LEMBARAN KERJA JHSEA

(Job Health Safety Environment Analysis)

Pekerjaan: No Permit : Ahli Teknik Project: Tanda Tangan Ahli Teknik RU VI: Tanda
Nama : Nama : Tangan
Install Insulation / Isolasi & Tangga :
Jabatan : Jabatan :
Jacketing
Tanggal : Tanggal :

Fungsi Sarana / Peralatan: Seksi : GSI Project: Tanda Tangan GSI RU VI: Tanda
Nama : Nama : Tangan
Bagian :
Jabatan : Jabatan :

Tanggal : Tanggal :
Peralatan Kerja: APD Yang Diperlukan: Safety Inspector Project: Tanda Tangan Safety Inspector RU VI: Tanda
Nama : Nama : Tangan
Hand Tools, Power Tools, Peranca Helm, Coverall, Sepatu, Glove,
Tanggal : Tanggal :
Genset, Masker Dust, Kacamata, Full Body
Harness, ear plug

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)

Semua Aktifitas  Covid-19  Terpapar Covid-19 saat aktifitas pekerjaan  Karantina mandiri
 Meeting dengan memanfaatkan 50 % kapasitas
ruangan dengan durasi waktu maksimal 1 jam
 Jika memungkinkan gunakan teleconference meeting
 Lakukan sesuai prosedur pencegahan Covid-19 (Cuci
tangan dengan sabun menggunakan air mengalir,
gunakan masker, jaga jarak, hindari kerumunan)
 Konsumsi makan sehat dan bernutrisi
 Minum vitamin jika diperlukan

Pre-start Job Meeting / Tool  Pekerja tidak memahami  Terjadi kecelakaan  Menyampaikan Potensi Bahaya
Box Meeting potensi bahaya  Menyebabkan progress kerja tertunda  Penyampaian prosedur kerja yang akan dilaksanakan

1|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Jelaskan kepada seluruh pekerja yang terlibat untuk
mematuhi peraturan keselamatan yang berlaku
 Pastikan mengunakan APD yang benar dan sesuai
standar yang ditentukan.
 Pastikan dilakukan pengukuran gas test
 Lakukan DCU setiap hari untuk semua pekerja

1. PERSIAPAN

1.1 Pembuatan Surat Ijin  SIKA tidak disetujui  Progress tertunda  Buat ijin kerja sesuai dengan jenis pekerjaan
Kerja Aman (SIKA) sesuai  Terburu-buru  Terjadi kecelakaan  Hubungi petugas di area sebelum melakukan pekerjaan
dengan pekerjaan  Pekerjaan dihentikan  Kelelahan
1.2 Penempatan Heavy  Penempatan tidak tertata  Injury to fatality  Good housekeeping untuk menata area kerja
Equipment dan peralatan  Pergerakan pekerja terhalang  Property damage  Pengelompokan peralatan sesuai dengan fungsinya
kerja  Tersandung  Identifikasi area penyimpanan peralatan dan material
 Terbentur
1.3 Inspeksi lokasi kerja,  Pekerja Ilegal  Injury to fatality  Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan Safety
peralatan kerja dan  Terjadi kecelakaan kerja  Property damage Induction dan Safety Training spesialis kondisi
Equipment dan Kendaraan  Kerusakan pada alat kerja atau pekerjaan Contoh : WAH, PTW, Confined Space,
kendaraan Emergency Drill, dan lain lainya.
 Lakukan periksaan pengecekan alat kerja : Power
tools dan power panel / box panel electrical sebelum di
gunakan dan pastikan power panel terpasang ELCB
 Ikuti Rules K3
 Menjaga kebersihan
1.3.1 Transportasi alat dan  Kecelakan kerja pada saat  Injury to fatality  Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan Safety
peralatan material (Mobilisasi dalam perjalanan ke site  Property damage Induction
/ Demobilisasi)
 Tergelincir, tersandung dan  Pastikan supir memahami peraturan berkendara di
jatuh project kilang pertamina balongan dan mempunyai SIM
untuk mengemudi kendaraan bermotor
 Ditabrak, jatuhkan objek &
 Pastikan jalan akses bebas dari halangan dan menjaga
titik Jepit
tata ruang serta pengaturan bahan yang tepat

2|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Pastikan Material yang di bawah di ikat dengan benar
sesuai standar project
 Ikuti Rules K3 Kilang Pertamina Balongan
 Pastikan karyawan maupun staff masuk project
menggunakan APD wajib dan APD tambahan sesuai
kebutuhan.
1.3.2 Loading/ unloading and  Ditabrak, jatuhkan objek & titik  Injury to fatality  Memuat pengangkatan manual maksimum oleh satu
transfer of materials by Jepit  Gangguan nyeri punggung bawah karena orang adalah 25kg
manual gerakan & postur yang tidak benar selama  Jaga koordinasi dan komunikasi selama pengangkatan
penanganan manual. manual dengan 2 orang
 Property damage  Jaga jarak aman dengan rekan kerja lain selama
mentransfer materi Insulation
 Jangan menaruh material apa pun langsung ke tanah
dan menyediakan rak untuk penataan material
scaffolding dan assesorisnya.
 Pastikan tidak ada pekerja lain di dekat area muat
bahan selain pekerja yang berwenang
 Kenakan APD wajib termasuk hand gloves
 Ketika suatu beban harus ditangani secara manual, itu
harus dipegang sedekat mungkin dengan badan.
Memutar, memutar, dan menekuk punggung harus
dihindari
 Memberikan informasi dan pelatihan teknik
penanganan manual kepada pekerja yang terlibat
dalam kegiatan ini.
 Pastikan SIKA diperoleh

