JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA: JTB/JSA/BKT/ /21/ JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : CV BANGKIT Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : Jambaran Tiung Biru Supervisor / Work Leader Site manager / CM Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
Projects
Nama Person In Charge : NAMA
Posisi / Jabatan : Supervisor
Tanggal Penerbitan : 21 Mei 2021 TANDA TANGAN
Pertama
:
Aktivitas Pekerjaan Erection Steel Structure & Install Steel Structure

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan FBH Earplug/Earmuff

Sequence of Basic Risk Assessment Residual Risk

Penilaian Risiko Recommended Action
No Job Steps Hazard Risk Consequence Risiko Setelah Mitigasi
TindakanPengendalian
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR
1 Persiapan pekerja yang  Pengecekan kondisi  Situasi pendemi  Sakit ringan, sakit 3 3 M • Patuhi dan laksanakan 2 2 L
akan melakukan kesehatan covid-19, terpapar berat,bahkan bisa protokol kesehatan covid
pekerjaan  Pandemi Covid-19 virus covid-19 sampai kematian 19 dengan 3 M yaitu
  Contact Tracing  Hilang memakai masker, menjaga
penciuman,hilang jarak dan mencuci tangan.
rasa, mual pusing • Pastikan semua pekerja
 Pingsan, tidak sebelum bekerja di area
sadarkan diri sudah melakukan proses
 Flu MCU dan sudah melakukan
 Demam tinggi Rapid Test maupun PCR
Swab sesuai aturan yang
berlaku di proyek
• Konsultasi ke Dokter yang
ada di site apabila

• Identifikasi sumber bahaya

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

yang ada seperti

kebisingan, sumber listrik,
sistem ventilasi dan
tanyakan kepada pekerja
apakah mengalami masalah
dengan kebisingan
• Melakukan inspeksi tempat
kerja mengenai masalah
paparan kebisingan
• Gunakan alat pelindung diri
yang sesuai seperti ear plug
maupun ear muff untuk
proteksi kebisingan di
tempat kerja
 Pekerja mengalami  Pekerja bisa 3 3 M • Merotasi pekerjaan untuk 2 2 L
masalah kesehatan mengalami penyakit mengurangi paparan
akibat paparan akibat kerja dan kebisingan
faktor fisika yang penyakit akibat • Pastkan setiap pekerja
ada dilingkungan hubungan kerja, mendapatkan tingkat
kerja seperti mulai sakit ringan penerangan yang sesuai
kebisingan, sampai sakit kronis pada pekerjaananya
penerangan,  Penyakit akibat 3 3 M sehingga mereka tidak 2 2 L
getaran, iklim kerja, paparan kebisingan, bekerja dengan posisi
gelombang mikro, penerangan lampu membungkuk maupun
dan sinar ultra ungu yang kurang, getaran, memicingkan mata
iklim kerja maupun • Mengendalikan getaran
radiasi gelombang pada sumbernya dengan
mikro mendesain ulang peralatan
 mengakibatkan untuk memasang penyerap
pekerja kekeringan getaran atau peredam kejut
atau kelembaban • Menyediakan alat
yang berlebihan pelindung diri yang sesuai
 menciptakan pada pekerja yang
ketidaknyamanan mengoperasikanmesin
bagi para pekerja bergetar, misalnya sarung
 mengurangi tangan yang bersifat
konsentrasi pekerja, menyerap getaran dan
akurasi dan perhatian pelindung telinga untuk
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

mereka untuk kebisingan yang

praktek kerja yang menyertainya.
aman. Agar tubuh • Sediakan ventilasi yang
manusia berfungsi mengalirkan udara di
normal tempat kerja, tanpa meniup
langsung pada mereka yang
 Pekerja bisa cidera bekerja dekatnya
 Pekerja terpapar ringan sampai cidera 3 3 M • Mengurangi beban kerja 2 2 L
alat kerja maupun berat akibat terpapar fisik pekerja yang bekerja
material dan alat kerja dalam kondisi panas dan
kerusakan pada alat memastikan pekerja
kerja memiliki air dan istirahat
yang cukup
• Pastikan Sumber radiasi
tertutup
• Berupaya menghindari atau
berada pada jarak yang
sejauh mungkin dari
sumber-sumber radiasi
tersebut
• Berupaya agar tidak terus
menerus kontak dengan
benda yang dapat
menghasilkan radiasi sinar
tersebut
• Memakai alat pelindung diri
• Secara rutin dilakukan
pemantauan
• Pastikan semua pekerja
sudah mendapatkan
induction safety sebelum
melakukan aktifitas
pekerjaan
• Pastikan semua pekerja
sudah mendapatkan
 Unskill pekerja dan training terkait pekerjaan
kelalaian pekerja yang akan dilakukan seperti
training bekerja di
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

ketinggian, training bekerja

dengan bahan
kimia/training MSDS
 Progres pekerjaan maupun training spesifik
 Keamanan untuk terlambat dan 3 3 M yang sesuai dengan 2 2 L
pekerja kurang terhambat dan akan pekerjaan
karena pekerja baru mengalami kerugian • Pastikan semua pekerja
awal bekerja di mengikuti TBM pagi
proyek sebelum memulai
pekerjaan dan mengikuti
AAR sore hari setelah
melakukan pekerjaan.
• Pemeriksaan id badge saat
TBM maupun saat AAR
• Monitoring secara berkala
 Administrasi dan mengenai catatan yang
identitas pekerja, masa berhubungan dengan
berlaku habis, pekerja administrasi para pekerja
baru, kehilangan atau (status MCU, status ID
rusaknya id badge Badge)

