01.HSE Plan-Unit Rate Pekerjaan Perbaikan Dermaga Jetty RU V Balikpapan

PERTAMINA RU V
BALIKPAPAN
HSE PLAN CONTRACTOR

PROJECT : UNIT RATE PERBAIKAN JETTY RU - PERIODE 1 TAHUN
CONTRACTOR : PT. PATRA UTAMA MANDIRI
LOCATION : PT PERTAMINA (PERSERO) RU V BALIKPAPAN
CONTRACT NO. :
REV. DESKRIPSI DATE APPROVED
PT. PATRA UTAMA MANDIRI PERTAMINA RU V
Prepared by Check by Approved Approved by

by
0
DAFTAR ISI
1. PROFIL PERUSAHAAN
2. DATA PROYEK
3. ALAT TRANSPORTASI KILANG
4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN
5. PENGELOLAAN ASPEK HSE
a. POTENSI BAHAYA UTAMA PEKERJAAN
b. JOB SAFETY ANALYSIS
6. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN
7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN
8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
9. KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT
10. CURRICULUM VITAE PETUGAS HSE
a. DATA & IDENTITAS
b. PENGALAMAN DI BIDANG HSE
c. PELATIHAN HSE YANG PERNAH DIIKUTI
d. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERSONIL
11. KEBIJAKAN HSE
12. KEBIJAKAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL
13. KOMITMEN HSE KONTRAKTOR
14. PROGRAM INSPEKSI/KUNJUNGAN MANAGEMENT SELAMA PROYEK
15. PROGRAM INSPEKSI
16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN
17. ALUR PELAPORAN INSIDEN DAN KEADAAN DARURAT
a. ALUR PELAPORAN INSIDEN
b. ALUR PELAPORAN KEADAAN DARURAT
18. KEADAAN DARURAT
a. NOMOR TELPON KEADAAN DARURAT
b. RUMAH SAKIT RUJUKAN
19. RENCANA PROMOSI HSE
20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN
21. DATA HISTORI PROYEK
22. ASPEK SAFETY
a. READINESS STOCK APD
b. READINESS ALAT KESELAMATAN LAIN
23. KEY PERFORMANCE INDIKATOR (KPI)
24. PERUBAHAN HSE PLAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
HSSE PLAN
(Nama Proyek : Unit Rate Perbaikan Jetty RU V – Periode 1 Tahun)
(Juli, 2022)
1. PROFIL PERUSAHAAN
 Nama Perusahaan : PT Patra Utama Mandiri
 Nama Direktur : Dewi Wahyuni.S
 Nama Pengawas HSSE : Abd Rahman
 Alamat Perusahaan : Jl. Let Jend Soeprapto No. 69 RT 37
 Telepon / Fax. : (0542) 8507118
 Alamat Email : pumblpp@yahoo.co.id
2. DATA PROYEK
 Nama Pekerjaan : Unit Rate Perbaikan Jetty RU V – Periode 1 Tahun
 Nomor Tender : 22011097/KPI48600/2022-S0
 Resiko Kerja : High / Medium / Low Risk
 Lokasi Pekerjaan : Dalam Kilang RU V Balikpapan
 Lama Pekerjaan : 24 Bulan
 Jumlah Pekerja :
3. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG
No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Tahun Jumlah

Pembuatan
1. Alat Transportasi Manusia Station - 1
2. Alat Transportasi Manusia & Barang Pick Up - -
3. Alat Transportasi Barang Truck Roda 6 - -
4. Alat Transportasi Barang Truck Roda > 6 - -
4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN
No Nama Alat Jumlah Potensi Bahaya

1 Air Compressor 175 CFM (BBM by
Pertamina)
2 Alat Injeksi
3 Beton Molen
4 Bor Listrik
5 Cutting Torch Standard
6 Diving Equipment SRP Complete
Acessories & BBM
7 Electric Jack Hammer
8 Gudang Alat/Material (Sewa Container 20
Feet Kondisi 80% Tms Mob Demob)
9 Jack hammer Complete With Compressor
10 Kuda-kuda/Support Temporary
11 Mesin Bor Listrik Duduk Magnetic Drill
12 Mesin Coring Beton Electric Include Mata
2” 3” 4” 5”
13 Mesin Gerinda
14 Mesinn Las Diesel 200 – 400A C/W
Acessories (BBM by Pertamina)
15 Perahu Kelotok Kayu Tms BBM &
Operator
16 Perlengkapan Las Underwater C/W
Acessories
17 Roll Metal Forming Machines
18 Sand Blaster C/W Pot and Acessories
(Certificate PJIT/Sucofindo/BKI/dll)
19 Stamper Kuda
20 Tackle Block 6” (Kap. 3 Ton) Complete
Acessories
21 Tool Car / Pick Up Include BBM & Driver
22 Tool Set Mech & Sipil
5. PENGELOLAAN ASPEK HSE
a. Potensi Bahaya Utama Pekerjaan : Potensi bahaya kelelahan (fatigue), bahaya fisik lain (terpeleset, tersandung, tertimpa benda, terjatuh, Gas beracun (misal sulfur dioksida, hidrogen sulfida, karbon monoksida,
dll), arus listrik (tersengat), Paparan gas inert (Nitrogen), Bekerja di ruang bising, dll
b. Draft Job Safety Analysis :

Perkiraan
Peralatan yang Jenis Rencana
No Tahapan Kerja Bahaya Pencegahan APD yang Diperlukan Jumlah
digunakan Limbah Pengelolaan
Limbah
I PEKERJAAN PERSIAPAN
 Menyiapkan administrasi  Ijin kerja tidak  Membuat ijin kerja yang telah didiskusikan  Coverall
ijin kerja, JSA, Badge sesuai dengan dengan pihak Pertamina RU V serta telah di  Safety Helmet
pekerja, MCU, Kick Of jenis pekerjaan approval oleh HSSE RU V
 Safety Shoes
Meeting & Manpower
 Masker Debu
 Sarung tangan
 JSA tidak  JSA disampaikan kepada pekerja pada saat  Kacamata
dipahami oleh tool box meeting/safety talk Safety
pekerja
 Kegagalan  Yakinkan bahwa pekerja yang akan

Personil dipekerjakan dalam kondisi Fit To Work
dengan hasil MCU dari ON Site clinic RU V
 Menyiapkan alat kerja,  Menyiapkan  Yakinkan APD yang diberikan pada pekerja
material kerja, tenaga APD untuk para dalam kondisi baik dan sesuai dengan
kerja dan perlengkapan pekerja potensi bahaya pekerjaan
keselamatan kerja ke
lokasi kerja
 Menyiapkan Ijin  Yakinkan Kendaraan yang akan digunakan
masuk dalam keadaan baik dan telah diinspeksi
kendaraan oleh QA/QC dan HSSE RU V
dalam kilang
 Yakinkan kepada pekerja agar selalu berhati
– hati saat mob demob peralatan serta
yakinkan bahwa peralatan kerja telah di
inspeksi oleh HSSE RU V
 Kontraktor menghubungi
pengawasan PT.
Pertamina RU V yang
ditunjuk untuk
membicarakan teknis
pelaksanaan pekerjaan.
II TAHAPAN PEKERJAAN
II
1. Pekerjaan Pembongkaran & Fatigue (kelelahan)  Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak  Coverall
Cleaning Marine Growth pada memaksakan diri terlalu lelah dan Helm Safety

Struktur Existing Jetty & mempergunakan waktu istirahat dengan
Fasilitas Pendukung Lainnya  Kacamata safety
cukup
 Yakinkan kepada pekerja agar bekerja  Sepatu safety
dengan kondisi fit to work setiap hari  Sarung tangan
sebelum memulai aktifitas pekerjaan.  Masker debu
 Face shield
Bahaya fisik lainnya  Yakinkan kepada pekerja agar dalam  Safety Life
(Terjept, terpeleset, bekerja selalu mempergunakan prosedur Jacket
tersandung, terjatuh) kerja yang aman serta dalam melakukan
pekerjaan untuk selalu fokus dan
membersihkan area sekitar kerja dari
material maupun peralatan dan dapat
menimbulkan potensi bahaya
Paparan debu halus  Yakinkan pada pekerja agar selalu

(debu semen) menggunakan masker debu saat bekerja
 Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja
selalu didampingi oleh safatyman
 Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu
menggunakan APEDI yang kondisinya layak
Tertusuk benda tajam
 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi
saat bekerja
saat bekerja dan bekerja dengan prosedur
kerja yang aman
dan sesuai standar pekerjaan
Bahaya terhirup gas
beracun  Yakinkan agar di lakukan gastes diarea
kerja sebelum bekerja sebelum melakukan
pekerjaan
 Pastikan untuk selalu menggunakan APD
saat bekerja terutama masker
 Pastikan agar selalu di dampingi safetyman
saat bekerja
 Paparan suhu tinggi
 Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat
sejenakan saat bekerja dibawa paparan
matahari yang terik
 Yakinkan agar memperbanyak minum air
mineral untuk menghindari dehidrasi
 Yakinkan untuk selalu mengunakan APEDI
saat bekerja
 Bahaya kebisingan
 Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja
di area bising untuk mengguanakan APEDI
yang sesuai terutama Ear plag/ earmuff
 Pastikan pekerja membatasi lama kerja
dalam paparan kebisingan
 Yakinkan selalu dalam pengawsan
 Bahaya cairan safetyman saat bekerja
minyak
 Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan
posisi kerja aman saat sedang bekerja
 Yakinkan agar selalumenggunakan APEDI
sesuai standar pekerjaan
 Bahaya mesin safetyman
berputar dan
percikan api  Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja
dengan mesin yang berputar untuk
mengguanakan APEDI yang sesuai
terutama sarung tangan dan face shield
 Pastikan pekerja memperhatikan arah angin
ketika bekerja dengan mesin berputar
 Bekerja di atas safetyman saat bekerja
perairan
di area perairan untuk mengguanakan
APEDI yang sesuai terutama safety life
jacket
safetyman saat bekerja
2. Pekerjaan pembesian,
begisting, pengecoran dan Fatigue (kelelahan)  Coverall
repair beton bertulang pada  Helm Safety
struktur jetty & fasilitas  Kacamata safety
pendukung lainnya.  Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak  Sepatu safety
memaksakan diri terlalu lelah dan
 Sarung tangan
mempergunakan waktu istirahat dengan
cukup  Masker debu
 Yakinkan kepada pekerja agar bekerja  Safety Life
Bahaya fisik lainnya dengan kondisi fit to work setiap hari Jacket
(Terjept, terpeleset, sebelum memulai aktifitas pekerjaan.
tersandung, terjatuh)
 Yakinkan kepada pekerja agar dalam
bekerja selalu mempergunakan prosedur
kerja yang aman serta dalam melakukan
Paparan debu halus menimbulkan potensi bahaya
(debu semen)
 Yakinkan pada pekerja agar selalu

menggunakan masker debu saat bekerja
Tertusuk benda tajam  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu
saat bekerja menggunakan APEDI yang kondisinya layak

kerja yang aman
Bahaya terhirup gas  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu
beracun menggunakan APEDI yang kondisinya layak
 Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

pekerjaan
 Paparan suhu tinggi saat bekerja terutama masker
saat bekerja

matahari yang terik
 Bahaya cairan mineral untuk menghindari dehidrasi
minyak Yakinkan untuk selalu mengunakan APEDI

saat bekerja

 Bekerja di atas  Yakinkan agar selalumenggunakan APEDI
perairan sesuai standar pekerjaan
safetyman

jacket
3. Pekerjaan Fabrikasi Struktur  Yakinkan selalu dalam pengawsan
Besi Siku A36 Struktur Jetty & Fatigue (kelelahan) safetyman saat bekerja
Fasilitas Pendukung Lainnya  Coverall
 Helm Safety
 Kacamata safety
 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak  Sepatu safety
memaksakan diri terlalu lelah dan  Sarung tangan
mempergunakan waktu istirahat dengan  Masker debu
Bahaya fisik lainnya cukup  Face shield
(Terjept, terpeleset,  Yakinkan kepada pekerja agar bekerja Safety Life

tersandung, terjatuh) dengan kondisi fit to work setiap hari
Jacket
sebelum memulai aktifitas pekerjaan.

