai standar project
 Ikuti Rules K3 Kilang Pertamina Balongan
 Pastikan karyawan maupun staff masuk project
menggunakan APD wajib dan APD tambahan sesuai
kebutuhan.
 Injury to fatality  Memuat pengangkatan manual maksimum oleh satu
 Gangguan nyeri punggung bawah karena orang adalah 25kg
gerakan & postur yang tidak benar selama  Jaga koordinasi dan komunikasi selama pengangkatan
penanganan manual. manual dengan 2 orang
 Property damage  Jaga jarak aman dengan rekan kerja lain selama
mentransfer materi Insulation
 Jangan menaruh material apa pun langsung ke tanah
dan menyediakan rak untuk penataan material
scaffolding dan assesorisnya.
 Pastikan tidak ada pekerja lain di dekat area muat
bahan selain pekerja yang berwenang
 Kenakan APD wajib termasuk hand gloves
 Ketika suatu beban harus ditangani secara manual, itu
harus dipegang sedekat mungkin dengan badan.
Memutar, memutar, dan menekuk punggung harus
dihindari
 Memberikan informasi dan pelatihan teknik
penanganan manual kepada pekerja yang terlibat
dalam kegiatan ini.
 Pastikan SIKA diperoleh
 Keletihan & Kehilangan Fokus  Mengatur jadwal shift pekerja dengan baik
 Jarak Pandang Terbatas  berikan suplement tambahan pada pekerja,
 Tambahkan penerangan yang sesuai dengan jenis
pekerjaan.
 Membacakan JSA sebelum bekerja.
 Lakukan checklist hand tools sebelum melakukan
pekerjaan
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)

2. Pelaksanaan Pekerjaan

2.1 Instal Scaffolding,  Jatuh dan Tertimpah  Fatality, Personal Injury  Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan
Modification & Dismantling  Perancah runtuh, jatuh,  Materials and asset damage Safety Induction
terjepit pada titik jepit ,  Hanya terlatih dan mengalami scaffolder dengan
kejatuhkan material atau sertifikat yang valid untuk melakukan aktivitas
benda “Alat kerja” ke personil. scaffolding
 Pastikan Perkerja dalam kondisi sehat (Cek
Kesehatan Pekerja setiap hari bila di perlukan)
 Penilaian risiko pra-mulai harus dilakukan dan dicatat
oleh tugas yang lebih tinggi.
 Amankan area perancah dengan tanda peringatan /
pita pembatas
 Tidak ada kegiatan yang diizinkan di bawah perancah
selama ereksi dan pembongkaran perancah.
 Alat perancah harus diikat dengan benar dengan
lahan.
 Perancah harus diperiksa dan disetujui oleh inspektur
perancah
 Tag perancah harus dilampirkan pada setiap akses
perancah (tag HIJAU aman untuk digunakan dan tag
MERAH tidak aman untuk digunakan).
 Periksa dan pastikan penempatan bahan perancah
jauh dari akses sarana.
 Perancah material pipa tidak diizinkan digunakan
untuk tangga akses
 Gunakan tangga aluminium portabel
 Periksa dan pastikan bahan perancah dalam kondisi
baik dan pisahkan bahan perancah di bawah standar
 Jauhkan tangan, jari, dan tubuh dari potensi benda
jatuh dan titik jepit.
 Memeriksa dan memastikan stabilitas struktur dalam
kondisi aman.
4|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)
URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA
(SEQUENCE) (HAZARD)
2.2 Remove Insulation &  Jatuh dari ketinggian:
Install Insullation Rockwool Personil, Alat kerja, Bahan,
Jacketing Benda / Barang
 Tersandung, tergelincir,
mencubit, menusuk /
menggaruk, meluap
 Sengatan Listrik, Dehidrasi,
Pusing, Sesak Napas
5|Page
DAMPAK
(CONSEQUENCE)
 Fatality, Personal Injury
(Cedera ringan atau berat, gatal, iritasi kulit,
sesak napas, mungkin terkena penyakit
akibat kerja, baik jangka pendek maupun
jangka panjang, Batuk)
 Materials and asset damage
 Pollute to environment
MITIGASI
(MITIGATION)
 Jangan menancapkan bahan perancah ke tanah
 Pertahankan cengkeraman dan komunikasi yang baik
selama transfer material perancah dengan manual.
 Kenakan seluruh tubuh harness dan guncangan
dengan shock arsorber
 Hubungkan harness seluruh tubuh dengan benar
selama bekerja di ketinggian
 Kenakan handgloves tugas berat atau sarung tangan
tahan benturan tinggi.
 Hindari membawa material saat menaiki tangga akses
 Pastikan APD wajib di pakai (Helmet, Kacamata,
Sarung Tangan, Baju Kerja dan sepatu kerja
 Pastikan APD tambahan scaffolder di pakai dan di
gunakan FBH dan juga di cantolkan
 Pastikan rambu-rambu k3 ada di lokasi kerja
mengenai pemasangan perancah atau
pembongkaran perancah
 Pastikan air minum berada di lokasi kerja dan juga
kotak p3k
 Pastikan pekerja menjalankan manajemen
kebersihan di lokasi kerja
 Sediakan air minum secukupnya di lokasi
 Pastikan safety & Leader atau Foreman dan juga
supervisor memonitoring pekerja aktivitas perancah
atau pembongkaran perancah.
 Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan
Safety Induction
 Pastikan Perkerja dalam kondisi sehat (Cek
Kesehatan Pekerja setiap hari bila di perlukan)
 Penilaian risiko pra-mulai harus dilakukan dan dicatat
oleh tugas yang lebih tinggi.
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Limbah Berbahaya  Toolbox Meeting Safety harus di lakukan dan di
(Rockwool, Mastic, Silikon) jelaskan terkait rencana kerja dan potensi bahaya dan
mitigasinya
 Mengalami dan melatih insulation dan penggiling
untuk melakukan aktivitas
 Perancah harus diperiksa dan disetujui oleh inspektur
perancah
 Periksa dan pastikan bahan perancah dalam kondisi
baik dan pisahkan bahan perancah di bawah standar
 Tag perancah harus dilampirkan pada setiap akses
perancah (tag HIJAU aman untuk digunakan dan tag
MERAH tidak aman untuk digunakan).
 Periksa dan pastikan penempatan bahan weld jauh
dari akses sarana.
 Amankan area dengan tanda peringatan / pita
pembatas
 Kenakan handgloves tugas berat atau sarung tangan
tahan benturan tinggi.
 Hindari membawa material saat menaiki tangga akses
 Pastikan semua peralatan dan perkakas listrik telah
diperiksa dan disetujui oleh orang yang berwenang
HSEC (HSE & Electrician) dengan stiker inspeksi
yang valid.
 Sediakan APAR dan pasang selimut api jika
diperlukan.
 Sistem perangkat keselamatan listrik (ELCB) harus
diinstal pada masing-masing sumber daya listrik.
 Pastikn Safety guard terpasang benar, kuat dan
dalam kondisi baik.
 Periksa, Cek dan pastikan kabel listrik dalam kondisi
baik, dan diatur dengan benar
 Alasi lantai kerja dengan terpal (Pastikan Material
Rockwool) Tertutup