 Progress pekerjaan
 Progress pekerjaan terlambat dan 3 3 M 2 2 L
terhambat dan terhambat berakibat
terlambat karena pada kerugian
adanya proses perusahaan
pengurusan  Pekerja tidak bisa
administrasi bekerja karena syarat
administrative tidak
terpenuhi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

2 Persiapan: Bekerja tanpa ijin kerja / Aktivitas tidak dicover Aktivitas dihentikan 2 3 M Setiap aktivitas harus memiliki 1 2 L
Ijin Kerja / PTW dan JSA jsa oleh ijin kerja / JSA karena tidak memiliki ijin kerja / JSA
ijin kerja / JSA

Toolbox Meeting Tidak melaksanakan Pekerja tidak Pekerja salah 2 3 M Lakukan toolbox meeting 1 2 L
toolbox meeting mengetahui pekerjaan melakukan aktivitas. sebelum memulai aktivitas
yang akan dilakukan. Pekerja tidak Melakukan inspeksi tempat
Pekerja tidak mengetahui Prosedur kerja mengenai bahaya yang
mengetahui metode ada dan cara pengendalian
kerja bahayanya
Identifikasi Area Kerja Pekerja tidak mengetahui Pekerja bisa 2 3 M 1 2 L
bahaya apa saja yang ada Pekerja memasuki terluka,cidera bahkan Menyampaikan kepada
di area kerja area-area yang perlu sampai kematian semua pekerja isi JSA dan
adanya peralatan panduan bekerja secara aman
khusus tetapi pekerja dan selamat saatpelaksanaan
tidak mengetahuinya TBM

3 Pelaksanaan Pekerjaan Tidak dilakukan inspeksi TMC/Crane tidak dapat Aktivitas Terhambat. 2 3 M 2 2 L
 Mobilisasi TMC/ Crane beroperasi TMC/ Crane layak pakai untuk
TMC/ Crane dioperasikan.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Mengemudikan over
speed TMC/ Crane menabrak TMC/ Crane fasilitas 3 3 M 2 2 L
pekerja/ fasilitas lain lanya rusak. Pastikan driver/operator
Pekerja mengalami memiliki SIM / SIO yang masih
cidera valid.
DILARANG KERAS
mengoperasikan alat bagi
yang tidak memiliki SIO.
Tersedia flagman dan Rigger
untuk alat berat
TMC/ Crane amblas,
 Loading – Landasan TMC/ Crane Out rigger TMC/ Crane material yang diangkat 2 4 M 1 3 L
Unloading tidak kuat Hose Outrigger amblas. rusak Lakukan pemeriksaan
Steel Structure bocor Material yang diangkat landasan TMC/Crane sebelum
menggunakan jatuh TMC/Crane disetting, tanah
TMC/ Crane Pekerja tertimpa tempat landasan harus keras
Posisi pekerja berada Pekerja terkena swing TMC /Crane/ material. 2 4 M dan rata 1 3 L
dalam bahaya radius pada saat Lifting Pekerja cedera akibat Pastikan tidak ada pekerja
swing TMC/Crane terkena swing yang berada dalam radius
TMC/Crane swing TMC
Material jatuh. Material Pekerja tidak berada di line of
Pengikat sling Terjadi ketidak menimpa fasilitas 2 4 M fire 1 3 L
(wire/webbing) /lifting seimbangan material lain/pekerja. Pastikan sling / webbing sling
gears yang salah yang akan diangkat material rusak. diikat oleh rigger yang
Sling / webbing sling putus Material yang diangkat berkompeten. Pastikan sling /
/ lifting gears rusak. terjatuh. webbing sling telah terikat
dengan benar
Lakukan pengecekan kembali
lifting gear yang akan
Beban jatuh saat digunakan
 Cek lifting lug Lifting Lug kondisi rusak Terjadi kerusakan diangkat karena lifting 2 4 M 1 3 L
pada beban lifting lug yang tidak lug patah Check Kondisi Lifting Lug,
diketahui sebelumnya Lifting Lug harus dalam
karena tidak ada keadaan baik sebelum
pengecekan awal Kondisi TMC /crane pengangkatan dilakukan
 Mobilisasi Tidak dilakukan inspeksi Kondisi TMC/ crane tidak layak operasi 2 4 M 1 3 L
TMC/ crane ke TMC /crane sebelumnya tidak layak pakai Menabrak orang atau Lakukan atau laksanakan daily
area kerja Fasilitas didalam Plant checklist untuk TMC/ crane
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Segera laporkan pada