Paparan debu halus membersihkan area sekitar kerja dari
(debu semen) material maupun peralatan dan dapat

Tertusuk benda tajam  Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja
saat bekerja selalu didampingi oleh safatyman

kerja yang aman
Bahaya terhirup gas  Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja
beracun selalu didampingi oleh safatyman

 Paparan suhu tinggi pekerjaan
saat bekerja

 Bahaya panas matahari yang terik
mesin las dan  Yakinkan agar memperbanyak minum air
percikan api mineral untuk menghindari dehidrasi
saat bekerja
 Yakinkan kepada pekerja untuk

 Bahaya cairan terutama sarung tangan dan face shield
minyak
ketika bekerja dengan mesin las
 Bekerja di atas
perairan  Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan
safetyman

4. Pekerjaan Fabrikasi Struktur
Besi Profil UNP A36 Struktur Fatigue (kelelahan)
jacket
Jetty & Fasilitas Pendukung
Lainnya  Coverall
 Helm Safety
 Kacamata safety
 Sepatu safety
 Sarung tangan
Bahaya fisik lainnya  Masker debu
 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak Face shield
(Terjept, terpeleset, 
tersandung, terjatuh) mempergunakan waktu istirahat dengan  Safety Life
cukup Jacket
 Yakinkan kepada pekerja agar bekerja
dengan kondisi fit to work setiap hari

Paparan debu halus bekerja selalu mempergunakan prosedur
(debu semen) kerja yang aman serta dalam melakukan
saat bekerja
Bahaya terhirup gas Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

beracun
kerja yang aman
 Paparan suhu tinggi dan sesuai standar pekerjaan

pekerjaan
saat bekerja
 Bahaya panas
mesin las dan  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat
percikan api sejenakan saat bekerja dibawa paparan
matahari yang terik
saat bekerja
 Bahaya cairan
minyak
 Bekerja di atas  Yakinkan selalu dalam pengawsan
perairan safetyman saat bekerja

5. Pekerjaan Fabrikasi Struktur safetyman
Besi Profil H BEAM/IWF A36 Fatigue (kelelahan)
Struktur Jetty & Pendukung  Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja
Lainnya di area perairan untuk mengguanakan
jacket
 Coverall
 Helm Safety
 Kacamata safety
Bahaya fisik lainnya  Sepatu safety
(Terjept, terpeleset,  Sarung tangan
 Masker debu
 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak
cukup
Paparan debu halus dengan kondisi fit to work setiap hari
(debu semen) sebelum memulai aktifitas pekerjaan.

Tertusuk benda tajam membersihkan area sekitar kerja dari
saat bekerja material maupun peralatan dan dapat

Bahaya terhirup gas selalu didampingi oleh safatyman
beracun  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu

kerja yang aman
 Paparan suhu tinggi selalu didampingi oleh safatyman

pekerjaan
 Bahaya panas  Pastikan untuk selalu menggunakan APD
mesin las dan saat bekerja terutama masker
percikan api  Pastikan agar selalu di dampingi safetyman
saat bekerja

matahari yang terik
 Bahaya cairan
minyak
saat bekerja

 Bekerja di atas mengguanakan APEDI yang sesuai
perairan terutama sarung tangan dan face shield

6. Pekerjaan Fabrikasi MS.Plate
ASTM.A.36, Pengelasan Fatigue (kelelahan)
Struktur Besi Jetty & Fasilitas sesuai standar pekerjaan
Pendukung Lainnya  Yakinkan selalu dalam pengawsan
safetyman
 Coverall
di area perairan untuk mengguanakan  Helm Safety
APEDI yang sesuai terutama safety life  Kacamata safety
jacket  Sepatu safety
Bahaya fisik lainnya
(Terjept, terpeleset,  Yakinkan selalu dalam pengawsan  Sarung tangan
tersandung, terjatuh) safetyman saat bekerja  Masker debu
 Face shield
 Life safety jacket

Paparan debu halus memaksakan diri terlalu lelah dan
(debu semen) mempergunakan waktu istirahat dengan
cukup
Tertusuk benda tajam  Yakinkan kepada pekerja agar dalam

saat bekerja bekerja selalu mempergunakan prosedur
Bahaya terhirup gas  Yakinkan pada pekerja agar selalu

beracun menggunakan masker debu saat bekerja

kerja yang aman
 Bahaya panas  Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

mesin las dan kerja sebelum bekerja sebelum melakukan
percikan api pekerjaan
saat bekerja

 Bahaya cairan sejenakan saat bekerja dibawa paparan
minyak matahari yang terik
saat bekerja
 Bekerja di atas
perairan
7. Pekerjaan Membuat Lobang

Bolt MS Plate, Coring Fatigue (kelelahan)  Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan
Concrete Pada Struktur Jetty posisi kerja aman saat sedang bekerja
& Fasilitas Pendukung Yakinkan agar selalumenggunakan APEDI

Lainnya
 Coverall
safetyman
 Helm Safety
Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja  Kacamata safety
Bahaya fisik lainnya  Sepatu safety
di area perairan untuk mengguanakan 
(Terjept, terpeleset,
tersandung, terjatuh) APEDI yang sesuai terutama safety life  Sarung tangan
jacket  Masker debu
 Yakinkan selalu dalam pengawsan  Safety Life
safetyman saat bekerja Jacket
Paparan debu halus

(debu semen)
cukup
Tertusuk benda tajam sebelum memulai aktifitas pekerjaan.
saat bekerja
beracun
 Paparan suhu tinggi menggunakan APEDI yang kondisinya layak

kerja yang aman
 Bahaya cairan menggunakan APEDI yang kondisinya layak
minyak dan sesuai standar pekerjaan

pekerjaan
 Bekerja di atas
perairan
saat bekerja

matahari yang terik
8. Pekerjaan Bolting dan  Yakinkan untuk selalu mengunakan APEDI
Pemasangan Trubolt Anchor Fatigue (kelelahan) saat bekerja
Struktur Jetty & Fasilitas
Pendukung Lainnya
sesuai standar pekerjaan  Coverall
 Yakinkan selalu dalam pengawsan Helm Safety
Bahaya fisik lainnya 
safetyman
(Terjept, terpeleset,  Kacamata safety
tersandung, terjatuh)  Sepatu safety
di area perairan untuk mengguanakan  Sarung tangan
APEDI yang sesuai terutama safety life  Masker debu
jacket  Safety life jacket
(debu semen)

Tertusuk benda tajam cukup
saat bekerja  Yakinkan kepada pekerja agar bekerja
Bahaya terhirup gas membersihkan area sekitar kerja dari
beracun material maupun peralatan dan dapat

 Paparan suhu tinggi  Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja

kerja yang aman
Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja
 Bahaya cairan 
minyak selalu didampingi oleh safatyman

 Bekerja di atas kerja sebelum bekerja sebelum melakukan
perairan pekerjaan
saat bekerja

9. Pekerjaan Perbaikan Cylinder
matahari yang terik
Rubber Fender Fatigue (kelelahan)  Yakinkan agar memperbanyak minum air
saat bekerja

 Coverall
Bahaya fisik lainnya posisi kerja aman saat sedang bekerja
 Helm Safety
(Terjept, terpeleset,  Yakinkan agar selalumenggunakan APEDI
sesuai standar pekerjaan  Kacamata safety
 Yakinkan selalu dalam pengawsan  Sepatu safety
safetyman  Sarung tangan
 Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja  Masker debu
di area perairan untuk mengguanakan  Safety Life
APEDI yang sesuai terutama safety life Jacket
Paparan debu halus jacket
(debu semen)  Yakinkan selalu dalam pengawsan

Tertusuk benda tajam memaksakan diri terlalu lelah dan
saat bekerja mempergunakan waktu istirahat dengan
cukup

Bahaya terhirup gas kerja yang aman serta dalam melakukan
beracun pekerjaan untuk selalu fokus dan
 Paparan suhu tinggi  Yakinkan pada pekerja agar selalu


 Bahaya cairan saat bekerja dan bekerja dengan prosedur
minyak kerja yang aman
 Bekerja di atas
perairan  Yakinkan agar di lakukan gastes diarea
pekerjaan
saat bekerja
10. Pekerjaan Fabrikasi &  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

Pemasangan Grating Steel Fatigue (kelelahan) sejenakan saat bekerja dibawa paparan
Galvanized Struktur Jetty & matahari yang terik
Fasilitas Pendukung Lainnya  Yakinkan agar memperbanyak minum air
saat bekerja

Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan  Coverall
(Terjepit, terpeleset,   Helm Safety
tersandung, terjatuh) posisi kerja aman saat sedang bekerja
 Yakinkan agar selalumenggunakan APEDI  Kacamata safety
sesuai standar pekerjaan  Sepatu safety
 Yakinkan selalu dalam pengawsan  Sarung tangan
safetyman  Masker debu
 Face shield
 Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja Safety Life

Paparan debu halus di area perairan untuk mengguanakan
Jacket
(debu semen) APEDI yang sesuai terutama safety life
jacket

saat bekerja

cukup
Bahaya terhirup gas sebelum memulai aktifitas pekerjaan.
beracun
 Paparan suhu tinggi menimbulkan potensi bahaya

 Bahaya kebisingan menggunakan APEDI yang kondisinya layak

kerja yang aman
 Bahaya cairan
minyak

pekerjaan
 Bahaya mesin  Pastikan untuk selalu menggunakan APD
berputar, mesin las saat bekerja terutama masker
dan percikan api  Pastikan agar selalu di dampingi safetyman
saat bekerja

matahari yang terik
 Bekerja di atas mineral untuk menghindari dehidrasi
perairan  Yakinkan untuk selalu mengunakan APEDI
saat bekerja

yang sesuai terutama Ear plag/ earmuff
 Pastikan pekerja membatasi lama kerja
11. Pek. Perbaikan Drainase, dalam paparan kebisingan
Siringan & Galian tanah Fatigue (kelelahan)  Yakinkan selalu dalam pengawsan
Struktur Kaki Jetty & Fasilitas safetyman saat bekerja
Pendukung Lainnya
Bahaya fisik lainnya safetyman
(Terjept, terpeleset, Coverall

tersandung, terjatuh)  Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja
 Helm Safety
dengan mesin yang berputar dan mesin las
untuk mengguanakan APEDI yang sesuai  Kacamata safety
 Sepatu safety
terutama sarung tangan dan face shield  Sarung tangan
 Pastikan pekerja memperhatikan arah angin  Masker debu
Paparan debu halus  Yakinkan selalu dalam pengawsan
(debu semen) safetyman saat bekerja

jacket
saat bekerja

cukup
beracun


 Bahaya cairan menggunakan masker debu saat bekerja
minyak  Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja

 Bekerja di atas saat bekerja dan bekerja dengan prosedur
perairan kerja yang aman
12. Pekerjaan Injeksi Bocoran kerja sebelum bekerja sebelum melakukan
Menggunakan Polyurethane Fatigue (kelelahan) pekerjaan
Struktur Jetty & Fasilitas  Pastikan untuk selalu menggunakan APD
Pendukung Lainnya saat bekerja terutama masker
saat bekerja

matahari yang terik
Yakinkan agar memperbanyak minum air
tersandung, terjatuh)   Coverall
 Yakinkan untuk selalu mengunakan APEDI  Helm Safety
saat bekerja  Kacamata safety
 Sepatu safety
 Sarung tangan
 Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan  Masker debu
Paparan debu halus posisi kerja aman saat sedang bekerja  Safety life jacket
(debu semen)  Yakinkan agar selalumenggunakan APEDI
safetyman

Tertusuk benda tajam APEDI yang sesuai terutama safety life
saat bekerja jacket

beracun
cukup
 Bahaya cairan
minyak
 Bekerja di atas menggunakan APEDI yang kondisinya layak
perairan
kerja yang aman
13. Pekerjaan Pemasangan menggunakan APEDI yang kondisinya layak
Cathodic Protection @ 35 Kg Fatigue (kelelahan) dan sesuai standar pekerjaan
pada Tiang Jetty
pekerjaan
Bahaya fisik lainnya saat bekerja
tersandung, terjatuh)  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat
sejenakan saat bekerja dibawa paparan  Coverall
matahari yang terik  Helm Safety
 Yakinkan agar memperbanyak minum air  Kacamata safety
mineral untuk menghindari dehidrasi  Sepatu safety
 Yakinkan untuk selalu mengunakan APEDI  Sarung tangan
saat bekerja  Masker debu
(debu semen)  Safety life jacket
 Sarung tangan
las
sesuai standar pekerjaan  Faceshield
Tertusuk benda tajam safetyman
saat bekerja
jacket
beracun

 Paparan suhu tinggi cukup

 Kekurangan pekerjaan untuk selalu fokus dan
oksigen, membersihkan area sekitar kerja dari
decompression, material maupun peralatan dan dapat
arterial gas menimbulkan potensi bahaya
embolism