1.3.3 Pekerjaan Overtime di  Kondisi Pekerja Tidak Fit  Keletihan & Kehilangan Fokus  Mengatur jadwal shift pekerja dengan baik
Malam Hari (Scaffolding &  Penerangan yang kurang  Jarak Pandang Terbatas  berikan suplement tambahan pada pekerja,
Insulation)  Tambahkan penerangan yang sesuai dengan jenis
pekerjaan.
 Membacakan JSA sebelum bekerja.
 Lakukan checklist hand tools sebelum melakukan
pekerjaan

3|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)

2. Pelaksanaan Pekerjaan

2.1 Instal Scaffolding,  Jatuh dan Tertimpah  Fatality, Personal Injury  Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan
Modification & Dismantling  Perancah runtuh, jatuh,  Materials and asset damage Safety Induction
terjepit pada titik jepit ,  Hanya terlatih dan mengalami scaffolder dengan
kejatuhkan material atau sertifikat yang valid untuk melakukan aktivitas
benda “Alat kerja” ke personil. scaffolding
 Pastikan Perkerja dalam kondisi sehat (Cek
Kesehatan Pekerja setiap hari bila di perlukan)
 Penilaian risiko pra-mulai harus dilakukan dan dicatat
oleh tugas yang lebih tinggi.
 Amankan area perancah dengan tanda peringatan /
pita pembatas
 Tidak ada kegiatan yang diizinkan di bawah perancah
selama ereksi dan pembongkaran perancah.
 Alat perancah harus diikat dengan benar dengan
lahan.
 Perancah harus diperiksa dan disetujui oleh inspektur
perancah
 Tag perancah harus dilampirkan pada setiap akses
perancah (tag HIJAU aman untuk digunakan dan tag
MERAH tidak aman untuk digunakan).
 Periksa dan pastikan penempatan bahan perancah
jauh dari akses sarana.
 Perancah material pipa tidak diizinkan digunakan
untuk tangga akses
 Gunakan tangga aluminium portabel
 Periksa dan pastikan bahan perancah dalam kondisi
baik dan pisahkan bahan perancah di bawah standar
 Jauhkan tangan, jari, dan tubuh dari potensi benda
jatuh dan titik jepit.
 Memeriksa dan memastikan stabilitas struktur dalam
kondisi aman.
4|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Jangan menancapkan bahan perancah ke tanah
 Pertahankan cengkeraman dan komunikasi yang baik
selama transfer material perancah dengan manual.
 Kenakan seluruh tubuh harness dan guncangan
dengan shock arsorber
 Hubungkan harness seluruh tubuh dengan benar
selama bekerja di ketinggian
 Kenakan handgloves tugas berat atau sarung tangan
tahan benturan tinggi.
 Hindari membawa material saat menaiki tangga akses
 Pastikan APD wajib di pakai (Helmet, Kacamata,
Sarung Tangan, Baju Kerja dan sepatu kerja
 Pastikan APD tambahan scaffolder di pakai dan di
gunakan FBH dan juga di cantolkan
 Pastikan rambu-rambu k3 ada di lokasi kerja
mengenai pemasangan perancah atau
pembongkaran perancah
 Pastikan air minum berada di lokasi kerja dan juga
kotak p3k
 Pastikan pekerja menjalankan manajemen
kebersihan di lokasi kerja
 Sediakan air minum secukupnya di lokasi
 Pastikan safety & Leader atau Foreman dan juga
supervisor memonitoring pekerja aktivitas perancah
atau pembongkaran perancah.

2.2 Remove Insulation &  Jatuh dari ketinggian:  Fatality, Personal Injury  Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan
Install Insullation Rockwool Personil, Alat kerja, Bahan, (Cedera ringan atau berat, gatal, iritasi kulit, Safety Induction
Jacketing Benda / Barang sesak napas, mungkin terkena penyakit  Pastikan Perkerja dalam kondisi sehat (Cek
 Tersandung, tergelincir, akibat kerja, baik jangka pendek maupun Kesehatan Pekerja setiap hari bila di perlukan)
mencubit, menusuk / jangka panjang, Batuk)  Penilaian risiko pra-mulai harus dilakukan dan dicatat
menggaruk, meluap  Materials and asset damage oleh tugas yang lebih tinggi.
 Sengatan Listrik, Dehidrasi,  Pollute to environment
Pusing, Sesak Napas

