Rev.

0
Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit)
Halaman : 1 dari 1
INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan
Departemen Pengguna
Lokasi kerja
Uraian Kerja
Tanggal / Jam Mulai Tanggal/ Jam Selesai
DAFTAR PERIKSA Y T
1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?
2. Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan dimaksud?
3. Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)?
4. Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)
5. Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?
6. Pekerjaan
7. Peralatan Kerja danmenggunakan
tersebut peralatan keselamatan
peralatan dalam
khususkondisi layak dan
yang terdaftar amancrane,
(misal: untuk boiler,
digunakan?
dll)

8. Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?

IZIN TAMBAHAN Y T (Lampirkan, Jika Jawabannya Ya) Y T
Electrical ( Lock O ut T ag O ut) Izin M emasuki R uang T erbatas
Ijin kerja bekerja diketinggian ( 1.8 meter) Izin Kerja Panas
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
Y T Y T
Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar Sumber energi (listrik, uap, mekanis)
Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan. K erja pada ketinggian /Lubang terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas
Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa,danPENANGGUNG
semua tindakan JAWAB PELAKSANA
Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah di periksa dan izin
Penecngahan yang dilakukan bekerja di berikan

Penerima permit-Nama Pemberi permit-Nama

Paraf Tanggal / Jam Paraf Tanggal / Jam
Ijin Kerja Ini Berlaku Sampai Dengan Hari / Tanggal / Jam :