supervisor dan lakukan
maintenance apabila terdapat
temuan di dalam daily
checklist yang di lakukan
Lokasi dan jalur yang akn
dilalui TMC/ crane dijaga oleh
Flagman jaga jangan sampai
ada orang yang melintas.
Laju TMC/ crane di escort oleh
Posisi TMC/crane safety atau personil yang
 Penempatan Tidak dilakukan Kondisi Outrigger tidak miring dan landasan 2 4 M berkompeten 1 3 L
TMC/crane pengecekan kondisi layak digunakan outrigger tidak kuat. Cek dahulu kondisi tanah
Outrigger Posisi TMC tidak tepat untuk landasan outrigger
dengan yang Posisikan TMC/crane pada
direncanakan. tanah yang datar dan
keras/stabil
Beri landasan Outrigger dari
matras kayu/plate besi, bila
diperlukan lakukan
pemadatan dengan vibro
roller / stamper.
Apabila pijakan out rigger
amblas lakukan reposisi dari
TMC /crane tersebut pada
Aba-aba atau arahan tanah yang lebih stabil dan
Komunikasi yang buruk Terjadinya perbedaan dari rigger tidak 2 4 M datar 1 3 L
perintah/sinyal atau diterima dengan baik Posisikan out rigger dalam
perbedaaan arahan oleh operator. posisi full out dan tidak miring
sebelah

Flag man mengarahkan

TMC /crane sesuai dengan
tempat dimana TMC/ crane
akan diposisikan berdasarkan
lifting plan
Flag man mengarahkan
TMC /crane sesuai dengan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

tempat dimana TMC/ crane

akan diposisikan berdasarkan
Tidak memakai APD yang lifting plan
 Pemasangan sesuai/Helm safety dan Anggota tubuh tidak Kepala terkena Hook
wire sling sarung tangan terlindungi dari bahaya Tangan terluka,terkilir 2 4 M Posisi rigger dan operator 1 3 L
maupun yang akan terjadi/ tidak terhalang benda lain.
webbing sling terhantam hook block Hanya rigger yang boleh
pada hook memberi aba-aba pada
Proses pengangkatan yang operator
 Erection tidak sesuai dengan lifting Pekerjaan terhambat Material mengayun
material plan Membahayakan mengenai pekerja 2 4 M Perhatikan arah ayunan hook 1 3 L
Menggunakan personil,material ketika pengangkatan Pastikan kondisi hook diam
TMC/ crane maupun alat material mengayun dan pada saat pemasangan sling
pengangkatan mengenai fasilitas Gunakan safety helmet ketika
eksisting lainnya melakukan pekerjaan
Kepala terkena hook Pekerja berdiri pada posisi
yang aman yaitu diluar radius
TMC/ crane tidak kerja pengangkatan.
ditempatkan ditempat Pekerjaan terhambat Arah yang salah TMC/
yang seharusnya Membahayakan crane terguling 2 4 M Jaga area dengan barricade, 1 3 L
personil,material jangan sampai ada orang yang
maupun alat tidak berkepentingan
pengangkatan memasuki area kerja
Lakukan koordinasi dengan
pekerja lain yang area kerja
nya berdekatan dengan area
kerja TMC/ crane
Pastikan ketika pengangkatan
angin tidak kencang
Pastikan panjang wire
sling/webbing sling sesuai
yang satu dengan yang
lain/tidak panjang sebelah.
Mengangkat dengan
perlahan,control material
yang diangkat menggunakan
tag line pada kedua sisi
material yang diangkat
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Periksa posisi material saat

diangkat, jika kondisi object
angkat miring letakkan lagi
dan perbaiki posisi
sling/shackles
Ikatan webbing sling pada
material harus kuat dan benar
Pastikan Safety dan work
leader berada diarea kerja
Hanya Rigger yang boleh
memberikan aba-aba pada
operator TMC/ crane.
Gunakan tagline yang telah di
sesuaikan dengan besar dan
berat beban
Set Outrigger full dan beri
landasan kayu/plat besi yang
cukup/sesuai.
Check dahulu kondisi tanah
untuk landasan outrigger.
Memperhatikan arah ayunan
Pekerja tidak memakai material
 Melepas ikatan APD/sarung tangan dan Membahayakan Kepala terbentur Hook Gunakan Tag line untuk
webbing helm anggota tubuh pekerja Tangan terjepit schakle 2 4 M mengontrol arah ayunan 1 3 L
sling/wire sling material
pada hook Berdiri pada posisi yang aman
block dan Hindari Line of Fire
Gunakan full body
harness,sebelum naik
ketinggian
lakukan tensi darah
Penglihatan terbatas,
 Kondisi cuaca kondisi landasan tidak Permukaan tanah yang Material menimpa Personil berdiri di posisi yang
(hujan dan aman, kerusakan sistem turun, hilangnya fasilitas lain / pekerja / 2 4 M aman 1 3 L
kecepatan alat pengendalian pada TMC/ crane Memperhatikan arah ayunan
angin) sistem rem dan tidak Material / fasilitas hook
dapat mengendalikan lainya rusak. Bekerja tidak terburu2,
Kecepatan angin lebih 10 beban Pekerja cidera posisikan tangan pada posisi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