5|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Limbah Berbahaya  Toolbox Meeting Safety harus di lakukan dan di
(Rockwool, Mastic, Silikon) jelaskan terkait rencana kerja dan potensi bahaya dan
mitigasinya
 Mengalami dan melatih insulation dan penggiling
untuk melakukan aktivitas
 Perancah harus diperiksa dan disetujui oleh inspektur
perancah
 Periksa dan pastikan bahan perancah dalam kondisi
baik dan pisahkan bahan perancah di bawah standar
 Tag perancah harus dilampirkan pada setiap akses
perancah (tag HIJAU aman untuk digunakan dan tag
MERAH tidak aman untuk digunakan).
 Periksa dan pastikan penempatan bahan weld jauh
dari akses sarana.
 Amankan area dengan tanda peringatan / pita
pembatas
 Kenakan handgloves tugas berat atau sarung tangan
tahan benturan tinggi.
 Hindari membawa material saat menaiki tangga akses
 Pastikan semua peralatan dan perkakas listrik telah
diperiksa dan disetujui oleh orang yang berwenang
HSEC (HSE & Electrician) dengan stiker inspeksi
yang valid.
 Sediakan APAR dan pasang selimut api jika
diperlukan.
 Sistem perangkat keselamatan listrik (ELCB) harus
diinstal pada masing-masing sumber daya listrik.
 Pastikn Safety guard terpasang benar, kuat dan
dalam kondisi baik.
 Periksa, Cek dan pastikan kabel listrik dalam kondisi
baik, dan diatur dengan benar
 Alasi lantai kerja dengan terpal (Pastikan Material
Rockwool) Tertutup

6|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Kenakan pelindung mata, Musker selama aktivitas
Instalasi Isolasi & Jacketing
 Gunakan APD wajib sesui mandatory HSE dan juga
APD tambahan sesuai jenis pekerjaan
 Buat limbah Rockwool harus dikumpulkan melalui
tempat sampah khusus
 Alasi Lantai kerja dengan Secondary
Countaiment/Terpal (Untuk Pekerjaan Isolasi)
 Pastikan APD wajib di pakai (Helmet, Kacamata,
Sarung Tangan, Baju Kerja dan sepatu kerja
 Pastikan pekerja menggunakan APD tambahan
(Masker Debu atau masker sesuai anjuran MSDS jika
di perlukan)
 Pastikan air minum berada di lokasi kerja dan juga
kotak p3k
 Pastikan pekerja menjalankan manajemen
kebersihan di lokasi kerja
 Sediakan air minum secukupnya di lokasi
 Pastikan safety & Leader atau Foreman dan juga
supervisor memonitoring pekerja aktivitas insulation
2.3 Membersihkan area kerja  Tertusuk, tergores, tergelincir,  Occupational illness, Personal Injury  Pastikan Register pekerja baru untuk di lakukan
sebelum dan sesudah tersandung, terkontaminasi  Materials and asset damage Safety Induction
bekerja dan memisahkan bakteri,  Pollute to environment  Pastikan Perkerja dalam kondisi sehat (Cek
limbah nya Kesehatan Pekerja setiap hari bila di perlukan)
 Penilaian risiko pra-mulai harus dilakukan dan dicatat
oleh tugas yang lebih tinggi.
 Toolbox Meeting Safety harus di lakukan dan di
jelaskan terkait rencana kerja dan potensi bahaya dan
mitigasinya
 Perform the application of 5 R in site
 Lakukan penerapan management pengolahan
sampah/limbah
 Pastikan APD wajib di pakai (Helmet, Kacamata,
Sarung Tangan, Baju Kerja dan sepatu kerja

7|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)
 Pastikan air minum berada di lokasi kerja dan juga
kotak p3k
 Pastikan pekerja menjalankan manajemen
kebersihan di lokasi kerja
 Sediakan air minum secukupnya di lokasi
 Pastikan safety & Leader atau Foreman dan juga
supervisor memonitoring pekerja aktivitas cleaning /
housekeeping
2.4 Pekerjaan Overtime di  Kondisi Pekerja Tidak Fit  Keletihan & Kehilangan Fokus  Mengatur jadwal shift pekerja dengan baik
Malam Hari Penerangan yang kurang Jarak Pandang Terbatas  berikan suplement tambahan pada pekerja,
 Tambahkan penerangan yang sesuai dengan jenis
pekerjaan.
 Membacakan JSA sebelum bekerja.
 Lakukan checklist hand tools sebelum melakukan
pekerjaan

8|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK MITIGASI

(SEQUENCE) (HAZARD) (CONSEQUENCE) (MITIGATION)

9|Page
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

Saya mengkonfirmasi bahwa JSA telah dijelaskan dan isinya dipahami dengan jelas. Saya memahami dengan jelas kontrol dalam JSA ini harus diterapkan; jika
tidak, pekerjaan akan segera dihentikan

Name Position Signature Date Company

10 | P a g e
 LEMBARAN KERJA JHSEA
(Job Health Safety Environment Analysis)

Saya mengkonfirmasi bahwa JSA telah dijelaskan dan isinya dipahami dengan jelas. Saya memahami dengan jelas kontrol dalam JSA ini harus diterapkan; jika
tidak, pekerjaan akan segera dihentikan

Name Position Signature Date Company

11 | P a g e