 Bekerja di atas  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu
perairan menggunakan APEDI yang kondisinya layak

kerja yang aman
Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja
 Bahaya mesin las 
dan percikan api selalu didampingi oleh safatyman

pekerjaan
14. Pekerjaan
saat bekerja
Recoating/Pengecatan Fatigue (kelelahan)
struktur Jetty & Fasilitas
pendukung Lainnya  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat
matahari yang terik
Bahaya fisik lainnya saat bekerja
tersandung, terjatuh)  Pastikan kepada pekerja, untuk memastikan
peralatan selam dalam kondisi layak pakai Coverall

 Yakinkan agar selalu menggunakan APEDI
 Helm Safety
Pastikan kepada pekerja tidak terjadi  Kacamata safety

kesalahan dalam berkomunikasi dengan  Sepatu safety
supervisor atau top side  Sarung tangan
(debu semen)  Pastikan pekerja bekerja sesuai dengan  Masker debu
prosedur pekerjaan underwater  Safety life jacket

jacket
Tertusuk benda tajam  Yakinkan selalu dalam pengawsan
saat bekerja safetyman saat bekerja

dengan mesin las untuk mengguanakan
APEDI yang sesuai terutama sarung tangan
dan face shield
Bahaya terhirup gas ketika bekerja dengan mesin las
beracun  Yakinkan selalu dalam pengawsan
 Paparan suhu tinggi  Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak

cukup
 Bahaya cairan
minyak
 Bekerja di atas menimbulkan potensi bahaya
perairan

15. Pekerjaan Penggantian
Frontal Frame c/w Acessories Fatigue (kelelahan)
kerja yang aman
(Terjept, terpeleset,  Yakinkan agar di lakukan gastes diarea
tersandung, terjatuh) kerja sebelum bekerja sebelum melakukan
pekerjaan
 Coverall
 Helm Safety
saat bekerja
 Kacamata safety
Paparan debu halus  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat  Sepatu safety
(debu semen) sejenakan saat bekerja dibawa paparan  Sarung tangan
matahari yang terik  Masker debu
 Yakinkan agar memperbanyak minum air  Safety life jacket
saat bekerja
saat bekerja
safetyman
Bahaya terhirup gas  Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja

beracun di area perairan untuk mengguanakan
jacket

cukup
 Bahaya cairan  Yakinkan kepada pekerja agar bekerja
minyak dengan kondisi fit to work setiap hari

 Bekerja di atas pekerjaan untuk selalu fokus dan
perairan membersihkan area sekitar kerja dari

16. Pekerjaan Pipa Fender, Rope
Protection, Struktur & Fasilitas Fatigue (kelelahan)
Pendukung Lainnya menggunakan APEDI yang kondisinya layak

kerja yang aman
Bahaya fisik lainnya  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu
(Terjepit, terpeleset, menggunakan APEDI yang kondisinya layak
tersandung, terjatuh) dan sesuai standar pekerjaan

pekerjaan  Coverall
 Pastikan untuk selalu menggunakan APD  Helm Safety
saat bekerja terutama masker  Kacamata safety
Paparan debu halus  Pastikan agar selalu di dampingi safetyman
 Sepatu safety
(debu semen) saat bekerja
 Sarung tangan
Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat  Masker debu

sejenakan saat bekerja dibawa paparan  Face shield
matahari yang terik  Safety Life
Tertusuk benda tajam  Yakinkan agar memperbanyak minum air Jacket
saat bekerja mineral untuk menghindari dehidrasi
saat bekerja

beracun
safetyman

jacket
 Paparan suhu tinggi  Yakinkan selalu dalam pengawsan

 Bahaya kebisingan mempergunakan waktu istirahat dengan
cukup

 Bahaya cairan kerja yang aman serta dalam melakukan
minyak pekerjaan untuk selalu fokus dan
 Bahaya mesin  Yakinkan pada pekerja agar selalu

berputar, mesin las menggunakan masker debu saat bekerja
dan percikan api  Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja

 Bekerja di atas saat bekerja dan bekerja dengan prosedur
perairan kerja yang aman

17. Pekerjaan Penggantian
pekerjaan
Tension Chain/ Weight Chain Fatigue (kelelahan)
Include Shackle Pada Frontal
Frame Existing saat bekerja terutama masker
saat bekerja

Bahaya fisik lainnya matahari yang terik
(Terjept, terpeleset,  Yakinkan agar memperbanyak minum air
tersandung, terjatuh) mineral untuk menghindari dehidrasi
saat bekerja

 Coverall
Paparan debu halus yang sesuai terutama Ear plag/ earmuff  Helm Safety
(debu semen)  Pastikan pekerja membatasi lama kerja  Kacamata safety
dalam paparan kebisingan  Sepatu safety
 Yakinkan selalu dalam pengawsan  Sarung tangan
safetyman saat bekerja  Masker debu
 Safety life jacket
saat bekerja
safetyman

dengan mesin yang berputar dan mesin las
Bahaya terhirup gas untuk mengguanakan APEDI yang sesuai
beracun terutama sarung tangan dan face shield
 Paparan suhu tinggi  Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja
jacket
 Bekerja di atas
perairan
cukup
18. Pekerjaan Pengisian Pasir
Pada Tiang Pile Struktur Jetty Fatigue (kelelahan)
Bahaya fisik lainnya  Yakinkan pada pekerja agar selalu

(Terjept, terpeleset, menggunakan masker debu saat bekerja

Paparan debu halus saat bekerja dan bekerja dengan prosedur  Coverall
(debu semen) kerja yang aman  Helm Safety
 Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja  Kacamata safety
selalu didampingi oleh safatyman  Sepatu safety
 Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu  Sarung tangan
menggunakan APEDI yang kondisinya layak Masker debu

 Safety life jacket
Tertusuk benda tajam  Yakinkan agar di lakukan gastes diarea
saat bekerja kerja sebelum bekerja sebelum melakukan
pekerjaan
saat bekerja
beracun  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat
matahari yang terik
saat bekerja

jacket
 Bekerja di atas
perairan

cukup
19. Pekerjaan Penggantian dengan kondisi fit to work setiap hari
Parsial PE Pad Frontal Frame Fatigue (kelelahan) sebelum memulai aktifitas pekerjaan.

Bahaya fisik lainnya menimbulkan potensi bahaya
(debu semen)  Coverall
 Helm Safety
saat bekerja dan bekerja dengan prosedur  Kacamata safety
kerja yang aman  Sepatu safety
 Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja Sarung tangan

 Masker debu
Tertusuk benda tajam  Safety life jacket
saat bekerja dan sesuai standar pekerjaan

pekerjaan
beracun
saat bekerja

matahari yang terik
 Paparan suhu tinggi mineral untuk menghindari dehidrasi
saat bekerja

jacket
 Bekerja di atas  Yakinkan selalu dalam pengawsan
perairan safetyman saat bekerja

20. Pekerjaan Injeksi Chemical
cukup
Anchor & Pemasangan Join Fatigue (kelelahan)
Sealant  Yakinkan kepada pekerja agar bekerja

Bahaya fisik lainnya membersihkan area sekitar kerja dari
tersandung, terjatuh) material maupun peralatan dan dapat

Paparan debu halus selalu didampingi oleh safatyman
(debu semen)  Coverall
menggunakan APEDI yang kondisinya layak  Helm Safety
 Kacamata safety
 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi  Sepatu safety
saat bekerja dan bekerja dengan prosedur  Sarung tangan
kerja yang aman  Masker debu
 Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja  Safety life jacket
saat bekerja

Bahaya terhirup gas pekerjaan
beracun  Pastikan untuk selalu menggunakan APD
saat bekerja

 Paparan suhu tinggi matahari yang terik
saat bekerja

 Bekerja di atas di area perairan untuk mengguanakan
perairan APEDI yang sesuai terutama safety life
jacket
21. Pekerjaan Perb. Quick  Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak
Release Hook Double & Triple Fatigue (kelelahan) memaksakan diri terlalu lelah dan
Hooks C/W Intgral Cpastan mempergunakan waktu istirahat dengan
and Accessories cukup

Bahaya fisik lainnya bekerja selalu mempergunakan prosedur
(Terjepit, terpeleset, kerja yang aman serta dalam melakukan
tersandung, terjatuh) pekerjaan untuk selalu fokus dan

Paparan debu halus menggunakan masker debu saat bekerja
(debu semen)  Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja
selalu didampingi oleh safatyman  Coverall
 Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu  Helm Safety
menggunakan APEDI yang kondisinya layak  Kacamata safety
 Sepatu safety
 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi  Sarung tangan
saat bekerja dan bekerja dengan prosedur  Masker debu
saat bekerja
kerja yang aman  Safety life jacket
Bahaya terhirup gas  Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

beracun kerja sebelum bekerja sebelum melakukan
pekerjaan
saat bekerja
 Paparan suhu tinggi  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

matahari yang terik
saat bekerja
 Bekerja di atas
perairan  Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja
jacket
22. Pekerjaan Perbaikan Bollard

Fatigue (kelelahan)
cukup
(Terjepit, terpeleset,  Yakinkan kepada pekerja agar dalam
tersandung, terjatuh) bekerja selalu mempergunakan prosedur
(debu semen) Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Coverall
 Helm Safety
Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu  Kacamata safety

menggunakan APEDI yang kondisinya layak  Sepatu safety
saat bekerja  Sarung tangan
 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi  Masker debu
saat bekerja dan bekerja dengan prosedur  Safety life jacket
kerja yang aman
Bahaya terhirup gas dan sesuai standar pekerjaan
beracun
pekerjaan
 Paparan suhu tinggi  Pastikan agar selalu di dampingi safetyman
saat bekerja

matahari yang terik
 Bekerja di atas
saat bekerja
perairan

jacket
23. Pekerjaan perbaikan Covering
(Doubling) Plat 12 MM Tiang Fatigue (kelelahan)
Jetty

cukup
Bahaya fisik lainnya  Yakinkan kepada pekerja agar bekerja
(Terjepit, terpeleset, dengan kondisi fit to work setiap hari
tersandung, terjatuh) sebelum memulai aktifitas pekerjaan.

Paparan debu halus material maupun peralatan dan dapat
(debu semen) menimbulkan potensi bahaya
 Yakinkan pada pekerja agar selalu  Coverall

menggunakan masker debu saat bekerja  Helm Safety
 Yakinkan pada bekerja agar dalam bekerja  Kacamata safety
Tertusuk benda tajam selalu didampingi oleh safatyman  Sepatu safety
saat bekerja  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu
 Sarung tangan
 Masker debu
 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi  Safety life jacket
kerja yang aman
Bahaya terhirup gas selalu didampingi oleh safatyman
beracun  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja selalu

pekerjaan
 Paparan suhu tinggi Pastikan untuk selalu menggunakan APD

saat bekerja

matahari yang terik
 Bekerja di atas  Yakinkan agar memperbanyak minum air
perairan mineral untuk menghindari dehidrasi
saat bekerja

jacket

cukup



kerja yang aman

pekerjaan
saat bekerja

matahari yang terik
saat bekerja

jacket
III FINISHING
 Pembersihan area kerja  Kelelahan  Yakinkan kepada pekerja agar bekerja  Coverall
setelah melakukan aktifitas (fatigue) dengan kondisi fit to work setiap hari  Helm Safety
pekerjaan sebelum memulai aktifitas Kacamata safety

 Dehidrasi  Perbanyak minum air putih saat bekerja
 Sepatu safety
terutama saat bekerja pada cuaca terik
 Sarung tangan
 Paparan debu  Yakinkan kepada pekerja untuk Selalu  Masker debu
halus menjaga kebersihan tempat kerja dan
bekerja menggunakan masker debu
 Bahaya fisik  Yakinkan pekerja dalam bekerja selalu
lainnya waspada dengan area sekitar dan
(terpeleset, merapihkan tempat kerja dari material yang
tersandung,terjat berserakan di area kerja yang dapat
uh, dll. menimbulkan potensi bahaya
Draft JSA ini ditinjau bersama oleh :

Balikpapan, 08 Juli 2022
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area

PT. Patra Utama Mandiri
( Dewi Wahyuni. S ) ( Abd Rahman ) (Nama : ) (Nama : )

24. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN
 Prosedur Pelaporan dan investigasi kecelakaan
PROSEDURE PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
Setiap kecelakaan, insiden/nearmiss atauapun penyimpangan ( anomaly ) akibat adanya suatu tindakan dibawah
satandar wajib segera dilaporkan kepada atasan langsung yang terkait.
Adapun pihak-pihak yang bertanggung jawab dalam prosedur pelaporan ini adalah sebagai berikut :
1. Supervisor/Atasan Langsung
Dalam hal kecelakaan fatal, berat atau kecelakaan dengan hari hilang:
a. Pastikan bahwa semua korban telah mendapatkan perawatan medis.