m/s. Beban tidak dapat Kerusakaan property yang aman, perhatikan pinch
dikendalikan dan boom dan cidera fatal 2 4 M point 1 3 L
patah Pergunakan heavy duty gloves
Pengangkatan tidak boleh
dilakukan pada saat hujan,
boleh dilakukan pada saat
hujan berhenti.
Lakukan pengecekan area
kerja dan peralatan.
Hindari bila ada tanda-tanda
turun hujan.
Pengangkatan tidak boleh
dilakukan saat kecepataan 10
m/s atau 20 knot.
Pastikan hand tools dalam
kondisi baik dan layak
digunakan.

Tidak melakukan
 Peralatan dan pengecekan hand tools Pekerja menggunakan Pekerja mengalami Inspeksi kembali alat sebelum
Equipment dan peralatan listrik hand tools dan power cedera 2 4 M digunakan. 1 3 L
pendukung penunjang untuk kegiatan tools yang tidak Cidera pada pekerja
kerja lainnya termasuk pekerjaan standard an layak pakai Electrical shock
malam hari (overtime)

Tidak dilakukan inspeksi

 Heavy heavy equipment dan Terjadi machine error Alat berat dan lifting Melakukan inspeksi terhadap
Equipment dan lifting gears saat pemakian. gears rusak pada saat 2 4 M semua equipment dan lifting 1 3 L
Lifting gears Tidak diketahui digunakan. gears sebelum dioperasikan /
kerusakan alat berat Kerugian material, digunakan.
dan lifting gears waktu dan financial. Pastikan lifting gears dalam
keadaan baik dan layak
digunakan
Kurang pengawasan
 Supervision Pekerja melakukan Pekerja cedera. Supervisor standby di area
(pengawasan jalan pintas Pekerja terpapar 2 4 M kerja saat pekerjaan 1 3 L
langsung dari bahaya dari pekerjaan berlangsung
pengawas yang sedang dilakukan.
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

lapangan)
Kurangnya barricade /
 Barricade warning sign di area kerja Pekerja lain tidak Pekerja terpapar Pastikan area kerja dipasang
system mengetahui bahaya bahaya dan pekerjaan Bricade/ warning sign
yang ada di area kerja. yang sedang dilakukan 2 4 M 1 3 L
Pekerja tidak
 Alat Pelindung menggunakan APD Organ tubuh pekerja Pekerja mengalami Pastikan pekerja
Diri (APD) dengan baik dan benar. tidak terlindungi dari cidera menggunakan APD dengan
Tertinggalnya peralatan paparan bahaya. 2 4 M baik dan benar. 1 3 L
kerja Pastikan menggunakan full
Kehilangan peralatan Kehilangan waktu kerja. body harness saat bekerja
Bekerja tidak dengan hati- kerja. Produktivitas diketinggian di atas 1,8 meter.
 Loading hati Tertimpa material terhambat 2 4 M Lakukan TBM sebelum 1 3 L
unloading Bekerja tidak sesuai Tergores Material Progress kerja bekerja
menggunakan prosedur kerja aman Material jatuh dijalan terlambat 2 4 M Patuhi kerja aman yang 1 3 L
TMC dari Penataan material yang Material terkena orang Kehilangan lebih tertuang dalam JSA
tempat buruk Keseleo banyak waktu Lakukan pekerjaan sesuai
assembling ke Material tidak diikat Patah tulang tertimpa Kerugian biaya instruksi SPV
area erection dengan benar material Lakukan penataan material
steel structure dengan baik
Pastikan material diikat saat
dinaikkan di TMC
Selalu standby flagman untuk
alat berat
Sterilkan area mobilitas dari
yang tidak berkepentingan
dengan pemasangan
barricade dan safety sign
Pastikan peralatan kerja tidak
tertinggal di area kerja
Bekerja di tempat terbuka Pastikan semua peralatan
 Pengecekan dengan terik matahari Panas yang berlebihan Pekerja dehidrasi,using dipersiapkan sebelum bekerja
keadaan cuaca yang sangat panas Tidak memakai APD dan sakit kepala Pastikan semua pekerja
yang sesuai Bila terpapar panas 2 4 M membawa minuman saat 1 3 L
Pekerja kurang minum matahari terlalu lama bekerja
Sinar ultraviolet dapat pekerja bisa pingsan Cukup tersedia air m inum di
merusak mata dan mimisan akibat dari semua area kerja
dehidrasi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

berkepanjangan
Debu,kotoran,material Mata kemasukan
kecil dapat masukke material, atau benda Memakai coverall dan APD
mata asing dari luar yang sesuai, kacamata hitam
2 M untuk mengurangi bahaya 1 3 L
dari paparan sinar ultraviolet

