3/10/23, 10:25 AM PERMIT TO WORK (SIKA)

SURAT IZIN KERJA AMAN / PERMIT TO WORK

1. INFORMASI PEKERJAAN
TANGGAL : 2023-03-10 LOKASI KERJA                   : DORMITORY LILIPUT
NOMOR : 33099 EQUIPMENT NUMBER       :-
PEKERJAAN  : EQUIPMENT STATUS        : in service
PERBAIKAN DORMITORY LILIPUT
    NO. NOTIFIKASI                 :-
RISIKO PEKERJAAN : High UNIT STATUS                     : on line
FUNGSI/ NAMA PERUSAHAAN : PT KARYA PERSADA PANAS BUMI MULAI KERJA                     : 2023-03-11
PENGAWAS PEKERJAAN : ADI KRISWANTO SELESAI KERJA                 : 2023-03-20
PERSIAPAN PEKERJAAN PEMASANGAN
METODE KERJA YANG RANGKA ATAP BAJA RINGAN PEMASANGAN APD DASAR MANUAL HAND TOOLS POWER TOOLS
DILAKUKAN : ATAP PEMBUATAN KOLOM PRAKTIS HOUSE ALAT YANG DIGUNAKAN : FULL BODY HARNESS
KEEPING
2. CONTROL MEASUREMENT
GENERAL 7. LIFTING OPERATION (PEKERJAAN PENGANGKATAN)
DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK
Arah angin perlu diperhatikan   Operator alat berat dan rigger bersertifikat  
Cuaca perlu diperhatikan   Lifting gear (sling, chain, shakle, eyebolt, ring, etc) laik pakai  
Dipasang windsock   Pengangkatan sesuai batas kapasitas angkat  
Rambu keselamatan   safety devices berfungsi dengan baik  
8. PERSONAL FLOATATION DEVICE (ALAT PELAMPUNG DIRI)
CORPORATE LIFE SAVING RULES (CLSR) Personal Floatation Device (Alat Pelampung Diri)  
9. SYSTEM OVERRIDE (SISTEM BYPASS)
1. TOOLS & EQUIPMENT (PERALATAN DAN PERLENGKAPAN)
System Override (Sistem bypass)  
[Hotwork]Welder Bersertifikat   10.ASSET INTEGRITY (INTEGRITAS ASET)
[Hotwork]Pengamanan bahan bakar mudah terbakar   Asset Integrity (Integritas Aset)  
[Hotwork]Pengosongan isi gas atau cairan mudah terbakar   11. DRIVING SAFETY (KESELAMATAN BERKENDARA)
[Hotwork]Peralatan las ditempatkan pada posisi yang aman   Driving Safety (Keselamatan Berkendara)  
[Hotwork]Tersedia APAR   EXCAVATION & HEAVY EQUIPMENT
2. SAFE ZONE POSITION (POSISI KERJA AMAN) Diperlukan penutupan jalan  
Safezone supaya diperhatikan   Jalur penggalian bebas dari kabel instrumen  
3. ISOLATION (ISOLASI) Jalur penggalian bebas dari kabel listrik  
[LOTO]Isolasi energi listrik, energi proses (tekanan, temperatur dan aliran  
fluida) dan potensi energi lainnya (mekanik) Jalur penggalian bebas dari kabel telpon  
Drain dan kerangan yang berjarak 15 meter telah ditutup   Jalur penggalian bebas dari pipa bawah tanah  
Pemeriksaan jalan masuk dan keluar   Pengamanan dinding galian  
RADIATION
[LOTO]Remote control di isolasi  
Peralatan dibebaskan dari tekanan  
Bebas dari pekerja yang tidak berkepentingan  
Pemasangan label dan tag  
Pemasangan lampu  
Pembacaan hasil pengukuran paparan radiasi tidak boleh lebih dari 0,75  
4. FIT TO WORK (SEHAT UNTUK BEKERJA)
mRem/jam
Fit to Work   Perlengkapan pelindung radiasi  
5. WORKING AT HEIGHT (BEKERJA DI KETINGGIAN)
Sertifikat operator  
Scaffolding laik pakai (tag hijau)  
LAIN-LAIN
Tersedia alat pencegah jatuh   DAFTAR PERIKSA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ CHK
Watcher/penjaga    
Tangga laik Pakai    
6. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS)  
 