b. Pastikan bahwa lokasi terjadinya kecelakaan tidak diubah dan telah dilakukan pengamanan yang diperlukan.
c. Beritahukan kecelakaan tersebut kepada kepala bagian yang bersangkutan / Bagian K3LL (HSE) dan Site
Manager.
d. Informasikan ke Bagian K3LL (HSE) hal-hal yang diperlukan untuk membuat laporan pendahuluan.
e. Lakukan tindakan pencegahan dengan segera agar kecelakaan tidak terjadi lagi sampai kecelakaan tersebut
diselidiki dengan sepenuhnya dan rencana tindakan perbaikan telah dilakukan.
f. Lakukan penyelidikan di tempat kejadian, lengkapi form laporan kecelakaan dan laporan form penyelidikan
tersebut dikirimksnke Depertemen K3LL (HSE) secepatnya.
Dalam Hal Kecelakaan Ringan :
a. Pastikan bahwa semua korban telah mendapatkan perawatan medis dan lakukan pengamananyang diperlukan
terhadap semua yang terlibat.
b. Beritahukan kecelakaan tersebut ke Bagian K3LL (HSE) dan kepala bagian yang bersangkutan.
c. Lenhkapi laporan form penyelidikan kecelakaan dan kiriman ke Bagian K3LL (HSE).
d. Lakukan tindakan perbaikan untuk mencegah agar kecelakaan tersebut tidak terjadi lagi.
Dalam hal Terjadi Nyaris Insiden / Nearmiss :
a. Pastikan bahwa kegiatan ditempat kerja dimana terjadi insiden/near miss dilakuakan penghentian untuk
mencegah agar tidak terjadi kecelakaan.
b. Diskusikan dengan segera keadaan tersebut ketahui jenis tindakan yang segera diperlukan dan selanjutnya
lakukan tindakan-tindakan perbaikan.
c. Buat laporan kejadian, sebutkan tindakan yang dilakukan sehingga keadaan tersebut benar-benar telah menjadi
aman dan bicarakan dengan kepala bagian.
d. Tanda tangani laporannya dan salinannya agar dikirim ke Bagian K3LL (HSE).
e. Sampaikan hal tersebut kedalam daily toolbox meeting dan weekly Bagian meeting.
Catatan :
Adalah sangat penting bahwa semua insiden/near miss, anomaly dilaporkan dan diselidiki dengan cara
yang sama seperti kecelakaan yang sebenarnya
Dalam hal adanya Penyimpangan-Penyimpangan ( Anomalies )
a. Pastikan bahwa kegiatan ditempat kerja dimana ada penyimpangan dilakukan penghentian (penundaan
pelaksanaan pekerjaan) untuk mencegah agar tidak terjadi kecelakaan.
b. Diskusikan segera keadaan tersebut, lakukan tindakan perbaikan ynag diperlukan sampai keadaan telah benar-
benar dinyatakan aman baik untuk lpkasi dimana pekerjaan akan dilanjutkan maupun keadaan sekitarnya.
c. Buat laporan, sebutkan tindakan ynag telah dilakuakan sehingga keadaan tersebut telah benar-benar menjadi
aman.
d. Bicarakan dengan kepala dingin, tandatangani laporan kejadiannya dan lainnya agar dikirimkan ke Bagian K3LL
(HSE).
e. Sampaiakan hal tersebut kedalam daily toolbox meeting.
2. Kepala Bagian
Dalam hal kecelakaan Fatal, Berat, atau Kecelakaan dengan Hari Hilang :
a. Pastikan bahwa pengawas yang bersangkutan telah mengambil tindakan dan situasi terkontrol.
b. Beritahukan keadaan tersebut kepada site manager, diskusikan keadaan umumnya, pendapatnya tentang
penyebab dan tindakan yang dilakukan.
c. Diskusikan penyelidikan dengan K3LL (HSE) Officer untuk menemukan kemungkinan penyebab, tentukan
prosedur atau tindakan pencegahan yang diperlukan.
d. Persiapkan cerita kejadian singkat kecelakaan tersebut dan prosedur-prosedur yang terkait untuk dibicarakan
dalam weekly safety meeting berikutnya.
Dalam hal Kecelakaan Ringan :

Pelajari laporan dan penyelidikan yan gtelah dilakukan, diskusikan dengan bawahan prosedur-prosedur atau
tindakan yang diperlukan untuk mencegah pengulangan kejadian.
Dalam hal Terjadi Insident/Near Miss :

Pelajari laporan dan penyelidikan yang telah dilakaukan, diskusikan dengan pengawas langsung dan pastikan
bahwa prosedur atau tindakan yang diperlukan untuk mencegah pengulangan kejadian benar-benar telah dilakukan.
Dalam hal Terjadi Penyimpanagan ( Anomaly ) :
Pelajari laporan penyimpanagna yang telah terjadi, diskusikan dengan pengawas langsung dan pastikan bahwa
pengawas telah melakukan tindakan perbaikan sesuai dengan prosedur.
3. K3LL (HSE) Coordinator
Dalam hal Kecelakaan Fatal, Berat atau Kecelakaan dengan Hari Hilang :
a. Kirimkan petugas K3LL (HSE) Officer ke lokasi kecelakaan untuk melakukan penyelidikan, membuat photo dan
mencari serta mengupulkan bahan-bahan yang diperlukan untuk penyelidikan.
b. Siapkan telex/faxsimile laporan pendahuluan kekantor pusat.
c. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan dan membuat ringkasannya, memilih beberapa diantaranya untuk
dipasang dibuletin keselamatan kerja dan menempilakannya dalan weekly safety meeting.
Dalam hal Kecelakaan Ringan :

a. Kirimkan petugas K3LL (HSE) Officer ke lokasi kecelakaan untuk melakukan penyelidikan, membuat photo dan
mencari serta mengumpulkan bahan-bahan yang diperlukan untuk penyelidikan.
b. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan dan membuat ringkasannya, memilih diantaranya untuk dipasang
dibuletin keselamatn kerja atau menampilkannya dalam weekly safety meeting.
Dalam hal Insiden/Near Miss “

a. Diskusikan segera laporan tersebut denagn K3LL (HSE) Officer.
b. Pastikan bahwa kagiatan ditempat kerja dimana terjadi insiden/near miss telah dilakukan perbaikan untuk
mencegah agar tidak terjadi kecelakaan.
c.Pastikan bahwa laporan kejadian telah dibuat dan salinannya telah diterima untu evakuasi dan dimaksukkan
dalam laporan bulanan.
d. Sampaiakan hal tersebut ke Weekly safety meeting.
Dalam hal Terjadi Penyimpangan-Penyimpangan ( Anomaly ) :

a. Diskusikan segera keadaan tersebut denagn pengawas terkait, bicarakanlah hal pelaksananan kerja yang
diperlukan dan lakukan tindakan perbaiakan dengan segera serta berikan pengarahan yang benar.
b. Sampaikan hal tersebut ke dalam weekly safety meeting.
4. Pengawas Personalia/ HRD
Apabila diberihatu adanya suatu kecelakaan yang mengakibatkan cidera dan hari hilang bagi karyawan, pengawas
bagian personalaia akan menghubungi K3LL (HSE) Officer dan tanggung jawab yang melengkapi laporannya
dalam bentuk KK2 dan seterusnya sesuai dengan ketentuan, yang akan disampaiakn ke DEPNAKER RI setempat
dimana terjadi kecelakaan.
Bentuk KK2 laporan kecelakaan, sudah harus diserahkan ke DEPNAKER oleh bagian personalia dalam waktu 2 X
24 jam setelah terjadi kecelakaan.
5. Penyelidikan
Setiap kecelakaan yang terjadi tanpa memandang apakah kecelakaan tersebut berat atau ringan harus dilakukan
penyelidikan secara seksama, hal ini merupakan kelengkapan suatu laporan kecelakaan.
Dalam melakukan penyelidikan adalah sangat penting untuk melakuakan wawancara-wawancara dan meminta
pernyataan-pernyataan tertulis dengan segera dan secepat mungkin setelah peristiwa tersebut terjadi dan ini harus
dilakaukan sebelum para saksi-saksi meninggalkan tempat kejadian/lokasi.
Hal ini harus menjadi pertimbangan bagi orang yang berkepentingan untuk melakukan penyelidikan kecelakaan.
Team Penyelidik
Suatu team penyelidik sebaiknya dikoordinir oleh seorang kepala bagian dan terdiri dari bagian yang bersangkutan
dengan kecelakaan, Depatemen K3LL (HSE) dan anggota ahli dari bagian lain.
Dalam hal Kecelakaan Fatal dan Berat :

Dalam hal kecelakaan yang bersifat fatal atau berat, Site Manager membentuk team penyelidik yang terdiri dari
Site Manager sebagai ketua, K3LL (HSE) Coordinator, pengawas dari bagian dimana terjadi kecelakaan serta
anggota ahli dari bagian lain.
Laporan penyelidikan terdiri dari :

 Waktu kecelakaan : tanggal, hari, jam, bulan, tahun
 Tempat kecelakaan
 Korban kecelakaan : nama, jenis kelamin, umur status, jabatan, nama perusahaan
 Klasifikasi kecelakaan : meninggal/fatal, berat, sedang, ringan
 Cerita kejadian yang jelas, keadaan cuaca dan kondisi umum
 Urutan hal yang terjadi, factor penyebab
 Perkiraan kerugian/biaya, bahan-bahan yang rusak
 Analisa, kesimpulan dan rekomendasi
Hal-hal penyimpangan :
 Temuan-temuan.
 Laporan kecelakaan/insiden.
 Pernyataan saksi mata.
 Photo-photo.
 Sketsa/gambar.
 Keterangan medis.
Hasil penyelidikan yang lengkap harus diberikan kepada Site Manager melalui bagian K3LL (HSE) untuk
mendukung tindakan-tindakan yang diamati.
Team Penyelidik Independen
Team ini terdiri dari Site Manager, Bagian K3LL (HSE), pengawas yang bersangkutan dan tenaga ahli yang sesuai
dengan kasus kejadian.
Laporan Rekomendasi
Site manager akan mendelegasi rekomendasi perbaikan sesuai saran-saran dari hasil team penyelidik kepada
kepala bagian dimana terjadi kecelakaan untuk segera menindak lanjutinya.
Suatu checklist akan disiapkan oleh kepala bagian yang bersangkutan dan berstatus rekomendasi akan dilaporkan
setiap hari sampai tindakan perbaikan selesai dilakukan.
Pertemuan Managemen ( Management Meeting )
Semua laporan kecelakaan fatal dan berat ataupun ringan akan dibicarakan dalam coordination meeting, weekly
meeting rekomendasi telah selesai ditindak lanjuti. Dalam hal terjadi insiden yang serius suatu meeting khusus
harus dilakukan.
Kerugian Akibat Kecelakaan
Semua team penyelidik akan mengidentifikasi seluruh biaya-biaya / kerugian akibat kecelakaan seperti :
 Jumlah jam kerja ( termasuk pengawas, team penyilidik dan lain-lain )
 Kerugian peralatan.
 Kerugian lain-lain ( evakuasi, penggunaan transport, bantuan dan lain-lain )
 Kehilangan Produksi
 Kerugian-kerugian lain-lain ( penalty, denda dan lain-lain )
LAPORAN PENYIMPANGAN/ANOMALY REPORT
LOKASI : BAGIAN :
TANGGAL : JAM : TEMPAT :
Telah dijumpai sesuatu yang tidakpada tempatnya serta membahayakan dan apabila dibiarkan dapat menimbulkan
kecelakaan: ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Keterangan :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Saran-saran:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Dilaporkan oleh: Nama: Jabatan: Tanda Tangan:
Diketahui oleh (Pengawas) Diketahui oleh (Safety Officer)
Nama/Tanda Tangan Nama/Tanda Tangan

Ditindak lanjuti Selesai
Tindakan perbaikan
oleh Tanggal Tanda Tangan
Tembusan : Original : Direksi Pekerjaan PT. Pertamina RU V Balikpapan

Salinan : HSSE PT. Pertamina RU V Balikpapan
LAPORAN HAMPIR CELAKA/NEAR MISS
Section – 1 : Informasi detail

( Diisi oleh pelapor)
Date : Time : Location :
Tanggal Waktu Lokasi
Departemen : Dilaporkan oleh : Supervisor lapangan :
Perusahaan : Pemilik peralatan/barang :
Uraian mengenai observasi bahaya/hampir celaka :
Tindakan perbaikan yang dilakukan :
Section -2 : Verifikasi lapangan