4 Aktifitas pengecekan #Tidak mengikuti toolbox #Terpeleset #Aktifitas kerja 3 2 M #Lakukan toolbox meeting 1 2 L
padding plate dan meeting #Tergores material terganggu sebelum bekerja diikuti semua
anchor point #Ceroboh saat melakukan #Kerobohan material #Butuh waktu untuk pekerja
aktifitas kerja #Tersandung material memulai kerja kembali #Lakukan sesuai dengan
#Tidak sesuai scedule #Kejatuhan alat kerja #Trauma permit yang telah disetujuhi
kerja #Akses kerja terganggu #Lakukan pekerjaan dengan
#Tidak mentaati SOP dan materilberserakan hati hati
IK #Kehilangan jam kerja #Lakukan pekerjaan sesuai
efektif prosedur yang benar
#Pekerjaan mundur #Pastikan pekerjaan diketahui
SPV terkait
#Laporkan jika terjadi yang
tidak sesuai dengan pekerjaan
#Gunakan APD sesuai aktifitas
kerja yang dilakukan
5 Assembling atau setting #Tidak melakukan toolbox #Terpeleset #Aktifitas kerja 3 3 M #Lakukan toolbox meeting 1 2 L
steel structure meeting #Tergores material terganggu sebelum Bekerja
menggunakan crane atau #Tidak berhati hati saat #Kerobohan material #Butuh waktu untuk #Lakukan pekerjaan dengan
truck crane bekerja #Tersandung material memulai kerja kembali hati hati
#Area kerja yang #Kejatuhan alat kerja #Trauma #Lakukan pekerjaan sesuai
berantakan #Akses kerja terganggu instruksi SPV
#Penataan material yang materilberserakan #Pastikan pekerjaan telah
tidak baik #Kehilangan jam kerja diketahui SPV
efektif #Lakukan pekerjaan sesuai
prsedur yang benar
#Tata material dengan benar
#Pastikan crane dalam kondisi
baik dan terispeksi
#lakukan pengecekan setiap
hari dan isilah cecklist daily
inspection crane
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

#Pastikan beban yang

diangkat tidak melebihi
kapasitas angkat crane
#Pastikan SILO dan SIO dalam
kondisi aktif dan teregister
#Pastikan proses
pengangkatan selalu mengcu
pada lifting plan
#Pastikan akses jalan tidak
terganggu jika ada kondisi
emergency
#Jangan menumpuk material
terlalu tinggi
#Gunakan APD sesuai aktifitas
yang dilakukan
6 Aktifitas erection steel #Kesalahan pengikatan #Pekerja jatuh dari #Lukapada tangan 4 4 H #Lakukan toolbox meeting 3 2 M
structure ke anchor point #Kesalahan alat bantu ketinggian #Luka pada anggota sebelum Bekerja
yang telah dipersiapkan angkat #Pekerja terjepit tubuh #Pastikan pekerjaan sesuai
Material menyangkut material #Material rusak instruksi yang benar
pada material lain #Material terjatuh saat #Crane tidak bisa #Pastikan sesuai dengan
#Rigger yang tidak erection dipakai prosedural yang sesuai
berkompeten #Crane roboh saat #Aktifitas kerja #Pastikan crane sudah
erection terganggu diinspeksi
#Pekerja kejatuhan #Pastikan alat bantu angkat
material sudah lolos inspeksi dan diberi
tangging
#Semua pekerja sudah
diinduksi dan sudah
melakukan training sesuai
pekerjaan yang dilakukan
#Pastikan rigger dan team
erection adalah team yang
sudah berkompeten
dibidangnya
#Pastikan metode
erection,JSA dan permit kerja
sudah disetujuhi oleh
maincone
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

#Pastikan crane dalam kondisi

baik dan terispeksi
#lakukan pengecekan setiap
hari dan isilah cecklist daily
inspection crane
#Pastikan beban yang
diangkat tidak melebihi
kapasitas angkat crane
#Pastikan SILO dan SIO dalam
kondisi aktif dan teregister
#Pastikan proses
pengangkatan selalu mengcu
pada lifting plan
#Lakukan pekerjaan dengan
hati hati
#Gunakan APD sesuai aktifitas
kerja yang dilakukan
7 Aktifitas erection steel #Peralatan manual lifting #Pekerja jatuh dari #Lukapada tangan 4 4 H #Lakukan toolbox meeting 3 2 M
structure dengan manual belum dilakukan inspeksi ketinggian #Luka pada anggota sebelum Bekerja
erection/ menggunakan #Beban terjatuh ketika #Pekerja terjepit tubuh #Pastikan pekerjaan sesuai
chain block diangkat material #Material rusak instruksi yang benar
#Beban menabrak beam #Material terjatuh saat #Progres terlambat #Pastikan sesuai dengan
atau bangunan tinggi erection dikarenakan alat bantu prosedural yang sesuai
ketika diangkat #Peralatan manual angkat rusak dan tidak #Pastikan semua peralatan
#Alat bantu angkat lifting rusak dan tidak dapat digunakan (alat angkat) sudah dilakukan
(webbing sling/sling) dapat digunakan #Aktifitas kerja inspeksi dan lolos inspeksi
terputus dan #Pekerja terganggu #Pastikan alat bantu angkat
menyebabkan beban kejatuhan/tertimpa # Cidera ringan bahkan sudah lolos inspeksi dan diberi
terjatuh material fatality tagging
#Semua pekerja sudah
diinduksi dan sudah
melakukan training sesuai
pekerjaan yang dilakukan
#Pastikan rigger dan team
erection adalah team yang
sudah berkompeten
dibidangnya
#Pastikan metode erection,
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

