IZIN KERJA

PEKERJAAN BONGKAR PASANG BEKISTING/SCAFFOLDING

NAMA PROYEK : PKP :

PELAKSANA PEKERJAAN PEKERJAAN YANG AKAN DILAKSANAKAN (Sebutkan)
INTERNAL JKMP Pasang Bekisting Pasang Scaffolding
SUB KONTRAKTOR ( PT _____________ ) Bongkar Bekisting Bongkar Scaffolding
Lokasi Kerja : Lain-lain : ………….. ……………..
Nama Mandor : : PERALATAN YANG DIGUNAKAN :
Jumlah Pekerja :
Nama Pekerja : Pengajuan Ijin ; Tanggal :
- - Jam :
- - Pelaksanaan; Tanggal :
- - Jam : s/d
(bila kurang agar ditulis dihalaman baliknya) Rencana Diselesaikan Tanggal :

Diajukan Oleh : PERHATIAN

Pelaksana/SM Subkon
( )
Mengetahui:
Kepala Operasi
( )
1 Pastikan telah dilakukan pencegahan terhadap bahaya mekanis serta peralatan pengaman yang disyaratkan
dipenuhi.
2 Surat ijin ini hanya berlaku untuk pekerjaan yang dilakukan dalam satu lokasi dan telah dilaksanakan semua ketentuan-
ketentuan yang ada dalam Daftar Pemeriksaan.
3 Surat ijin ini hanya berlaku sampai dengan tanggal dan waktu penyelesaian yang diajukan.
4 Bila ada perubahan personal/kondisi/situasi yang menimbulkan potensi bahaya, maka wajib mengajukan ijin kerja
kembali.
5 Dalam pelaksanaan harus dilakukan pengawasan oleh Pelaksana Kegiatan.
6 Surat ijin kerja ini akan dicabut bila ada pelanggaran/tidak terpenuhinya persyaratan yang telah ditetapkan.

DAFTAR PEMERIKSAAN (diperiksa oleh Pelaksana K3/Safety Officer)

Beri tanda (Ö) bila DIPENUHI, ( x ) bila TIDAK DIPENUHI, dan (NA) bila item TIDAK RELEVAN pada kotak
Pekerja sudah dijelaskan bahaya dan jalur evakuasi yang ada (bukti daftar hadir safety briefing)
Pekerja sudah berpengalaman melaksanakan pekerjaan bekisting/scaffolding (dijamin oleh mandor terkait)
Kondisi pekerja sehat (dilihat secara langsung)
Area pekerjaan telah dipasangi tanda peringatan/rambu
Kondisi tangga/jembatan layak pakai (kuat dan kokoh)
Lampu penerangan memadai (bila bekerja pada malam hari)
Lokasi bongkaran yang disediakan aman dan tidak mengganggu aktifitas lain
Tempat berpijak/Platform pekerja cukup aman (semua lubang ditutup dengan bahan yang kuat)
Jalur lalu lintas orang sudah dipindahkan (apabila lokasi kerja merupakan jalur lalu lintas orang)
Tersedia alat tanggap darurat (alat komunikasi, APAR, dan perlengkapan P3K), sebutkan alat lain yang wajib dilengkapi : ……………
Terdapat jalur evakuasi yang jelas
Scafolding yang dipakai dalam kondisi baik/layak. (khusus pekerjaan pasang scaffolding)

Daftar alat pelindung diri yang wajib dipakai : (diisi oleh Safety Officer)
Sepatu safety Helmet Safety harness Sarung tangan Masker Lainnya ………
Jika terdapat pekerjaan berisiko berikut (yang diberi tanda) wajib disertakan Ijin Kerjanya :
Pekerjaan panas Pekerjaan di ketinggian Pekerjaan listrik
Pekerjaan Ruang Terbatas Penggunaan B3
KEPUTUSAN : Diijinkan Tidak diijinkan
Rekomendasi : ______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Sesuai dengan pemberi ijin ini maka Pelaksana Kegiatan memahami kewajibannya untuk memperhatikan ketentuan-ketentuan mengenai
keselamatan dan kesehatan kerja selama melaksanakan kegiatannya.
Pemberi izin
Safety Officer

Distribusi : Asli - Pelaksana/SM Subkon

 ( ) Copy 1- Safety Officer
75-06-00-04-Rev.0