(diisi oleh pengawas)
Hazard Observation Near miss
Tanggal laporan diterima : Waktu : Lokasi kejadian :
Tindakan perbaikan yang dilakukan :
-----------------------------------
Nama supervisor & tanda tangan
Section – 3 : Verifikasi petugas HSE :
(Diisi oleh petugas HSE)
Level investigasi : Metode investigasi :
1 5-why (untuk level 1)
2 why tree (untuk level 2&3)
3 (conduct full investigation)
Tindakan: Oleh : Target waktu :

1............................................ ................................................. ..................................................
2............................................ ................................................. ..................................................
3............................................ ................................................. ..................................................
4............................................ ................................................. ..................................................
HSE Officer : Direktur PT. Patra Utama Mandiri :
----------------------------------------- -------------------------------------------------
 Posedur Keadaan darurat

1. TUJUAN
Prosedur Kerja ini dibuat untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya keadaan darurat yang terjadi di
lingkungan kerja PT. Patra Utama Mandiri
Secara rinci prosedur ini bertujuan:
1.1. Meningkatkan kesadaran seluruh unsur terkait terhadap potensi keadaan darurat dalam pelaksanaan
aktifitas pekerjaan.
1.2. Membina sikap kesiagaan serta meningkatkan kemampuan penanggulangan terhadap kemungkinan
keadaan darurat yang terjadi.
1.3. Mengatur tata cara dan pelaksanaan penanggulangan keadaan darurat, sehingga pengendalian dan
penanggulangan dapat dilakukan secara cepat, tepat dan efisien serta kerugian yang ditimbulkan maupun
yang mengancam nyawa manusia dapat ditekan seminimal mungkin.
1.4. Untuk meyakinkan terjadinya komunikasi dan koordinasi yang jelas pada saat terjadi keadaan darurat
sehingga dapat mencegah terjadinya kesalahpahaman/ keragu-raguan dalam mengambil langkah
pengendalian ataupun melaksanakan penangulangan keadaan darurat yang tidak terorganisir dengan baik
dan belum adanya pedoman yang baku.
2. RUANG LINGKUP
2.1 Prosedur Kerja ini berlaku bagi seluruh personil yang bekerja di wilayah kerja PT. Patra Utama Mandiri.
2.2 Prosedur ini dipergunakan untuk kesiagaan, pengendalian dan penanggulangan keadaan darurat, antara
lain :
a. Setiap kejadian besar yang berpotensial mempengaruhi aktivitas perusahaan.
b. Setiap kecelakaan kerja.
c. Kebakaran dan ledakan.
d. Kebocoran gas berbahaya dan beracun
e. Bencana alam seperti gempa bumi, banjir, kebakaran hutan.
f. Terorisme dan Sabotase
Jika Keadaan Darurat tidak dapat ditanggulangi PT Patra Utama Mandiri maka kendali Keadaan Darurat
diambil alih oleh pihak yang lebih berwenang.
2.3 PT. Patra Utama Mandiri sebagai perusahaan penyedia jasa dan layanan kepada Pelanggan, maka
prosedur ini batal, patuh, dan tunduk kepada prosedur penanggulangan keadaan darurat sejenis yang
berlaku dan ditetapkan oleh Pengguna Jasa PT. Patra Utama Mandiri.
3. DEFINISI
a. Insiden adalah suatu peristiwa / kejadian yang tidak diinginkan yang dapat berakibat menurunnya efisiensi
kegiatan operasi perusahaan.
b. Accident (kecelakaan) adalah insiden yang berakibat cedera dan atau kerusakan harta benda.
c. Alat Pelindung Diri (APD) adalah pakaian atau perlengkapan lain yang digunakan untuk melindungi diri dari
bahaya yang mungkin ada di tempat kerja. Alat Pelindung Diri harus sesuai dengan jenis pekerjaan sehingga
Keselamatan dan Kesehatan pekerja dapat terjamin.
d. Keadaan Darurat (Emergency) adalah suatu insiden (kebakaran, ledakan, bocoran gas, semburan liar,
pencemaran, tumpahan minyak, kegagalan tenaga total, bencana alam dan lain-lain) di mana sumber daya
dan manajemen yang ada di daerah operasi masih mampu menanggulanginya berdasarkan prosedur tetap
keadaan darurat yang ada di daerah operasi setempat.
e. Keadaan Darurat Kecil adalah keadaan darurat yang dapat ditanggulangi sendiri oleh petugas setempat dan
petugas K3.
f. Keadaan Darurat Besar adalah keadaan darurat yang tidak dapat ditanggulangi sendiri oleh petugas setempat
dan petugas K3, sehingga memerlukan pengarahan seluruh anggota Penanggulangan Keadaan Darurat
(PKD).
g. Kesiagaan adalah sikap atau kondisi seseorang atau suatu sistem yang memungkinkan untuk setiap saat
dapat mengambil tindakan dan atau dapat digerakkan sesuai keperluan secara cepat dan tepat menghadapi
keadaan darurat yang terjadi. Kesiagaan meliputi kesiagaan seluruh sistem, yaitu sumber daya manusia,
peralatan dan prosedur atau tata cara baku yang berlaku.
h. Penanggulangan Terpadu adalah upaya penanggulangan keadaan darurat yang melibatkan seluruh Bidang di
PT. Patra Utama Mandiri. dalam rangka pengamanan asset, pencegahan korban jiwa manusia serta menjaga
citra perusahaan.
i. Bencana Kebakaran diartikan sebagai suatu kejadian terbakarnya suatu unsur / zat yang tidak diinginkan /
diharapkan serta tidak terkendali yang dapat mengancam korban jiwa manusia, kerusakan asset perusahaan
maupun lingkungan.
j. Ledakan adalah suatu rekasi kimia yang berjalan sangat cepat, jumlahnya cukup dan biasanya terjadi di dalam
ruangan tertutup dan bisa juga di ruangan terbuka serta terkadang disertai dengan nyala api.
k. Pusat Komando Pengendalian (Puskodal) adalah Pusat Komando Pengendalian Keadaan Darurat yang
berlokasi di suatu tempat yang aman dengan perlengkapan dan fasilitas tertentu.
l. Pusat Komando Penanggulangan (Puskopen) adalah Pusat Komando Penanggulangan Keadaan Darurat
yang berlokasi di dekat tempat kejadian yang dilengkapi dengan tanda (dapat lampu atau bendera).
m. PPPK / P3K Area adalah tempat Pertolongan Pertama apabila terjadi korban kecelakaan yang ditempatkan di
dekat tempat kejadian pada saat terjadi keadaan darurat dan ditandai dengan bendera P3K.
n. Formulir Non Conformity adalah formulir yang memuat informasi mengenai adanya ketidaksesuaian dalam
aspek Mutu, Kesehatan dan Keselamatan kerja (Mutu & K3) yang diisi oleh pelapor, rencana tindakan
perbaikan dan pencegahan yang diisi oleh Bidang Terkait yang menjadi penanggungjawab (PIC), target
penyelesaian, dan verifikasi Management Representative atas Tindakan Perbaikan dan Pencegahan yang
sudah direalisasi. Formulir ini juga dapat digunakan sehari-hari maupun untuk mendukung pelaksanaan Audit.
Prosedur ini mengatur tahapan:
- Identifikasi Sumber Bahaya K3
- Penilaian Tingkat Keadaan Darurat
- Klasifikasi Keadaan Darurat
- Anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat.
- Tanggungjawab Tim Manajemen Tanggap Darurat.
- Pembuatan Dokumen dan Laporan
- Penentuan Tim Pendukung
4. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB
Identifikasi Sumber Bahaya K3
4.1 Pemberitahuan Keadaan Darurat
4.2 Saksi mata keadaan darurat (kebakaran, ledakan gas, blow out, gempa bumi, dll) melaporkan terjadinya
keadaan darurat kepada petugas K3 yang bertanggungjawab di lokasi. Pemberitahuan keadaan darurat
harus diawali dengan kata-kata: ”Darurat!, Darurat!”, atau menggunakan media dan cara komunikasi lain
yang paling efektif agar keadaan darurat cepat ditanggapi.
4.3 Pelapor memastikan bahwa laporannya ditanggapi dengan cepat oleh petugas K3. Bila diperkirakan
keadaan darurat membutuhkan personil tambahan untuk penanggulangannya maka pelapor harus
memastikan bahwa petugas K3 tersebut sudah menghubungi layanan telepon keadaan darurat di Puskodal
melalui pesawat telepon keadaan darurat yang telah ditentukan dan disosialisasikan sebelum dimulainya
aktifitas pekerjaan.
4.4 Petugas Puskodal menerima laporan mengenai keadaan darurat dan kemudian melakukan verifikasi atas
laporan keadaan darurat yang dimaksud dengan pelapor.
4.5 Petugas Puskodal mengirimkan Tim Penanggulangan Keadaan Darurat ke lokasi yang dimaksudkan
setelah menilai keadaan tersebut bersifat serius dan membutuhkan penanggulangan sesegera mungkin,
dan kemudian melaporkan keadaan darurat kepada Direktur atau Top Management terkait yang telah
ditentukan.
Penilaian Tingkat Keadaan Darurat
4.6 Direktur atau Top Management terkait yang telah ditentukan:
- Menerima pemberitahuan keadaan darurat dari petugas Puskodal dan kemudian
- Menjustifikasi/ mengevaluasi tingkatan dan luas keadaan darurat yang dimaksudkan.
- Mengumumkan keadaan darurat apabila penilaian menunjukkan keperluan mengaktifkan Rencana
Tanggap Darurat.
- Menginstruksikan Puskodal mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat
Klasifikasi Keadaan Darurat

4.7 Siaga (Kode #1)
Ini adalah tingkat bahaya terendah. Tergantung dari fasilitasnya, siaga dapat berkaitan dengan suatu
keadaan tidak lazim yang sudah dikendalikan atau dapat dikendalikan dengan mudah oleh personal
fasilitas tersebut.
Kejadian-kejadian seperti kebakaran kecil atau tumpahan kecil bahan beracun dengan dampak tidak
berarti terhadap personil fasilitas maupun penduduk, umumnya diklasifikasikan di bawah kode ini.
Tergantung dari jenis kecelakaannya, pemberitahuan ke pihak luar (seperti Migas, Pemerintah setempat,
dsb.) mungkin diperlukan, namun bantuan tidak diperlukan.
4.8 Darurat Lokal (Kode #2)
Ini adalah tingkat bahaya menengah. Berkaitan dengan kebakaran, ledakan, tumpahan minyak atau
tumpahan bahan beracun yang mungkin telah menimpa suatu fasilitas, namun belum menyebar keluar dari
batas fasilitas. Penduduk di luar diharapkan tidak terkena dampak secara langsung oleh kejadian ini. Kode
ini juga berarti bahwa personel fasilitas tersebut belum atau tidak segera diharapkan untuk mampu
mengendalikan kejadian tersebut, dan bahwa bantuan luar mungkin diperlukan untuk tujuan ini, seperti
penanganan kebakaran, regu penyelamat, polisi dsb.
4.9 Darurat Umum (Kode #3)
Ini adalah tingkat bahaya paling penting dan umumnya berarti bahwa kejadian telah menyebar atau
berpotensi untuk menyebar keluar batas fasilitas. Jika terjadi kebakaran atau ledakan, kode ini
menandakan petugas pemadam kebakaran dan petugas pihak lainnya diperlukan untuk mengendalikan
keadaan ini.
4.10 Pengaktifan Rencana Tanggap Darurat
Pada saat menerima instruksi dari Direktur untuk mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat, petugas
Puskodal harus:
- Menjustifikasi/mengevaluasi tingkatan dan luas keadaan darurat yang dimaksudkan.
- Meminta operator telepon untuk menghubungi semua anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat dengan
pesan:
INI OPERATOR TELEPON, KITA DALAM KEADAAN DARURAT
TOLONG MEMPROSES RENCANA TANGGAP DARURAT
- Tetap menginformasikan kepada Direktur berita keadaan darurat terkini.
- Melakukan Koordinasi aktivitas dengan media telekomunikasi yang paling efektif sampai seluruh anggota
Tim Manajemen Tanggap Darurat memberitahu Puskodal bahwa rencana tanggap darurat siap
dilaksanakan.
Penentuan Anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat.

4.11 Anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat adalah:
- Direktur / Kepala Pelaksana Penanggulangan Keadaan Darurat atau Top Management terkait
- Management Representative / Koordinator Pelaksana Penanggulangan Keadaan Darurat
- Kepala Tiap Bidang
- Setiap anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat menginformasikan ke Pusat Kontrol dan Operator
Telepon untuk penggantian dirinya bila tidak bisa hadir dan menunjuk penggantinya.
Tanggungjawab Tim Manajemen Tanggap Darurat.

