JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

FORM JSA & RA

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA :
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : CV. BANGKIT Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB Supervisor / Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
Nama Person In Charge : ASRUP NAMA
Posisi / Jabatan : Supervisor
Tanggal Penerbitan TANDA TANGAN
:
Pertama

Aktivitas Pekerjaan : Auger boring

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Sequence of Basic Risk Assessment Residual Risk

Hazard Risk Consequence Penilaian Risiko Recommended Action Risiko Setelah Mitigasi
No Job Steps
Tindakan Pengendalian
Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat PR SV RR PR SV RR
1.  Persiapan dan  Manpower  Manpower tidak  Manpower dapat 2 1 2  Pastikan semua 1 1 1
Toolbox Meeting mengerti atau kecelakaan pekerja mengikuti
tidak akibat tidak Toolbox Meeting untuk
mendengarkan mengerti tentang mendapatkan arahan
pada saat bahaya atau dan pemberitahuan
Toolbox Meeting resiko pekerjaan tentang metode
dilakukan yang sedang pekerjaan yang akan
dikerjakan dilakukan
 Manpower  Dapat 2 1 2  Pastikan pekerja 2 1 2
tertimpa, mengakibatkan mengenakan APD
terjatuh, terjepit, cidera ringan lengkap dan sesuai
tersandung oleh atau berat dan standar pada saat
material yang jika cidera yang memasuki area
berada di sekitar dialami terlalu pekerjaan
area pekerjaan parah, pekerja
tidak dapat
melanjutkan
pekerjaan dihari-
hari selanjutnya
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

 Alat dan Material  Alat yang  Dapat 2 2 4  Pastikan sebelum 1 2 2

digunakan mengakibatkan melakukan pekerjaan,
bekerja rusak kecelakaan pada semua peralatan yang
atau telah saat melakukan digunakan telah
dimodifikasi pekerjaan diinspeksi dan harus
apabila sesuai standar yang
menggunakan ada
alat yang rusak
atau dimodifikasi
 Material rusak,  Dapat membuat 2 2 4  Pastikan semua 1 2 2
kurang atau durasi pekerjaan material yang akan
tidak sesuai bertambah lama digunakan dalam
dengan rencana ataupun dapat pekerjaan telah di cek
merugikan terlebih dahulu
financial sebelum digunakan

2.  Pengerjaan auger  Physical hazard  Tangan terjepit  Dapat 2 2 4  Pastikan pengoprasian 1 2 2

Boring mengganggu alat hanya satu
proses komando
pengerjaan  Telah memasang
barricade
 Mensterilkan akses
kerja & pekerja yg tidak
berkepentingan
dilarang masuk

 Terdapat fasilitas  Dapat

umum di bawah menyebabkan 2 1 2  Dapat menyebabkan 1 1 1
tanah seperti kerusakan pada kerusakan pada
kabel listrik fasilitas umum fasilitasumum tersebut
bawah tanah, tersebut  Pipa minyak atau gas
pipa minyak,  Dapat terkena bocor
pipa gas dan aliran listrik  Pastikan telah
lainnya. melakukan
accessment terhadap
area penggalian
 Mulainya proses  Selang liquit  hydrolic rusak
pengepresan pecah dan menambah 2 2 4  Melakukan observasi 1 2 2
hydrolic  Dinamo motor durasi pekerjaan atau accessment
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

terbakar terlebih dahulu di

tempat penggalian
 Menggunakan APD
lengkap sesuai standar
 Harus ada ijin kerja
 Pastikan letakkan alat
atau material yang
aman dari penggalian

 Cuaca  Cuaca yang  Dapat 2 2 L  Pastikan minum air 1 2 L

panas mengakibatkan yang cukup
pekerja dehidrasi  Pastikan istirahat jika
merasa lelah
 Cuaca hujan  Area kerja 2 2 L  Pastikan berhati-hati 1 2 L
menjadi licin dan saat bekerja di waktu
mengakibatkan hujan atau berhenti
pekerja
tergelincir  Pastikan
 Debu  Terpapar debu  Gangguan 2 2 L menggunakan masker 1 2 L
ketika bekerja pernapasan  Menggunakan coverall
 Iritasi kulit saat bekerja

3.  House Keeping  Debu  Pekerja terlalu  Mengalami 3 2 M  Pastikan pekerja 2 2 L

banyak gangguan menggunakan masker
menghirup debu pernapasan pada saat bekerja

 Serangan hewan di  Terkena  Pekerja 1 4 L  Pastikan pekerja 1 2 L

area kerja sengatan mengalami memakai APD lengkap
serangga cidera ringan dan sesuai standar
 Tergigit ular atau berat

 Material Sampah  Sampah  Bau sampah 2 1 2  Pastikan tidak 1 1 1

berserakan akibat tumpukan membuang sampah
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

dimana-mana sampah di pada sembarang

sekitar area kerja tempat

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) X =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 Low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

( SP ) ( PP ) ( KP )
Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident
Resiko ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindak lanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekali terjadi > 1 Sesekali terjadi > 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
th (Jarang) th (Jarang) standard

Sesekali dalam 1 bln

Sesekali dalam 1 bln Sesuai
2 - 1 th (Tidak Tidak ada Baik Tidak rutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidak biasa) standard
biasa)