Alat bantu pernapasan (SCBA, Full Mask)    
Pemeriksaan ulang gas dan fisika lingkungan    
Diperlukan blower    
Watcher/penjaga  
Perlu penetralisir gas beracun  
3. APD YANG DI PERLUKAN (REQUIRED PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE))
PPE REQ CHK PPE REQ CHK PPE REQ CHK PPE REQ CHK
Safety Glass   Sarung Tangan Katun   Apron   Breating Apparatus  
  Sarung Tangan Kulit   Life Line   Safety Belt  
Safety Helmet
Rubber Gloves   Chemical Coat   Safety Jacket  
Face Shield   Single Gas Detector  
Ear Plug/Ear Muff   Sarung Tangan Anti Panas   Dust Mask  
Rubber Boots   Full Body Harnes  
Safety Shoes   Gas Mask  

MEMULAI PEKERJAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Lokasi dimana pekerjaan ini akan dilakukan telah Issuing Authority
disiapkan, seluruh proses isolasi telah siap, Approved By System
tindakan pencegahan yang diperlukan telah RADEN RULY WICAKSONO
disiapkan, dan pekerja telah memahami jenis ANALYST I HC OPERATION LUMUT
pekerjaannya, bahaya yang mungkin timbul dan BALAI
pencegahan khusus serta larangannya. 2023-03-10 09:50:13
saya telah meninjau kembali dan mengerti seluruh Performing Authority
tindakan pencegahan dan kemungkinan bahaya Approved By System
yang timbul dari pekerjaan ini dan menerima ADI KRISWANTO
kondisi untuk memulai pekerjaan . ENGINEER CIVIL CONSTRUCTION
2023-03-10 09:50:13
Pelaksana
Performing Authority
Pekerjaan telah selesai dan area kerja telah di
kembalikan pada kondisi semula dan
dibersihkan. ADI KRISWANTO
Witness By User ENGINEER CIVIL CONSTRUCTION
Tanggal :                   Jam:
Pelaksana
Name :
Tanggal :
Jam: PT KARYA PERSADA PANAS BUMI
Tanggal :                   Jam:
Pekerjaan telah selesai dan area kerja telah
dikembalikan pada kondisi semula dan Issuing Authority
dibersihkan

RADEN RULY WICAKSONO

ANALYST I HC OPERATION LUMUT

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/ptw_cetak.php?jsa_id=33099 1/2
3/10/23, 10:25 AM PERMIT TO WORK (SIKA)
PT KARYA PERSADA PANAS BUMI BALAI
Tanggal :                        Jam: Tanggal :                        Jam:

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/ptw_cetak.php?jsa_id=33099 2/2
3/10/23, 10:25 AM JHSEA

PT PERTAMINA GEOTHERMAL ENERGY

AREA LUMUTBALAI
JOB HEALTH-SAFETY-ENVIRONMENT ANALYSIS (JHSEA)
Reviewed 20 Oktober 2014

TANGGAL : 2023-03-10 09:50:13 LOKASI KERJA                   : DORMITORY LILIPUT

NOMOR JHSEA : 33099 EQUIPMENT NUMBER       :-
PEKERJAAN  : EQUIPMENT STATUS        : in service
PERBAIKAN DORMITORY LILIPUT
    NO. NOTIFIKASI                 :-
RISIKO PEKERJAAN : High UNIT STATUS                     : on line
FUNGSI/ NAMA
: PT KARYA PERSADA PANAS BUMI MULAI KERJA                     : 2023-03-11
PERUSAHAAN
PENGAWAS PEKERJAAN : ADI KRISWANTO SELESAI KERJA                 : 2023-03-20
PERSIAPAN PEKERJAAN
PEMASANGAN RANGKA ATAP BAJA
METODE KERJA YANG APD DASAR MANUAL HAND TOOLS
: RINGAN PEMASANGAN ATAP ALAT YANG DIGUNAKAN :
DILAKUKAN POWER TOOLS FULL BODY HARNESS
PEMBUATAN KOLOM PRAKTIS
HOUSE KEEPING
REQUIRED PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)
Safety Glass Rubber Gloves Gas Mask
Safety Helmet Sarung Tangan Anti Panas Breating Apparatus
Face Shield Rubber Boots Safety Belt
Ear Plug/Ear Muff Apron Safety Jacket
Safety Shoes Life Line Single Gas Detector
Sarung Tangan Katun Chemical Coat Full Body Harnes
Sarung Tangan Kulit Dust Mask