4.12 Kepala Keadaan Darurat
- Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan operasi penanggulangan, pemulihan dan investigasi akibat
dari kejadian keadaan darurat di lingkungan daerah operasi dan sekitarnya.
- Memimpin segala aktivitas di Pusat Komando Tanggap Darurat
- Meminta Management Representative untuk mengkoordinir pemberian informasi tentang kejadian
keadaan darurat kepada instansi dan fungsi terkait
- Menentukan kebijakan tindakan operasi penanggulangan keadaan darurat dan pemegang komando
tertinggi pada saat dan setelah kejadian.
- Melaporkan tentang kejadian, penanggulangan, pemulihan dan hasil investigasi keadaan darurat ke
Jakarta
4.13 Koordinator Pelaksana Keadaan Darurat (Management Representative)
- Menentukan klasifikasi keadaan darurat, bila dinilai perlu maka mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat.
- Meminta Puskodal mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat.
- Memberitahukan kepada Direktur
- Mengatur kelancaran operasi dari peralatan dan unit-unit pembantu.
- Mengadakan koordinasi dengan berbagai fungsi dan instansi lain untuk bantuan penyediaan
kelengkapan serta peralatan yang diperlukan dalam penanggulangan keadaan darurat.
- Mengatur langkah-langkah penyelamatan terhadap peralatan yang ada di lokasi keadaan darurat.
- Memimpin kelancaran operasi penyelamatan orang maupun peralatan.
- Memberikan laporan kepada Kepala Keadaan Darurat (Direktur) mengenai kondisi peralatan dan unit-
unit pembantu serta menyampaikan masukan-masukan tentang kemungkinan adanya kegagalan dalam
operasi penanggulangan
- Memberikan saran kepada Kepala Keadaan Darurat (Direktur) mengenai tindakan operasi dari unit
pembantu.
- Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Investigasi.
- Menyiapkan Laporan Kejadian Keadaan Darurat setelah keadaan darurat dapat diatasi.
4.14 Komandan Pelaksana Penanggulangan Keadaan Darurat
- Sebagai pelaksana teknis dalam operasional penanggulangan keadaan darurat, melaksanakan
komunikasi dan konsultasi dengan HSE mengenai keadaan lokasi.
- Menentukan lokasi posko keadaan darurat di lapangan.
- Bersama fungsi terkait mengatur cara dan strategi penanggulangan keadaan darurat
- Memimpin operasi penanggulangan keadaan darurat dan kesiapan peralatan di lapangan
- Memimpin tim inti dan tim bantuan saat operasi penanggulangan
- Mengusahakan penanggulangan, penyelamatan dan menjaga kelancaran dari unit operasi
- Melaksanakan penyelamatan pada korban dan peralatan yang masih berada di lokasi
- Menjaga semua peralatan yang digunakan untuk penanggulangan agar selalu siap pakai.
4.15 Tim Inti (Petugas K3).
- Mempersiapkan dan mengirimkan sarana/peralatan yang diperlukan ke tempat kejadian segera
melaksanakan penanggulangan awal keadaan darurat
- Melakukan penanggulangan keadaan darurat yang dipimpin Komandan Pelaksana Penanggulangan
Keadaan Darurat, bila perlu didukung oleh Tim Bantuan
- Melaksanakan dan mengatur pengamanan lokasi maupun disekitar lokasi kejadian
- Melaksanakan tindakan pencegahan (preventive) dengan melokalisir tempat kejadian
- Mengatur kelancaran lalu lintas agar operasi penanggulangan berjalan lancar
- Melaksanakan pengawasan evakuasi masyarakat disekitar lokasi kejadian
- Bertanggung jawab terhadap hal-hal yang bersifat medis dan peralatan di lokasi keadaan darurat atau di
Rumah Sakit
- Menghubungi dan bekerjasama dengan Rumah Sakit untuk rujukan korban
4.16 Tim Investigasi Keadaan Darurat dikoordinator oleh Management Representative.
- Melakukan penelitian sebab dan akibat terjadinya keadaan darurat segera setelah kejadian. Bila
ditemukan ketidaksesuaian sebagai penyebab keadaan darurat maka ditindaklanjuti dengan Prosedur
Pengendalian Ketidaksesuaian setelah keadaan darurat berakhir.
- Melakukan evaluasi kejadian serta upaya penanggulangan dan pemulihan yang telah dilakukan.
- Melaporkan hasil Investigasi kepada Direktur.
No POSISI NAMA ALTERNATIF
1. Petugas Puskodal (yang Safety RU V ...............

pertama harus dihubungi) Kantor : 5281 Kantor :
Rumah : Rumah :
2. Koordinator Pelaksana HP : HP :
(Management Dewi Wahyuni S Sartono
Representative) Kantor : 0542-8507118 Kantor : 0542-8507118
Rumah : Rumah :
HP : 085247540490 HP : 08125841244
3. Komandan Pelaksana ................ ................
(HRS & LGA) Kantor : Kantor :
Rumah : Rumah :
HP : HP :
Pembuatan Dokumen dan Laporan

4.17 Selama Keadaan Darurat Berlangsung:
- Petugas K3 melakukan pemotretan untuk dokumentasi. Foto-foto tersebut akan membantu dalam
menilai penyebab dan verifikasi kerusakan dan klaim-klaim yang muncul.
- Seluruh pengawas yang ada di lapangan tetap merekam waktu, kejadian dan Tindakan yang diambil.
- Setiap orang di Pusat Komando Keadaan Darurat harus mencatat semua kontak telepon dan radio dan
gambaran pesan yang disampaikan.
- Management Representative menyiapkan Laporan Kejadian Keadaan Darurat untuk disampaikan
kepada Direktur selaku Top Management pada rapat Komite Mutu & K3 atau rapat Tinjauan Manajemen.
- Management Representative membentuk Tim Investigasi Kejadian Keadaan Darurat untuk menyelidiki
penyebab terjadinya keadaan darurat. Bila terdapat ketidaksesuaian yang ditemukan sebagai hasil
penyelidikan maka dilakukan permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan dengan pengisian formulir
Non Conformity dan mencatatnya dalam Health & Safety Non Conformity Record yang kemudian
ditindaklanjut sesuai prosedur Pengendalian Ketidaksesuaian.
4.18 Setelah Keadaan Darurat:
- Petugas K3 menyimpan rekaman foto-foto tersebut.
- Setiap pengawas yang terlibat langsung dalam tanggap darurat di lapangan harus membuat laporan
lengkap semua aktivitas di wilayah kerja yang merupakan tanggung jawabnya dan melaporkan ke
Direktur selambat-lambatnya 48 jam setelah kejadian
- Setiap anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat harus meringkas catatan-catatan yang telah dibuat
dan dilaporkan ke Direktur selambat-lambatnya 48 jam setelah keadaan darurat berakhir.
- Bila Tim Manajemen Tanggap Darurat menemukan adanya Ketidaksesuaian yang menjadi penyebab
keadaan darurat maka segera ditindaklanjuti sesuai Prosedur Pengendalian Ketidaksesuaian.
Penentuan Tim Pendukung

4.19 Tim Pendukung terdiri dari Bidang Finance, Bidang HRS & LGA, Bidang Operasional lain.
a. Selama Keadaan Darurat Berlangsung
- Bidang Finance memberikan jumlah biaya yang dibebankan pada semua pengeluaran yang
berhubungan dengan tanggap darurat.
- Bidang HRS & LGA akan menghubungi instansi pemerintah untuk penyelesaian komplain dari
pihak ke III / masyarakat, memberikan keterangan kepada pihak ke III termasuk wartawan dengan
izin Direktur dan bekerjasama dengan Pemda setempat untuk penyuluhan kepada masyarakat.
Pernyataan Awal :
- Penyataan bahwa terjadi keadaan darurat
- Jika sudah dipastikan, sebutkan jenis keadaan darurat tersebut
- Sebutkan bahwa penyelidikan terhadap keadaan darurat sedang berlangsung
- Jika sudah dipastikan, sebutkan tindakan penanggulangan / perbaikan / prosedur keselamatan
sedang dilakukan
- Sebutkan keterangan tambahan akan diberikan oleh perusahaan jika ada tambahan fakta.
Pernyataan Resmi :
- Pernyataan resmi akan dibuat hanya setelah dikaji dan disetujui oleh Anggota Tim Manajemen
Tanggap Darurat. Pernyataan akan disiapkan oleh atau dari informasi yang diberikan oleh
manajer terkait, dan mencakup hal berikut ini :
- Lokasi keadaan darurat
- Jenis keadaan darurat
- Tingkat keparahan situasi
- Kepastian adanya yang cedera dan atau meninggal, tapi jangan sebutkan nama sampai
saudara terdekat telah diberitahu
- Status dari tindakan penggulangan darurat yang tengah dilakukan
- Pengerahan personil dan peralatan untuk mengendalikannya
- Kepastian fakta-fakta yang mengakibatkan terjadinya keadaan darurat
- Perkiraan terbaik waktu pemilihan jika diketahui
Beberapa hal penting :
- Bersikap terbuka, mau menerima dan sopan dan cegah terjadinya konflik
- Berikan komentar mengenai pernyataan yang salah atau menyesatkan yang dibuat oleh orang-
orang di luar perusahaan.
- Pantau peliputan media tentang keadaan darurat
- Tekankan segi positif, seperti rekor keselamatan perusahaan, rencana untuk membangun kembali,
tindakan pencegahan yang terus menerus, tindakan keberanian, kepedulian terhadap pekerja, dsb
namun lakukanlah tanpa menyembunyikan segi negatif dari keadaan darurat.
- Bidang Procurement menyediakan sarana angkutan darat, udara dan perairan termasuk pengadaan
BBM untuk petugas pembekalan, material, peralatan yang diperlukan dalam penanggulangan
keadaan darurat.
- Bidang Tecnical akan mengatur kelancaran aliran air dan listrik yang diperlukan, pengerahan alat
berat jika diperlukan dan menyiapkan tim untuk perbaikan peralatan.
- Bidang HRS & LGA akan menyiapkan sarana/penampungan untuk evakuasi orang dan barang,
menyiapkan akomodasi, makanan dan minuman di lapangan.
- Bidang Operation dan Bidang Sales diperbantukan kepada aktifitas pekerjaan yang membutuhkan
personil tambahan.
b. Setelah Keadaan Darurat
- Bidang Finance mencatat persediaan material yang digunakan, material / peralatan yang dibeli atau
disewa, dan daftar upah yang dikeluarkan harus dibuat dan dilaporkan kepada Direktur.
- Seluruh Tim Penunjang yang berpartisipasi dalam penanggulangan keadaan darurat harus
mendokumentasikan tindakan-tindakan mereka dalam laporan dan dilaporkan ke Direktur selambat-
lambatnya 48 jam setelah kejadian berakhir.
- Seluruh dokumen dan laporan yang dihasilkan, termasuk foto-foto dan laporan keuangan harus
dibukukan dalam satu pembukuan tersendiri dan disimpan di Document Controller.
BERITA ACARA
KEJADIAN KEADAAN DARURAT
Hari / Tanggal kejadian :

Waktu Kejadian :
Lokasi kejadian :
1 Kategori keadaan darurat

Kebakaran
Ledakan
Gempa bumi
Tumpahan
Kecelakaan kerja fatal
Keracunan
Lain - lain
2 Uraian keadaan darurat termasuk kondisi keparahan :
3 Tindakan langsung / penanganan :
Dibuat oleh, Mengetahui,

Safetyman PT. Patra Utama Mandiri
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
LAPORAN
K E JAD IA N K E AD A A N D A R U R A T
Jenis K ejadian : K ec elak aan K eadaan D arurat

Lok as i K ejadian :
W ak tu K ejadian : Jam :
Tanggal Laporan : Jam :
1 Je nis P o te n si :
Harta benda / peralatan
G angguan lingk ungan
K ebak aran / ledak an