JSA dan permit kerja sudah

disetujuhi oleh maincont
#lakukan pengecekan setiap
hari peralatan angkat sebelum
digunakan/ visual inspection
#Pastikan beban yang
diangkat tidak melebihi
kapasitas alat angkat
#Pastikan proses
pengangkatan selalu mengacu
pada lifting plan
#Lakukan pekerjaan dengan
hati hati
#Gunakan APD sesuai aktifitas
kerja yang dilakukan
#Pelajari dan selalu
melakukan pekerjaan dengan
teknik manual handling secara
benar
8 Pekerja naik diketinggian #Naik diketinggian dengan #Pekerja jatuh dari #Luka terbuka pada 4 3 M #Lakukan pekerjaan dengan 1 2 L
untuk melakukan tergesa gesa ketinggian tangan hati hati
erection steel structure #Bekerja sambil bercanda #Alat kerja terjatuh #Kepala kajatuhan baut #Lakukan sesuai prosedur
#Membawa baut melebihi #Baut sisa erection #Terjepit yang benar
pemasangan terjatuh #Tertimpa scafoldng #Pastikan sesuai dengan
#Tersapat sisi tajam #Sacfolding roboh #Keseleo arahan supervisor
#Terpeleset saat #Terkena lukan gores #patah tulang #Pastikan FBH layak pakai dan
diketinggian #Pekerja tergantung #Kematian terinspeksi
pada steels trukture Pastikan scafolding dalam
status fit fir use dan
terinspeksi
#Gunakan APD sesuai aktifitas
kerja
9 Aktifitas pemasangan #Naik diketinggian dengan #Pekerja jatuh dari #Luka terbuka pada 4 4 H #Lakukan pekerjaan dengan 3 2 L
steel structure oleh team tergesa gesa ketinggian tangan hati hati
erector diketinggian #Bekerja sambil bercanda #Alat kerja terjatuh #Kepala kajatuhan baut #Lakukan sesuai prosedur
#Membawa baut melebihi #Baut sisa erection # Tertimpa scafolding yang benar
pemasangan terjatuh #Keseleo #Pastikan sesuai dengan
#Tersapat sisi tajam #Sacfolding roboh #patah tulang arahan supervisor
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

#Terpeleset saat #Terkena lukan gores #Kematian #Pastikan FBH layak pakai dan
diketinggian #Pekerja tergantung terinspeksi
#Crane melebihi kapasitas pada steels trukture #Pastikan scafolding dalam
angkat #Crane roboh status fit fir use dan
terinspeksi
#Pastikan crane sudah
dilakukan inspeksi dan colour
codding
Pastikan lifting plan dan
metode statemen sudah
sesuai dan disetujuhi
#Gunakan APD sesuai aktifitas
kerja
- Pastikan semua pekerja
memakai Full Body Harness
saat bekerja
- Pastikan hook FBH selalu
dikaitkan dengan benar/
100% tieoff
Terpeleset - Pasang barricade dan safety
Install steel structure
10 Bahaya Fisik Terjatuh dari Fatality 3 4 M sign di area kerja yang 2 2 L
menggunakan manlift
ketinggian berpotensi drop object
- Pastikan maksimal hanya 2
orang yang berada didalam
basket manlift
- Tidak diperbolehkan
menggunakan manlift untuk
memuat material berat
11 Pekerja erection melepas #Melakukan pekerjaan Pekerja jatuh dari #Kepala kejatuhan 3 3 M #Lakukan pekerjaan dengan 1 1 L
alat bantu angkat setelah dengan tergesa gesa ketinggian material hati hati
steel structure terpasang #Berada dibawah aktifitas #Alat kerja terjatuh #kepala kejatuhan Alat #Lakukan sesuai prosedur
erection #ABA erection terjatuh bantu angkat yang benar
#Melakukan pekerjaan ke permukaan tanah #Cedera pada tangan #Pastikan sesuai dengan
tidak sesuai prosedur #Sacfolding roboh #Luka terbuka arahan supervisor
#Alat kerja tidaksesuai #Terkena lukan gores #Kematian #Kaitkan FBH saat mobilitas
dengan lifting plan #Pekerja tergantung diketinggian
#Tidak mengaitkan hook pada steels trukture #Pastikan area kerja steril
pada life line #Pasang barikade safety line
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