No. Urutan Langkah Potensi Risiko Bahaya dan/atau Tingkat Rekomendasi Prosedur Penanggung jawab
Pekerjaan Dampak Aspek Lingkungan dari Risiko/ Kerja Secara Aman Responsible
Sequence of Basic Job pekerjaan Dampak Recommended Safe Personal
Steps Potential Risk of Hazard and/or Risk/Impact Job Procedure
Impact of Env Aspects Level
L Memperoleh surat ijin
Memperoleh surat ijin Kesalahan informasi dapat
1. kerja yang benar dan ADI KRISWANTO
kerja menimbulkan kerusakan
lakukan pelatihan.
L Berdo'a sesuai dengan
Berdo'a sebelum Sombong, sembrono, merasa sudah Seluruh pekerja yang
2. agama dan kepercayaan
memulai pekerjaan biasa, lupa, tidak sadar terlibat
masing-masing.
3 Persiapan pekerjaan - Pekerja sakit - kerusakan alat dan Low - Pastikan seluruh pekerja
fasilitas fit to work
- pastikan seluruh tools
dan material yang
digunakan laik pakai
- Ketidaktahuan pekerja terkait Low - Pastikan telah dilakukan
bahaya dan risiko pekerjaan pre job safety meeting
untuk membahas teknis
dan kesiapan aspek HSSE
sebelum pekerjaan
dimulai
- lakukan take 5 untuk
analisa bahaya dan risiko
baru di lapangan
- pastikan seluruh pekerja
mengetahui bahaya,
risiko, dan cara
pengendaliannya
4 Pekerjaan Pasang Rangka Terkena benda tajam Terperosok High a. Diinformasikan dan
Atap Terpeleset Tertimpa Jatuh dari dimengerti prosedur
ketinggian dengan baik dan aman,
lakukan inspeksi
peralatan kerja dan kabel
power/extention roll cable
setiap akan melakukan
pekerjaan (pastikan
kondisi kabel laik pakai
dan terbebas dari potensi
terkena air hujan)
b. Informasikan dan
dipahami prosedur
pengangkatan material
secara manual dan
pengangkatan
diketinggian, dan selelu
menggunakan APD yang
sesuai dengan jenis
pekerjaan diketinggian
dan pastikan Full body
harness telah di inspeksi
dengan baik
ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/cetak_jsa.php?jsa_id=33099 1/3
3/10/23, 10:25 AM
5 Pemasangan Atap
6 penggalian pondasi
7 Pembesian Tiang Kolom
Praktis
8 Pengecoran Tiang kolom Terpukul,tertusuk benda keras,tajam
beton Tertabrak,tersenggol kendaraan
angkut Terpeleset,tersandung
9 House Keeping
FILE YANG DI UPLOAD :
FILE NAME KETERANGAN BY DATE
Create By,
Performing Authority (PA)
2023-03-10 09:36:23
ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/cetak_jsa.php?jsa_id=33099
JHSEA
c. Pastikan full body
harness terpasang
dengan baik ketika
bekerja di ketinggian
d. Melakukan komunikasi
terlebih dahulu dengan
ahli atau tukang tentang
metode atau prosedur
pemasangan baja ringan
sebelum pekerjaan
dimulai
e. Selalu menggunakan
APD yang di intruksikan
dan selalu
memperhatikan kabel
power extention jangan
sampai luka dan
terkelupas.
f. Melakukan pengecekan
ulang untuk pekerjaan
dan aspek safety sebelum
meninggalkan area
pekerjaan.
g. Hindari titik jepit
anggota gerak tubuh
h. Pastikan seluruh tools
dan material yang dibawa
keatas dapat dikelola
dengan baik, pastikan
terbebas dari potensi
terjatuh
i. Pasang barikade di area
kerja agar tidak ada
pekerja lain yang
melewati batas kerja,
sehingga terbebas dari
potensi tertimpa material
- terpukul Alat - Tertusuk - Terjatuh Med - Pemakaian APD sesuai
Pekerjaan
- Pastikan Lokasi Kerja
Aman
- Terjatuh - Tertimpa Material - High - Penggunaan APD sesuai
Terpukul alat - Tertusuk benda Tajam pekerjaan
- Tersengat Listrik dengan Kabel - Lakukan Briefing/safety
Bawah Tanah Talk Setiap Mengawali
Pekerjaan
- Lakukan Pengawasan
Personil Hsse Kontraktor
saat pekerjaan
berlangsung
- Eliminasi potensi
kecelakaan di lokasi kerja
Tertusuk,terpukul,terjepit Low Menggunakan APD yg
Terpeleset,terperosok,tersandung sesuai dng pekerjaan
Konsentrasi dan fokus
saat bekerja
Memasang rambu2
keselamatan
Med Safety brefing saat mulai
pekerjaan
Menggunakan APD yg
sesuai dng pekerjaan
Konsentrasi dan fokus
saat bekerja
Memperhatikan
posisi/area aman
Aktivitas diawasi oleh
koordinator pekerjaan
Cedera yang diakibatkan terpeleset, Med - Letakkan peralatan
tersandung karena kurang perhatian kerja yang sudah tak
dan terburu-buru terpakai pada tempatnya.
- Pastikan kondisi tempat
kerja tertata rapi dan
buanglah sampah pada
tempatnya.
Reviewed by, Approved by,
Safety Advisor ASSET MANAGER
2023-03-10 09:39:04 2023-03-10 09:50:13
2/3
3/10/23, 10:25 AM JHSEA
ADI KRISWANTO AGUS SOBUR SUNARYA RADEN RULY WICAKSONO

