15/06/22 09.

32 PERMIT TO WORK (SIKA)

   

SURAT IZIN KERJA AMAN / PERMIT TO WORK

1. INFORMASI PEKERJAAN
TANGGAL : 2022-06-13 LOKASI KERJA                   : Jalur pipa Cls. I - B, PLTP 3 & 4 & Central Separa
NOMOR : 27015 EQUIPMENT NUMBER       : -
PEKERJAAN  : CIV/NROT/Site Survey Engineering Pekerjaan EQUIPMENT STATUS        : in service
    DeBottlenecking. NO. NOTIFIKASI                 : -
RISIKO PEKERJAAN : Med UNIT STATUS                     : on line
FUNGSI/ NAMA PERUSAHAAN : PT. Gracia Dikatamas MULAI KERJA                     : 2022-06-13
PENGAWAS PEKERJAAN : Haykal Azka SELESAI KERJA                 : 2022-06-27
METODE KERJA YANG : Persiapan Kerja
Mobilisasi dandemobilisasi ALAT YANG DIGUNAKAN : Alat Survey
DILAKUKAN pekerja
Site Survey Engineering
HouseKeeping
2. CONTROL MEASUREMENT
GENERAL 7. LIFTING OPERATION (PEKERJAAN PENGANGKATAN)
DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK
Arah angin perlu diperhatikan   Operator alat berat dan rigger bersertifikat  
Cuaca perlu diperhatikan   Lifting gear (sling, chain, shakle, eyebolt, ring, etc) laik pakai  
Dipasang windsock   Pengangkatan sesuai batas kapasitas angkat  
Rambu keselamatan   safety devices berfungsi dengan baik  
8. PERSONAL FLOATATION DEVICE (ALAT PELAMPUNG DIRI)
CORPORATE LIFE SAVING RULES (CLSR) Personal Floatation Device (Alat Pelampung Diri)  
9. SYSTEM OVERRIDE (SISTEM BYPASS)
1. TOOLS & EQUIPMENT (PERALATAN DAN PERLENGKAPAN)
System Override (Sistem bypass)  
Welder Bersertifikat   10.ASSET INTEGRITY (INTEGRITAS ASET)
[Hotwork]Pengamanan bahan bakar mudah terbakar   Asset Integrity (Integritas Aset)  
[Hotwork]Pengosongan isi gas atau cairan mudah terbakar   11. DRIVING SAFETY (KESELAMATAN BERKENDARA)
[Hotwork]Peralatan las ditempatkan pada posisi yang aman   Driving Safety (Keselamatan Berkendara)  
Tersedia APAR   EXCAVATION & HEAVY EQUIPMENT
2. SAFE ZONE POSITION (POSISI KERJA AMAN) Diperlukan penutupan jalan  
Safezone supaya diperhatikan   Jalur penggalian bebas dari kabel instrumen  
3. ISOLATION (ISOLASI) Jalur penggalian bebas dari kabel listrik  
[LOTO]Isolasi energi listrik, energi proses (tekanan, temperatur dan aliran  
fluida) dan potensi energi lainnya (mekanik) Jalur penggalian bebas dari kabel telpon  
Drain dan kerangan yang berjarak 15 meter telah ditutup   Jalur penggalian bebas dari pipa bawah tanah  
Pemeriksaan jalan masuk dan keluar   Pengamanan dinding galian  
[LOTO]Remote control di isolasi   RADIATION
Peralatan dibebaskan dari tekanan  
Bebas dari pekerja yang tidak berkepentingan  
Pemasangan label dan tag  
Pemasangan lampu  
Pembacaan hasil pengukuran paparan radiasi tidak boleh lebih dari 0,75  
4. FIT TO WORK (SEHAT UNTUK BEKERJA) mRem/jam
Fit to Work   Perlengkapan pelindung radiasi  
5. WORKING AT HEIGHT (BEKERJA DI KETINGGIAN)
Sertifikat operator  
Scaffolding laik pakai (tag hijau)  
LAIN-LAIN
Tersedia alat pencegah jatuh   DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK
Watcher/penjaga    
Tangga laik Pakai    
6. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS)  
 
Alat bantu pernapasan (SCBA, Full Mask)    
Pemeriksaan ulang gas dan fisika lingkungan    
Diperlukan blower    
Watcher/penjaga  
Perlu penetralisir gas beracun  
3. APD YANG DI PERLUKAN (REQUIRED PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE))
PPE REQ CHK PPE REQ CHK PPE REQ CHK PPE REQ CHK
Safety Glass   Sarung Tangan Katun   Apron   Breating Apparatus  
  Sarung Tangan Kulit   Life Line   Safety Belt  
Safety Helmet
Rubber Gloves   Chemical Coat   Safety Jacket  
Face Shield   Dust Mask    
Sarung Tangan Anti Panas   Single Gas Detector
Ear Plug/Ear Muff   Gas Mask  
Rubber Boots   Full Body Harnes  
Safety Shoes  

MEMULAI PEKERJAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Lokasi dimana pekerjaan ini akan dilakukan telah Issuing Authority Performing Authority
disiapkan, seluruh proses isolasi telah siap, Approved By System Pekerjaan telah selesai dan area kerja telah di
tindakan pencegahan yang diperlukan telah FADHILAH RUHENDI PUTRA kembalikan pada kondisi semula dan
disiapkan, dan pekerja telah memahami jenis JUNIOR OPERATOR II dibersihkan. FAJAR NUGRAHA
pekerjaannya, bahaya yang mungkin timbul dan 2022-06-13 09:29:16
pencegahan khusus serta larangannya. Witness By User
SUP. ELECTRICAL MAINT
saya telah meninjau kembali dan mengerti seluruh Performing Authority Tanggal :                   Jam:
tindakan pencegahan dan kemungkinan bahaya Approved By System Name :
yang timbul dari pekerjaan ini dan menerima FAJAR NUGRAHA Pelaksana
kondisi untuk memulai pekerjaan . SUP. ELECTRICAL MAINT
2022-06-13 09:29:16
Pelaksana Tanggal : PT. Gracia Dikatamas
Jam: Tanggal :                   Jam:

Pekerjaan telah selesai dan area kerja telah Issuing Authority

dikembalikan pada kondisi semula dan
dibersihkan
FADHILAH RUHENDI PUTRA
PT. Gracia Dikatamas JUNIOR OPERATOR II
Tanggal :                        Jam: Tanggal :                       
Jam:

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/ptw_cetak.php?jsa_id=27015 1/2
15/06/22 09.32 PERMIT TO WORK (SIKA)

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/ptw_cetak.php?jsa_id=27015 2/2