G angguan k eam anan
Lain - lain
2 P e n ye ba b / pe la ku :
Nam a : Jenis k elam in :
Us ia : A lam at :
3 S a ksi m a ta :
Nam a :
Jenis k elam in :
B agian :
4 Ko rb a n :
Nam a :
Jenis k elam in :
B agian :
D ib u a t o le h , Me n g e ta h u i,
Sa fe tym a n PT. Pa tra Uta m a M a ndiri
(N a m a & Ta n d a ta n g a n ) (N a m a & Ta n d a ta n g a n )
 Prosedur Pengelolaan limbah
TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk memberikan pedoman dalam pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
yang dihasilkan dari kegiatan operasi dan perawatan fasilitas di PT. Patra Utama Mandiri.
RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup kegiatan identifikasi, pengemasan, penyimpanan sementara dan pengangkutan limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun di PT. Patra Utama Mandiri.
DEFINISI
4.1. Limbah adalah bahan sisa atau buangan suatu proses kegiatan yang tidak dapat dimasukkan kembali ke
dalam sistem proses termasuk bahan kimia kadaluarsa baik cair maupun padat.
4.2. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun disingkat B3 adalah setiap limbah yang mengandung bahan
berbahaya dan atau beracun yang karena sifat dan atau konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara
langsung maupun tidak langsung dapat merusak dan atau mencemarkan lingkungan hidup dan atau
membahayakan kesehatan manusia.
4.3. Limbah yang termasuk B3 adalah limbah yang memenuhi salah satu karakteristik :
 Mudah meledak
 Mudah terbakar
 Bersifat reaktif
 Beracun
 Menyebabkan infeksi
 Bersifat korosif
 Limbah lain yang apabila diuji dengan metode toksikologi dapat diketahui termasuk dalam jenis
limbah B3
4.4. Pengangkutan limbah B3 adalah proses pemindahan limbah B3 dari Koperasi Kilang Mandiri ke tempat
pengumpul sementara untuk selanjutnya diangkut ke Tempat Pembuangan Akhir.
TANGGUNG JAWAB
5.1. Ketua Safety Committee bertanggung jawab memastikan pengelolaan limbah B3 telah sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
5.2. Karyawan dari masing-masing bidang pekerjaan bertanggung jawab untuk mengidentifikasi limbah B3 yang
dihasilkan di area kerjanya untuk dilaporkan kepada HSE Kantor.
5.3. HSE Kantor bertanggung jawab memastikan ketersediaan wadah dan pengemasan limbah B3 sesuai
dengan jenis limbah serta memastikan pengiriman limbah B3 sampai ke Tempat Pembuangan Akhir.
URAIAN KEGIATAN
6.1. HSE menginventaris limbah sesuai dengan hasil identifikasi yang dilakukan oleh karyawan yang ditunjuk dan
dituangkan dalam Formulir Daftar Limbah B3 (FM-SHE-05-01).
6.2. Apabila tidak terdapat dalam daftar jenis limbah B3 maka pastikan apakah limbah tersebut memiliki
karakteristik B3.
6.3. Limbah B3 yang telah teridentifikasi dan akan dibuang harus dikemas dalam wadah yang diberi label sesuai
dengan peraturan perundangan tentang Tata Cara Pengemasan/Pewadahan dan Pelabelan Limbah B3.
Selanjutnya limbah B3 diserahkan kepada HSE Kantor untuk diserahkan ke pengumpul limbah B3 dan
dicatat dalam Formulir Catatan Penyerahan Limbah B3 (FM-HSE-05-02).
6.4. Limbah B3 yang dihasilkan disimpan paling lama 90 (sembilan puluh) hari sebelum diserahkan kepada
tempat pembuangan akhir.
6.5. Penyimpanan limbah B3 dilakukan di tempat penyimpanan yang sesuai dengan peruntukannya dan diberi
identitas.
6.6. Pengiriman limbah B3 harus didokumentasikan dalam dokumen pengiriman
6.7. Tanda Bukti Terima limbah B3 dari pengumpul limbah B3 dan Tempat Pembuangan Akhir disimpan oleh
Pengendali Dokumen sesuai Prosedur Pengendalian Rekaman (PRO-HSE-02-19).
6.8. Jika terjadi tumpahan (oil spill atau chemical spill), maka wajib dibersihkan dengan menggunakan kain yang
dapat menyerap oli atau bahan kimia yang bersangkutan (Majun juga dapat digunakan sampai batas
tertentu). Hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya pencemaran tanah karena tumpahan oli, minyak
atau bahan kimia tersebut.
6.9. Kemudian, kejadian tumpahan oli, minyak atau bahan kimia tersebut wajib dilaporkan kepada
penanggungjawab site atau lokasi yang bersangkutan, untuk diambil tindakan2 lebih lanjut untuk mengatasi
kemungkinan pencemaran lingkungan jika memang diperlukan.
 Prosedur PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)

Prosedur ini bertujuan untuk memastikan pengelolaan perangkat Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)
termasuk personil yang terlibat di dalamnya telah sesuai dengan standar yang dipersyaratkan.
Prosedur ini mencakup kegiatan penunjukkan petugas P3K dan kompetensinya, identifikasi kebutuhan kotak P3K,
serta sistem untuk menjamin ketersediaan jika dibutuhkan oleh karyawan PT. Patra Utama Mandiri.
DEFINISI
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K) adalah tindakan awal yang dilakukan kepada karyawan yang
mengalami kecelakaan atau sakit sebelum tindakan medis diberikan.
Petugas P3K adalah personil dari perusahaan yang ditunjuk serta memiliki kemampuan untuk melakukan tindakan
pertolongan pertama pada kecelakaan.
TANGGUNG JAWAB
 PJ K3LL Darurat bertanggung jawab atas penyediaan sumber daya terkait dengan P3K baik personil maupun
peralatannya.
 Koordinator Lokal bertanggung jawab atas kompetensi dari personil P3K yang dibutuhkan.
 Personil P3K bertanggung jawab untuk memberikan tindakan P3K jika dibutuhkan.
URAIAN PROSEDUR
PJ K3LL Darurat mengidentifikasi jumlah dan menunjuk personil yang akan masuk dalam petugas P3K. Selanjutnya
PJ K3LL Darurat juga mengidentifikasi jenis peralatan dan isi kotak P3K apa saja yang dibutuhkan sesuai lingkup
bahaya dan aspek penting yang ada di PT. Patra Utama Mandiri.
Identifikasi jumlah personil, jenis peralatan, dan isi kotak P3K harus berdasarkan standar atau peraturan
perundangan yang berlaku.
Personil P3K yang telah ditunjuk diberi pelatihan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab sebagai petugas P3K.
Pelatihan yang diberikan mengacu kepada Prosedur Kesadaran, Keahlian, dan Pelatihan.
Isi peralatan ataupun obat P3K dicatat oleh petugas P3K dengan menggunakan Formulir Daftar Kotak P3K.
Apabila ada karyawan mengetahui bahwa rekan kerjanya atau seseorang di lingkungan PT. Patra Utama Mandiri
mengalami cedera, maka hal pertama yang dilakukannya ialah menilai kondisi cidera korban.
Bila cederanya dapat ditangani dengan pertolongan pertama maka hubungi petugas P3K atau bawa korban menuju
petugas P3K untuk mendapatkan pertolongan pertama.
Bila cederanya tidak dapat ditangani dengan pertolongan pertama atau perlu penanganan medis lanjutan maka
kirim korban menuju rumah sakit terdekat untuk mendapat pertolongan.
Setelah korban ditangani oleh petugas P3K, jika korban menggunakan obat, maka catat penggunaan obat untuk
daftar inventaris kotak P3K dalam buku Formulir Catatan Penggunaan Peralatan dan Obat P3K
 Prosedur dalam bekerja di ketinggian

Prosedur atau SOP Merupakan runtutan atau langkah-langkah yang harus diketahui dan dilakukan jika harus
bekerja pada tempat kerja yang memiliki potensi bahaya jatuh, agar terhindar dari kecelakaan kerja meliputi :
 Teknik dan cara perlindungan jatuh
 Cara pengelolaan peralatan
 Teknik dan cara melakukan pengawasan pekerjaan
 Pengamanan tempat kerja
 Kesiapsiagaan dan tanggap darurat
Peralatan yang diperlukan dalam bekerja pada ketinggian :
1. Perangkat Pencegah Jatuh
 Perangkat pencegah jatuh kolektif
Suatu rangkaian peralatan untuk mencegah tenaga kerja secara kolektif memasuki wilayah
berpotensi jatuh agar terhindar dari kecelakaan dan kerugian finansial Dan harus memenuhi
persyaratan :
 Dinding, tembok pembatas atau pagar pengaman memiliki tinggi minimal 950 milimeter
 Pagar pengaman harus mampu menahan beban 0,9 kilonewton
 Celah pagar memiliki jarak vertikal maksimal 470 milimeter
 Tersedia pengaman lantai pencegah benda jatuh (toe board) cukup dan memadai
 Perangkat pencegah jatuh perorangan
 Perangkat pencegah jatuh perorangan
Suatu rangkaian peralatan untuk mencegah tenaga kerja secara perorangan memasuki wilayah
berpotensi jatuh agar terhindar dari kecelakaan dan kerugian finansial
Perangkat pencegah jatuh perorangan sedikitnya terdiri dari :
 Sabuk Tubuh ( Full Body Harness )
 Tali pembatas gerak ( work restraint )
2. Perangkat Penahan Jatuh
 Perangkat Penahan Jatuh kolektif
Perangkat Penahan Jatuh kolektif harus memenuhi persyaratan :
 dipasang secara aman ke semua Angkur yang diperlukan; dan
 mampu menahan beban minimal 15 (lima belas) kilonewton dan tidak mencederai Tenaga
Kerja yang jatuh.
 Perangkat Penahan Jatuh Perorangan
Perangkat Penahan Jatuh perorangan terdiri atas :
 bergerak vertikal;
 bergerak horizontal;
 tali ganda dengan pengait dan peredam kejut;
 terpandu; dan
 ulur tarik otomatis.
Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam bekerja Di ketinggian
Dalam pekerjaan diketinggian atau pekerjaan yang dilakukan pada ketinggian lebih dari 1.8 meter dari
lantai kerja atau pada area yang berpotensi jatuh dari ketinggian lebih dari 1.8 meter :
1.Pastikan Surat Ijin Kerja untuk bekerja di ketinggian telah dikeluarkan oleh pemilik otoritas;
2.Pekerja telah diberi induksi serta telah dilakukan Risk Assesment;
3.Pastikan bahwa kondisi fisik pekerja sehat (lakukan pengecekan fisik sebelum pekerja melakukan
pekerjaan diketinggian);
4.Area di bawah pekerjaan di ketinggian harus diberi tanda keselamatan /spanduk (rambu) “Ada
Pekerjaan di Atas” dan pasang barikade sekitar lokasi;
5.Pelajari dan pahami serta memakai sistem perlindungan jatuh dengan menggunakan alat pelindung
diri yang tepat atau alat pelindung diri yang disyaratkan (safety helmet, safety body harnesss, safety
shoes / sepatu kerja dll);
6.Sebelum Anda memulai pekerjaan di ketinggian, pastikan APD yang digunakan dalam kondisi baik
7.Alat pelindung kerja (carmantel/ rope, slide chuck, carabiner,safety net, lifeline (pipa atau wire rope /
sling) dll) sudah disiapkan dan dipakai;
8.Alat pelindung diri yang disyaratkan harus dicantolkan atau dipasang pada titik kait yang sudah
disediakan;
9.Jika menggunakan tangga, lakukan pemeriksaan sebelumnya dan pakailah tangga yang memenuhi
syarat keselamatan kerja dengan menggunakan (Ladder Inspection Tag);
10. Jika menggunakan scaffolding, lakukan pemeriksaan dan pakailah scaffolding yang memenuhi
syarat keselamatan kerja dan ber Tagging layak pakai;
11. Peralatan yang akan dibawa harus disimpan/diletakkan pada tempat yang aman dari bahaya jatuh;
12. Bila ada pekerjaan panas/api di kerja ketinggian, ijin kerja keperjaan panas harus dipenuhi;
13. Pastikan agar semua material yang digunakan pada saat pekerjaan di ketinggian aman dan tidak
menyebabkan kemungkinan terjatuh ke permukaan;
14. Jika melihat benda jatuh, atau material yang dikerjakan jatuh, agar segera berteriak untuk
mengingatkan orang yang dibawah ntuk menghindar;
15. Persiapkan SOP keadaan darurat seperti terjatuh dari ketinggian atau ada orang tertimpa benda
jatuh.
25. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN
No Perijinan Data yang Diperlukan
1. Ijin masuk pekerja Data pekerja, pas photo, foto kopi KTP, memo perijinan, dll
2. Ijin Masuk Kendaraan Data kendaraan, foto copy STNK, bukti kuer, data
pengemudi, memo perijinan, dll.
3. Ijin menggunakan peralatan Data peralatan, memo perijinan dll.
26. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
Direksi Pekerjaan
PT. PERTAMINA RU V
Pengawas Lapangan
Staff MA-4
Pengawas Safety
Safetyman
Pekerja
1.
LABORATORIUM
27. Kompetensi Pekerja yang terlibat