All Approval proccess by system, no signature required/Proses Persetujuan menggunakan sistem

 
tidak diperlukan tanda tangan

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/cetak_jsa.php?jsa_id=33099 3/3
3/10/23, 10:25 AM Data Pekerja

   

DATA PEKERJA
PRE JOB SAFETY MEETING

TANGGAL : 2023-03-10 LOKASI KERJA                   : DORMITORY LILIPUT

NOMOR JHSEA
PEKERJAAN  :
 
RISIKO PEKERJAAN
FUNGSI/ NAMA PERUSAHAAN
PENGAWAS PEKERJAAN
METODE KERJA YANG
DILAKUKAN
: 33099
PERBAIKAN DORMITORY LILIPUT
 
: High
: PT KARYA PERSADA PANAS BUMI
: ADI KRISWANTO
PERSIAPAN PEKERJAAN PEMASANGAN
RANGKA ATAP BAJA RINGAN PEMASANGAN
: ALAT YANG DIGUNAKAN
ATAP PEMBUATAN KOLOM PRAKTIS HOUSE
KEEPING
EQUIPMENT NUMBER       : -
EQUIPMENT STATUS        : in service
NO. NOTIFIKASI                 : -
UNIT STATUS                     : on line
MULAI KERJA                     : 2023-03-11
SELESAI KERJA                 : 2023-03-20
APD DASAR MANUAL HAND
: TOOLS POWER TOOLS FULL
BODY HARNESS

... PERNYATAAN ...

Pengawas telah mengkomunikasian risiko pekerjaan dan menindaklanjuti rekomendasi pengendalian yang tertuang
dalam JHSEA, kami telah menerima informasi tersebut dan pengendalian risiko tersebut akan diterapkan di lapangan/
Supervisors have communicated job risks and follow up on the control recommendations contained in JHSEA, we have
received such information and the risk control will be implemented in the field

Tanda Tangan
No NAMA JABATAN HANDPHONE KETERANGAN
DAY01 DAY02 DAY03 DAY04 DAY05 DAY06 DAY07
1              
2                      
3                      
4                      
5                      
6                      
7                      
8                      
9                      
10                      
11                      
12                      
13                      
14                      
15                      
16                      
17                      
18                      
19                      
20                      
21                      
22                      
23                      
24                      
25                      
CATATAN PENGAWAS:

ptmpgewebapp2.pertamina.com/portal/jhsea/pekerjap.php?jsa_id=33099 1/1