Sesekali dalam 1 Sesekali dalam 1 Tidak ada /

3 mgg - 1bln (Kadang- mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik Tidak Tahu
kadang) (Kadang-kadang) standard

Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tdk Sesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
- 1 mgg (Sering) - 1 mgg (Sering) standard berfungsi

Tidak ada /
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak Tidak pernah
5 Tidak ada tidak Tidak Ada Kurang Tidak Tahu
(Terus menerus) (Terus menerus) berfungsi / tidak ada
standard
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa faktor yaitu sebagai berikut :
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi
tempat kerja guna mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/mengesekuasi pekerjaan yang
dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan: Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

Sistem Pembobotan pada severity:

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophi  Death or fatality, permanent disability  Major property damage,  Spill of hazardous material and oil excess of
c serious. fire,explosion, building collapse. 100 barrels
Meninggal dunia, cacat permanent yang serius Kerusakan property yang parah, Tumpahan bahan berbahaya (B3) dan minyak
kebakaran, runtuhnya bangunan lebih dari 100 barel
 Medicinal treatment cost for occupational  Any incident that causes temporary  Pollution or degradation, which has or may
disease ≥ Rp. 50 million (exceed 48 hours) or permanent have irreversible detrimental effects on the
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja cessation of process. environment and/or community.
≥50 juta rupiah Kecelakaan yang menyebabkan Pencemaran yang dapat berakibat kerusakan pada
terhentinya proses secara sementara lingkungan dan atau komunitas yang bersifat
(lebih dari 24 jam) atau secara permanen / tdk dapat kembali seperti semula
permanen.
 Any incident with costs ≥  Risk to human health or the environment
$1,000,000 (USD). which possible or actual evacuation of local
Segala kecelakaan yang mengakibatkan vicinity
total biaya kerugian sama dengan atau Beresiko terhadap kesehatan manusia dan
lebih dari 1 juta USD. lingkungan yang memungkinkan atau secara
nyata memerlukan evakuasi pada area
disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding  Spills of hazardous material in excess of 5
potential for death $100,000 (USD) but less than barrels.
Cidera yang mengakibatkan kehilangan hari kerja, $1,000,000 Terjadi tumpahan bahan berbahaya (B3) lebih
kecacatan secara parsial yang berpotensi Kejadian kecelakaan yang dari 5 barrel
terjadinya kematian. mengakibatkan total biaya kerugian  Pollution or degradation, which has persistent
lebih dari 100 juta USD dan kurang (greater than 3 months), but reversible detrimental
 Medicinal treatment cost for occupational dari satu juta USD. effects on the environment and or community.
disease <Rp. 50 million  Including major fires, explosions, Pencemaran atau degradasi yang terus menerus
Biaya pengobatan untuk cidera kurang dari ( lebih dari 3 bulan) namun efek kerusakan
unplanned interruptions and failures.
50 juta rupiah pada lingkungan dan atau komunitas bersifat
Termasuk kebakaran, peledakan yang
tidak terencana dan kegagalan reversible ( dapat pulih kembali)
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
 Any incident resulting in 24 hours
cessation of process
Segala kejadian yang mengakibatkan
berhentinya proses selama 24 jam
3 Moderate/se  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
rious case. equipment, and vehicle damage ) Tumpahan minyak dan bahan kimia kurang dari 5
Kecelakaan yang memerlukan pengobatan secara where the total cost is expected to be barel
medis dan kejadian kecelakaan yang between $10,000 and $100,000 (USD).
mengakibatkan hari kerja dengan kemampuan Setiap kejadian kecelakaan (termasuk
terbatas. kebakaran, kerusakan asset, peralatan
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10 dan kendaraan) yang total kerugian
million diperkirakan antara $10.000 dan
Biaya Pengobatan medis untuk cidera / luka ≤ 10
$100.000 (USD).
Juta Rupiah.
 Any incident resulting in 4 to 24 hours
of lost production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
mengakibatkan terhentinya produksi 4
hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.
Cidera yang bisa diatasi dengan pertolongan
pertama / P3K
 Medicinal treatment cost for occupational
disease ≤ Rp. 1 million
Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja
≤ satu juta rupiah
 Any incident (include minor fire,
property, equipment / vehicle damage )
where result loss is less than $10,000
(USD).
Setiap kejadian ( termasuk kebakaran
kecil, perlalatan / kerusakan
kendaraan yang mengakibatkan
kerugian kurang dari $10, 000 (USD)
 Any incident causing up to 4 hours of
lost production or output.
Setiap kejadian kecelakaan yang
menyebabkan hingga 4 jam tidak
menghasilkan produk atau hasil.
 Oil or chemical Spill up to one barrel
Tumpahan bahan kimia dan minyak hingga satu
barel
 Minor loss or impact on land or water based
flora, fauna & habitat, but no negative effect on
the eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Kerugian kecil atau dampak ke habitat ( flora
dan fauna) air dan tanah, tapi tidak memiliki
effect negative pada ekosistem ( contoh
kecelakaan yang merobohkan satu pohon)
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 3
Health Safety Security Environment

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
1 Negligible No injury No affecting work performance. no no environmental damage
Tidak ada cidera property damage Kecelakaanlingkungan
Tidak berpengaruh pada kinerja tidak ada
kerusakan asset,