FORMULIR SURAT IJIN KERJA

SURAT IJIN KERJA

BAGIAN I - PERMINTAAN PEKERJAAN ( PEKERJA ) No SIK :
NAMA : BADGE NO : DATE :
DEPARTEMEN / PERUSAHAAN :
AREA PEKERJAAN :
DESKRIPSI PEKERJAAN :

BAGIAN II - IDENTIFIKASI BAHAYA ( PEKERJA & SUPERINTENDENT AREA )

Hand Tools Working at Height Crane Activities
Radiation Scaffol ding Di ving Activities
Li fti ng Rotating Equipment Near the Water
Pressure Test Electri city Chemical Substances
Excavation Electronic Devices Other :
Vehicle Generator / Compresor ………………………………………….
BAGIAN III - PERSIAPAN PEKERJAAN ( SUPERINTENDENT AREA )

Y/N Initial Y/N Ini tial

Equipment Isolation Stand By Fi re Extingui sher
Equipment Depressurized Escape Ways Cl ear
Equipment Drained Gas Test Requi red
Equipment Bl ind off Scaffold Required
Warni ng Si gn Tool Box Meeting
Barricade Area Contact CCR before starting work
Valve Isolated Contact CCR on completion
BAGIAN IV - ALAT PELINDUNG DIRI ( PEKERJA & SUPERINTENDENT AREA )
Hel met Half Mask Googles Leather Gl oves
Safety Shoes Full Face Face Shield Rubber Gloves
Safety Glasses SCBA Welding Mask Full Body Harness
Refl ector Vest Dust Mask Personal O2 Monitor Li fe Jacket
Ear Pl ug Ear Muff Fal l Arrester Other :
Chemical Suit Apron Cotton Gloves
BAGIAN V - LAMPIRAN DOKUMEN ( SUPERINTENDENT AREA )

Check Li st Kerja Panas di Ruang Tertutup Sertifi kat Scaffol ding / Perancah
Sertifi kat Ruang Tebatas Sertifi kat Listrik Tegangan Ti nggi , > 660 V
Sertifi kat Isolasi Energi Sertifi kat Pengangkatan Beban, > 3 T
Sertifi kat Radioaktif Sertifi kat bekerja di /dekat air
Sertifi kat Penggal ian / Pari tan Rescue Plan
BAGIAN VI - OTORISASI MEMULAI PEKERJAAN ( MANAJER AREA & MANAJER PEKERJA )
Saya menyatakan bahwa semua yang berhubungan dengan ketentuan- Tanda Tangan Tanda Tangan
ketentuan OH&S atas pekerjaan ini telah dipenuhi sebagaimana Manajer Pekerja Manajer Area
mestinya. Dengan ini saya memperkenankan untuk segera
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ijin kerja yang diajukan
BAGIAN VII - REVALIDASI ( jika kolom tidak mencukupi, tulis di belakang form )
Mulai Sel esai
Shift Pekerja Superintendent
Tanggal Pukul Mul ai Pukul

BAGIAN VIII - PENUTUPAN

Seluruh pekerjaan sudah dilakukan dan area sudah dikembalikan seperti semula, semua barikade dan alat-alat yang
digunakan sudah disimpan kembali ketempatnya dan area kerja sudah siap digunakan kembali dalam kondisi normal
Tanda Tangan Pekerja Tanda Tangan Superintendent Tanda Tangan Manajer Pekerja Tanda Tangan Manajer Area

tanggal / pukul : tanggal / pukul : tanggal / pukul : tanggal / pukul :

Distribusi : Copy I, Pekerja Copy II, OHS Room Copy III, Tempat Kerja
 SERTIFIKAT PEKERJAAN
ISOLASI ENERGI (PENGUNCIAN dan PELABELAN)
BAGIAN 1 - REFERENSI SURAT IJIN KERJA
No. Surat Ijin Kerja : Tanggal dikeluarkan:
No. Sertifikat Pekerjaan :

BAGIAN 2 - PERSYARATAN ISOLASI ENERGI

PENGUNCIAN (ISOLATED) PELEPASAN
Nomer HAC / Nama Equipment
Kunci ID Inisial Tanggal Inisial Tanggal

Penguncian telah dilakukan dengan benar dan sesuai untuk melaksanakan suatu pekerjaan yang tertera sesuai dalam surat ijin kerja.
Gambar teknik, skema kelistrikan dan dokumentasi yang dibutuhkan telah dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ijin kerja
Nama dan paraf Karyaw an Pengunci Mekanis Nama dan paraf Karyaw an Pengunci Kelistrikan dan Telepon

Nama dan paraf Karyaw an Pengunci Hidrolis Nama dan paraf Karyaw an Pengunci Pneumatis

BAGIAN 3 - PELEPASAN DAN PENGAKTIFAN MESIN PROSES

Say a mengijinkan penghentian operasi dari mesin / peralatan proses dan
pengisolasian energi pada mesin / peralatan proses y ang dirincikan seperti pada
Bagian-2 telah sesuai dengan rencana isolasi energi.
Nama, Tanda Tangan dan Tanggal
Manager Area / Produksi
Semua rujukan surat ijin kerja dan sertif ikat kerjany a telah diperiksa kembali.
Say a mengijinkan untuk melepaskan isolasi energi dan mengembalikan mesin /
peralatan proses tersebut beroperasi kembali y ang dirincikan pada Bagian-2
sesuai dengan rencanany a.
Nama, Tanda Tangan dan Tanggal
Manager Area / Produksi

BAGIAN 4 - PENUTUPAN
Pekerjaan yang diuraikan dalam sertif ikat ini telah selesai dilakukan. Semua titik isolasi energi telah dilepaskan. Semua karyaw an yang tidak
berkepentingan telah berada posisi aman sebelum mengembalikan operasional mesin/peralatan proses. Sertifikat ini ditutup.
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Pemohon Penanggung Jawab Kerja Petugas Keselamatan Kerja