6|Page

URUTAN PEKERJAAN
(SEQUENCE)
2.3 Membersihkan area kerja
sebelum dan sesudah
bekerja dan memisahkan
limbah nya
7|Page
LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)
POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI
(HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Kenakan pelindung mata, Musker selama aktivitas
Instalasi Isolasi & Jacketing
 Gunakan APD wajib sesui mandatory HSE dan juga
APD tambahan sesuai jenis pekerjaan
 Buat limbah Rockwool harus dikumpulkan melalui
tempat sampah khusus
 Alasi Lantai kerja dengan Secondary
Countaiment/Terpal (Untuk Pekerjaan Isolasi)
 Pastikan APD wajib di pakai (Helmet, Kacamata,
Sarung Tangan, Baju Kerja dan sepatu kerja
 Pastikan pekerja menggunakan APD tambahan
(Masker Debu atau masker sesuai anjuran MSDS jika
di perlukan)
 Pastikan air minum berada di lokasi kerja dan juga
kotak p3k
 Pastikan pekerja menjalankan manajemen
kebersihan di lokasi kerja
 Sediakan air minum secukupnya di lokasi
 Pastikan safety & Leader atau Foreman dan juga
supervisor memonitoring pekerja aktivitas insulation
 Tertusuk, tergores, tergelincir,  Occupational illness, Personal Injury  Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan
tersandung, terkontaminasi  Materials and asset damage Safety Induction
bakteri,  Pollute to environment  Pastikan Perkerja dalam kondisi sehat (Cek
Kesehatan Pekerja setiap hari bila di perlukan)
 Penilaian risiko pra-mulai harus dilakukan dan dicatat
oleh tugas yang lebih tinggi.
 Toolbox Meeting Safety harus di lakukan dan di
jelaskan terkait rencana kerja dan potensi bahaya dan
mitigasinya
 Perform the application of 5 R in site
 Lakukan penerapan management pengolahan
sampah/limbah
 Pastikan APD wajib di pakai (Helmet, Kacamata,
Sarung Tangan, Baju Kerja dan sepatu kerja
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Pastikan air minum berada di lokasi kerja dan juga
kotak p3k
 Pastikan pekerja menjalankan manajemen
kebersihan di lokasi kerja
 Sediakan air minum secukupnya di lokasi
 Pastikan safety & Leader atau Foreman dan juga
supervisor memonitoring pekerja aktivitas cleaning /
housekeeping
2.4 Pekerjaan Overtime di  Kondisi Pekerja Tidak Fit  Keletihan & Kehilangan Fokus  Mengatur jadwal shift pekerja dengan baik
Malam Hari Penerangan yang kurang Jarak Pandang Terbatas  berikan suplement tambahan pada pekerja,
 Tambahkan penerangan yang sesuai dengan jenis
pekerjaan.
 Membacakan JSA sebelum bekerja.
 Lakukan checklist hand tools sebelum melakukan
pekerjaan

8|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)

9|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

Saya mengkonfirmasi bahwa JSA telah dijelaskan dan isinya dipahami dengan jelas. Saya memahami dengan jelas kontrol dalam JSA ini harus diterapkan; jika
tidak, pekerjaan akan segera dihentikan

Name Position Signature Date Company

10 | P a g e
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

Saya mengkonfirmasi bahwa JSA telah dijelaskan dan isinya dipahami dengan jelas. Saya memahami dengan jelas kontrol dalam JSA ini harus diterapkan; jika
tidak, pekerjaan akan segera dihentikan

Name Position Signature Date Company

11 | P a g e