#Pasang safety sign

#lakukan pengawasan area
lifting dengan supervisor
terkait
#Gunakan APD sesuai aktifitas
yang dilakukan
12 Pekerja melakukan #Melakukan pekerjaan #Peralatan kerja #Terkilir 3 2 M #lakukan prosedur yang benar 1 2 L
Pengencangan baut tidak sesuai arahan terjatuh #Keseleo saat melakukan pekerjaan
#Melakukan pekerjaan #Pekerja tersengat #Luka terbuka #Pastikan saat diketinggian
dengan tergesa gesa listrik #Shock tersengat listrik FBH terkait pada material
#Membawa material #Pekerja jatuh dari #Patah tulang atau lifeline
melebihi kapasitas angkat ketinggiian Kematian #jangan sambil bercanda saat
#Bekerja dengan #Kejatuhan material melakukan pekerjaan
kebisingan yang tinggi #Peraatan kerja jatuh diketinggian
#Melakukan pekerjaan #Pekerja tergantung di #Jika merasa tidak enak badan
diketinggian tanpa life line segera minta bantuan untuk
dikaitkan FBH yang turun
digunakan #Gunakan ginwell untuk
menarik peralatan yang berat
#Jangan membawa peralatan
kerja melebihi kapasitas
angkatt
#Naikkan dengan crane jika
dibutuhkan agar lebih cepat
dan aman
#Gunakan ear plug atau ear
muff jika dibutuhkan saat
melakukan aktifitas
pengencangan baut terutama
dengan alat impact
#Gunakan APD sesuai aktifitas
yang dilakukan
13 Inspeksi tightening bolt #Melakukan pekerjaan #Pekerja terpeleset #Terkilir 3 2 M #Pastikan pekerjaan dilakukan 1 2 L
yang bukan keahliannya dari ketinggian #Pekerja keseleo dengan benar
#melakukan pekerjaan #pekerja tergantung #Patah tulang #Pastikan pekerja kompeten
sambil bercanda pada FBH #Scedule kerja diatas ketinggian
#Pastikan sudah #Pekerja terkena terganggu #Lakukan training saat akan
melakukan training serangan jantung saat #Butuh waktu melakukan pekerjaan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

diketinggian terkejut jatuh untukmemulai aktifitas diketinggian

#Jangan memaksakan diri #Kerusakan kembali #Hati hati saat membawa
jika kondisi badan tidak pendengaran karene #Pendengaran material
sehat danpak dentuman menurun #Gunakan ear plug atau ear
mesin impact muff saat melakukan
teightening bolt
menggunakan impact untuk
meminimalisasi dentuman
suara impact
#Pastikan FBH terkait saat
diketinggian
14 Aktifitas Puchlist #Melakukan pekerjaan #Pekerja terpeleset #Terkilir 3 2 M #Pastikan pekerjaan dilakukan 1 2 L
tightening bolt yang bukan keahliannya dari ketinggian #Pekerja keseleo dengan benar
#melakukan pekerjaan #pekerja tergantung #Patah tulang #Pastikan pekerja kompeten
sambil bercanda pada FBH #Schedule kerja diatas ketinggian
#Pastikan sudah #Pekerja terkena terganggu #Lakukan training saat akan
melakukan training serangan jantung saat #Butuh waktu melakukan pekerjaan
diketinggian terkejut jatuh untukmemulai aktifitas diketinggian
#Jangan memaksakan diri #Kerusakan kembali #Hati hati saat membawa
jika kondisi badan tidak pendengaran karene #Pendengaran material
sehat danpak dentuman menurun #Gunakan ear plug atau ear
mesin impact muff saat melakukan
teightening bolt
menggunakan impact untuk
meminimalisasi dentuman
suara impact
#Pastikan FBH terkait saat
diketinggian
15 Pekerja turun dari atas #Tidak berhati hati saat #Pekerja terpeleset #Keseleo 4 3 M #Lakuakn pekerjaan dengan 2 2 L
ketinggian setelah bekerja diketinggian dari ketinggian #Tergores material hati hati
pekerjaan selesai #membawa peralatan #pekerja tergantung #kerusakan peralatan #Lakukan pekerjaan sesuai
dengan wadah yang tidak pada FBH kerja prosedur yang benar
sesuai #Pekerja terkena #Peralatan tidak dapat #lakukan pekerjaan sesuai
#Membawa peralatan serangan jantung saat dipakai kembali instruksi supervisor
melebihi kapasitas beban terkejut jatuh #Keterlambatan #Pastikan FBH terkait saat
pekerja #Peralatan yang pekerjaan diatas ketinggian
#Masih terdapat sisi tajam dibawa terjatuh #terkena sanksi #Hibdari dehidrasi saat musim
material saat dilakukan #Pekerja pemasangan panas dengan konsumsi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

