FORMULIR K3L

GENERAL WORK PERMIT

IZIN KERJA UMUM

Di isi oleh PIC PERSIAPAN TEMPAT KERJA (diisi oleh PIC)

Lokasi Kerja: Beri Tanda, Jika perlu

✘ JSA(s) di tempat Isolasi Perlengakapan

Gudang PT B

Kurangi tekanan, kosongkan dan bersihkan perlengkapan

Berlaku mulai dari (tanggal): berlaku sampai (tanggal):
Penutupan NORM Bahan
28-Nov-21 13.30) 28-Nov-21 (17.00)

Izin dimintakan oleh: Pemutusan Listrik Izin Kerja Panas

(nama kelompok) Rudi & Eeng
Kisi-kisi Ventilasi Mekanikal
✘ Penghalang Jalan Pelindung Jatuh (>10')
Lingkup Pekerjaan:
Kerangka Radio Dua ArahTempat Kerja X-ray
Izin Masuk Ruang TertutupIzin Penggalian
Melakukan proses loading & unloading dengan menggunakan Foco Truck

Izin Kerja Panas Izin Penyaluran Panas

langkah Kerja
1. posisi foco truk
Izin ROW II Izin Pemerintah
2. Melepaskan safety pin outrigger dan mengeluarkan out rigger
3. Menurunkan sling crane
Lain-Lain: _________
4. Mengarahkan boom
5. memaang sling angkat dan lifting bar pada hock block Perlengkapan Keselamatan & Pelindung yang Diperlukan:

✘ Safety helm Body harness Masker

Perlengkapan yang harus digunakan:
✘ Safety shoes ✘ Coverall ✘ Sarung tangan
kaca mata safety Earplug
Foco truck, tag line 2 buah, sling
Tag line 2 buah, sling Tindakan Keselamatan Khusus yang Diperlukan: (JSA)
Pasang baricade di sekitar foco trcuk sehingga tidak ada orang yang lewat.
(pengendalian-pengendalian yang ada dalam JSA di tuliskan.)

TANDA-TANGAN PERSETUJUAN
Tandatangan Nama / Jabatan Tanggal / No. HP

Pemberi Izin
Budi
Yusup
Pengawas

Rudi / Operator
Peminta Izin (Penanggung Jawab Pekerjaan)

KERJA SELESAI
Tandatangan Nama / Jabatan Tanggal / No. HP

Pemberi Izin
Budi

Pengawas
Yusup

Peminta Izin (Penanggung Jawab Pekerjaan)

Rudi
Tanggal
Batasan Persetujuan Masih Terpenuhi (Maks. 7 Hari)
Batasan Persetujuan Dipahami

FR-SH&E MS-00-47 ; Rev.00