pemasangan atauerection terkena minum cukup

sisi tajam material #Jika terdapat sisi tajam
gerinda dahulu lalu touch up
painting
#Pastikan APD sesuai aktifitas
yang dilakukan
16 Perapihan peralatan #Area kerja yang #Pekerja tersandung #Keseleo 3 2 M #Lakukan pekerjaan dengan 1 1 L
kerja dan cleaning area berantakan peralatan kerja #Memar pada anggota hati hati
kerja #Menaruh peralatan #Kerusakan peralatan tubuh #Lakukan pekerjaan sesuai
tanpa merapikannya kerja #Peralatan kerja hilang prosedur yang benar
#Pemilahan material yang #peralatan akerja #Terlambat melakukan #Pastikan menaruh peralatan
buruk hilang pekerjaan di box masing masing
#Belum adanya kesadarn #Peralatan kerja ikut #Butuh waktu lagi #Pilih dan pilah material atau
5R dalam setiap pemikiran terbuang samapah membeli perlengkapan peralatan ayng masih
pekerja #mengeluarkan biaya digunakan dan tidak dipakai
#Tidak pernah dilakukan extra #Jangan menumpuk
training 5R untuk #Terkena denda materialyang masih dipakai
membangun budaya terlalu tinggi
kebersihan ditempat kerja #Pastikan 5R setelah
pekerjaan selesai
#Gunakan APD sesuai aktifitas
kerjayang dilakukan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD
Note :* : Tanpa control
*): Dengan control
Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekal iterjadi> 1 th Sesekali terjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekali dalam 1 bln - 1 Sesekali dalam 1 bln - 1 Sesuai

2 Tidakada Baik Tidak rutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekali dalam 1 mgg - Sesekali dalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik Tidak Tahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
Sesekal idalam 1 hr - 1 Sesekali dalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidak
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard berfungsi
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidakada / Tidak Tidak pernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang Tidak Tahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard berfungsi tidakada

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan

 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat kerja guna mencegah
terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan / mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment
Sistem Pembobotan pada severity:
KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building
Meninggal dunia, cacat permanent yang serius, collapse.
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran,
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnya bangunan
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48
juta rupiah hours) or permanent cessation of process.
Kecelakaan yang menyebabkan terhentinya proses
secara sementara( lebihdari 24 jam) atau secara
permanen.
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD).
Segala kecelakaan yang mengakibatkan total biaya
kerugian sama dengan atau lebih dari 1 juta USD.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)
for death but less than $1,000,000
Cidera yang mengakibatkan kehilangan harikerja, Kejadian kecelakaan yang mengakibatkan total biaya
kecacatan secara parsial yang berpotensi kerugianlebihdari 100 juta USD dan kurang dari satu
terjadinya kematian. juta USD.
 Including major fires, explosions, unplanned
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures.
disease <Rp. 50 million Termasuk kebakaran, peledakan yang tidak terencana
Biaya pengobatan untuk cidera kurang dari 50 dan kegagalan
juta rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of
process
Segala kejadian yang mengakibatkan berhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and
serious case. vehicle damage ) where the total cost is expected
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan secara to be between $10,000 and $100,000 (USD).
Page 2 of 6
Environment
 Spill of hazardous material and oil excess of 100
barrels
Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan minyak
lebihdari 100 barel
 Pollution or degradation, which has or may have
irreversible detrimental effects on the
environment and/or community.
Pencemaran yang dapat berakibat kerusakan
pada lingkungan dan atau komunitas yang
bersifat permanen / tdk dapat kembali seperti
semula
 Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
lingkungan yang memungkinkan atau secara
nyata memerlukan evakuasi pada area
disekitarnya.
 Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3) lebih dari 5
barrel
 Pollution or degradation, which has persistent
(greater than 3 months), but reversible
detrimental effects on the environment and or
community.
Pencemaran atau degradasi yang terus menerus
( lebih dari 3 bulan) namun efek kerusakan pada
lingkungan dan atau komunitas bersifat reversible
( dapat pulih kembali)
 Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang dari
5barel
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 6

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
medis dan kejadian kecelakaan yang Setiap kejadian kecelakaan (termasuk kebakaran,
mengakibatkan harikerja dengan kemampuan kerusakan asset, peralatan dan kendaraan) yang
terbatas. total kerugian diperkirakan antara $10.000 dan
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10 $100.000 (USD).
million  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
Biaya Pengobatan medis untuk cidera / luka≤ production or output.
10Juta Rupiah. Setiap kejadian kecelakaan yang mengakibatkan
terhentinya produksi 4 hingga 24 jam
2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga satu
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD). barel
 Medicinal treatment cost for occupational Setiap kejadian ( termasuk kebakaran kecil,  Minor loss or impact on land or water based flora,
disease ≤ Rp. 1 million peralalatan / kerusakan kendaraan yang fauna & habitat, but no negative effect on the
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkan kerugian kurang dari $10, 000 eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
satujuta rupiah (USD) Kerugian kecil atau dampak kehabitat ( flora dan
 Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki effect
production or output. negative pada ekosistem ( contoh kecelakaan
Setiap kejadian kecelakaan yang menyebabkan hingga yang merobohkan satu pohon)
4 jam tidak menghasilkan produk atau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaan lingkungan
 Tidak berpengaruh pada kinerja tidak ada 
kerusakan asset,