NO Nama Jabatan Kompetensi yang dimiliki
01
02
03
04
05
06
28. Curiculum Vitae petugas HSSE

a. Data & Identitas
Nama : Abd. Rahman
Alamat : Jl.21 Januari RT 04 Balikpapan Barat
No. Telp : 085249496946
Usia : 26 th
Pendidikan : D-III
Status Pegawai *) : Permanen / Temporary
Lama bekerja sebagai Petugas HSE : 2 th
b. Pengalaman di Bidang HSE
Periode Nama
No Posisi Nama Pekerjaan Lokasi
Kerja Kontraktor
1 6 Bulan Safetyman PT Karya Patra Proyek tenaga kerja pembantu Land PT Pertamina
Abadi preparation di fungsi site construction RDMP RU V
RDMP RU V balikpapan
2 6 bulan Safetyman PT Patra Utama Pengadaan Tenaga Proyek PT Pertamina
Mandiri Pembantu Land Preparation Di RDMP RU V
Fungsi Site Construction RDMP RU V
Balikpapan Tahap II
3 6 bulan Safetyman PT Patra Utama Pengadaan Tenaga Proyek PT Pertamina
Mandiri Pembantu Land Preparation Di RDMP RU V
Fungsi Site Construction RDMP RU V
Balikpapan Tahap III
c. Pelatihan HSE yang pernah diikuti
Waktu / Jenis Training

No Judul Training Penyelenggara Training
Periode (Sertifikasi / Non)
1 11-22 Calon Ahli K3 Umum PT Alkon Trainindo Utama Sertifikat AK3 Umum
Maret 2019
d. Tugas dan Tanggung Jawab Personil

Kegiatan operasi PT Patra Utama Mandiri meliputi koordinasi internal maupun eksternal dengan
kegiatan konsultan dan pelatihan yang mempunyai hubungan dalam upaya mencegah terjadinya
kecelakaan, insiden/nearmiss dan penyimpangan-penyimpangan/anomali yang memerlukan adanya
suatu organisasi yang efektif dan efisien dalam mengelola sebagai suatu tindak lanjut masalah
kesehatan, keselamatan kerja dan lindungan (K3LL).
PT Patra Utama Mandiri secara keseluruhan akan memastikan bahwa semua pelaksanaan operasi
dilaksanakan dengan memperhatikan K3LL. Dengan menjaga tempat kerja selalu aman dan
menghindari terjadinya pengaruh buruk terhadap lingkungan, menjadi faktor utama tanggung jawab
terhadap K3LL yang diuraikan sebagai berikut :
Direktur
Memastikan bahwa semua pelaksanaan operasi dilaksanakan dengan memperhatikan K3LL melalui
instruksi kepada jajaran manajemen sampai ke lini bawah untuk memastikan efektifitas sistem melalui
pertemuan-pertemuan kelompok dimana setiap karyawan akan mempunyai kesempatan untuk
mengemukakan pendapatnyan dan memberikan usulan guna perbaikan K3LL dilingkungan
perusahaan.
Direktur bertanggung jawab mengawasi pelaksanaan komitmen seluruh lini perusahaan dalam hal
kesehatan dan keselamatan kerja dan peninjauan tahunan atas kebijakan K3LL.
Manager
a. Memastikan pelaksanan dari kebijakan dalam pengawasan dan wilayah kontrolnya.
b. Memastikan bahwa staffnya dan perwakilan-perwakilan PT Patra Utama Mandiri lainnya memiliki
transportasi yang aman, rencana yang aman dan peralatan pelindung yang memenuhi pedoman
keselamatan kerja.
c. Menjamin peralatan pertolongan pertama memadai dan fasilitas kesejahteraan tersedia untuk
staffnya sebagaimana dipersyaratkan dalam peraturan–peraturan perundang-undangan.
d. Menjamin bahwa semua level staff dalam divisi menerima pelatihan yang memadahi dan sesuai
dengan aplikasi di lapangan.
e. Melakukan tindakan tegas terhadap staf dan pekerja yang mengabaikan tanggung jawab
kesehatan dan keselamatan kerja.
f. Memastikan bahwa dibeikan konsultasi berkala antara manajemen dan staff berkenaan dengan
masalah-masalah Kesehatan dan Keselamatan kerja.
g. Melaporkan hal-hal yang diperlukan kepada Direktur untuk bahan tinjauan terhadap kesehatan dan
keselamatan kerja perusahaan.
Kabag HSE
a. Bertanggung jawab menyediakan dukungan teknis tentang HSE serta pedoman kepada
manajemen dan pekerja untuk semua aktifitas HSE.
b. Bertanggung jawab dalam mempromosikan dan memperkenalkan sistem yang dirancang untuk
memperbaiki kinerja K3LL, serta menilai dan memantau aktifitasnya.
c. Memasyarakatkan K3LL dilingkungan perusahaan dan klien yang belum melaksanakannya.
Semua Karyawan dan Staf

a. Bekerja sama dengan perusahan dalam pelaksanaan keselamatan atas diri sendiri dan
lingkungannya.
b. Mematuhi peraturan-peraturan Kesehatan dan Keselamatan Kerja ketika berada di tempat-tempat
kerja.
c. Ikut serta dalam memasyarakatkan program-program K3LL dilingkungan tempat kerja dan tempat
tinggal mereka sebagai satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan.

Petugas HSE Direktur Perusahaan
(Abd. Rahman) (Dewi Wahyuni. S)
11. KEBIJAKAN HSE

KEBIJAKAN HSE
PT. Patra Utama Mandiri berupaya untuk mewujudkan menjadi kontraktor lokal profesional yang terkemuka untuk
solusi terintegrasi dalam bidang suplai, jasa dan konstruksi.
Sejalan dengan visi, misi dan nilai-nilai perusahaan maka kami berusaha untuk melakukan layanan secara
sistematis dan proaktif. Manajemen kami menyediakan komitmen kepemimpinan yang jelas untuk menghindari
bahaya bagi karyawan yang mungkin terkena dampak langsung maupun tidak langsung oleh kegiatan dalam
menjalankan usaha,Kerugian terhadap aset maupun nama baik perusahaaan. Kami juga menjaga perlindungan
terhadap kesehatan, keselamatan kerja dan lingkungan dalam hari-hari kerja kami.
Hal ini akan dicapai melalui:

 Mematuhi segala peraturan dan perundangan keselamatan dan kesehatan kerja.
 Berperan serta penuh mendukung dan memfasilitasi secara penuh sarana dan prasarana untuk mencegah
terjadinya kecelakaan kerja maupun penyakit akibat kerja.
 Memberikan pelatihan yang memadai untuk memastikan para pekerja memiliki kompetensi dalam melakukan
setiap pekerjaan mereka.
 Meningkatkan kesadaran pekerja untuk membudayakan perilaku Kesehatan dan Keselamatan Kerja agar
dapat melaksanakan pekerjaan dengan benar dan aman guna meningkatkan produktifitas kerja.
 Peninjauan berkala terhadap kebijakan untuk menyesuaikan dengan organisasi dan operasional dengan
melibatkan para pekerja dengan menerima dan mempertimbangkan usulan – usulan yang berkaitan dengan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Melalui pelaksanaan yang ketat diminta semua elemen yang terlibat agar sejalan dengan semangat kebijakan ini
untuk mendapatkan budaya kerja yang aman dan berkelanjutan.

Dewi Wahyuni S
Direktur
12. KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL
Adalah menjadi kebijakan Kopekta PT. Patra Utama Mandiri. untuk tidak mentolerir terhadap penggunaan dan
bentuk apapun dari alkohol dan obat-obatan terlarang tidak peduli berapapun kecilnya pelanggaran tersebut.
Kebijakan berikut secara tegas mengarahkan terhadap :
 Penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang meningkatkan resiko terhadap kecelakaan. Bagaimanapun
pemanfaatan dan atau penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang atau yang dipengaruhi oleh bahan-
bahan tersebut pada saat bekerja tidak ditoleransi.
 Obat-obatan resep dan obat-obat diperoleh dari luar kemungkinan dapat mempengaruhi kinerja pekerja.
Bicarakan mengenai obat-obatan anda dan atau label aturan yang berhubungan dengan adanya resiko kerja.
Beritahu supervisor/atasan anda secepatnya bilamana ada obat-obatan yang sedang digunakan sehingga
langkah-langkah keselamatan dapat diambil. Karyawan bertanggung jawab melaporkan penggunaan semua
obat resep atau obat bukan resep sebelum memulai kerja.
Lini Manager, Supervisor, dan officer bertanggung jawab untuk meyakinkan bahwa kebijakan mengenai obat-
obatan dan alkohol ini penting untuk dipertahankan dan dilaksanakan dalam rangka menciptakan situasi kerja
yang aman bagi seluruh pekerja.

Dewi Wahyuni S
Direktur
13. Komitmen HSE Kontraktor
KOMITMEN HSSE
Bahwa dalam semua pekerjaan akan dilaksanakan dengan cara yang sungguh – sungguh memperhatikan keselamatan kerja
agar dalam setiap pekerjaan para pekerja akan selamat serta memberikan manfaat kepada PT. Patra Utama Mandiri. Semua
pihak harus memberikan perhatian khusus demi tercapainya lingkungan kerja yang sehat bebas dari kecelakaan dan cidera
melalui praktek yang aman secara konsisten
Setiap lini manajemen bertanggung jawab atas dipatuhinya peraturan yang tercantum dalam aturan sistem manajemen
kesehatan dan keselamatan kerja, tetapi yang lebih penting lagi adalah semua pihak dituntut untuk menggunakan tata cara
kerja yang aman demi kepentingan diri sendiri, kawan sekerja maupun masyarakat.
Jika ada cara kerja yang belum benar untuk suatu pekerjaan, harus dikonsultasikan dengan supervisor/penyedia untuk
memperoleh instruksi khusus, menjaga lingkungan kerja yang bebas dari kecelakaan dan cidera merupakan suatu elemen
integral dari perusahaan. Hal ini sangat penting bagi suksesnya pencapaian sseluruh tujuan.
Sasaran dari program Keselamatan kerja adalah menanamkan sikap sadar Keselamatan kerja pada diri kita sehingga
menjadi bagian integral dari kehidupan kita, baik didalam maupun diluar tugas, Keselamatan Kerja ini kemudian akan
menjadi bagian dari kehidupan keluarga kita dan mendorong tumbuhnya sikap mengutamakan Keselamat Kerja dalam setiap
tindakan.

Dewi Wahyuni. S
Direktur
14. Program Inspeksi / Kunjungan Manajement Selama Proyek
REVISI : 00
JADWAL INSPEKSI / KUNJUNGAN MANAGEMENT TANGGAL : 03-01-2022
HALAMAN :1/1
Periode : Januari - Desember 2021

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
NO TITLE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Inspeksi Management
Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi
2 Petugas Ins peks i Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S
* Inspeksi dilakukan setiap ada project dari PT. PUM
Balikpapan 03 Januari 2022

Dibuat oleh, Menyetujui,
Abd. Rahman Dewi Wahyuni.S

HSE Office r Direktur
15. Program inspeksi yang direncanakan
NO Jenis Inspeksi Periode PIC
01 Inspeksi APD Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Safetyman
02 Inspeksi SIKA Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Safetyman
03 Inspeksi Lokasi Kerja Setiap hari setelah selesai melakukan Seluruh pekerja
/ GHK pekerjaan
04 Inspeksi peralatan Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Pengawas
Kerja kontraktor
05 Inspeksi Tools Minimal setiap 1 bulan sekali Pengawas
Kontraktor
REVISI : 00
JADWAL INSPEKSI / AUDIT HSE TANGGAL : 03-01-2022
HALAMAN :1/1
Periode : Januari - Desember 2021

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
NO TITLE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Inspeksi Management
Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi Dewi
2 Petugas Inspeksi Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S Wahyuni.S
* Inspeksi dilakukan setiap ada project dari PT. PUM
Balikpapan 03 Januari 2022

Dibuat oleh, Menyetujui,
Abd. Rahman Dewi Wahyuni.S

HSE Officer Direktur
Inspeksi HSE dilaksanakan secara bertahap

1. Tahap persiapan
Tahap ini merupakan kunci keberhasilan pemeriksaan karena terkait langsung dengan informasi sebelum melakukan
inspeksi. Agar inspeksi K3 dapat berjalan secara efektif dan lancar, maka beberapa poin berikut harus dipersiapkan.
 Tim inspeksi
 Jadwal inspeksi
 Jalur-jalur untuk inspeksi HSE
 Peta inspeksi didasarkan pada denah area kerja
 Standar, peraturan, maupun prosedur kerja yang telah ditentukan
 Potensi bahaya terhadap proses kerja, mesin, material, dan peralatan
 Alat Pelindung Diri (APD) yang dibutuhkan selama inspeksi
 Data kecelakaan kerja
 Laporan pemeliharaan
 Laporan inspeksi sebelumnya
 Daftar ataupun hal-hal penting apa saja yang akan diinspeksi
2. Tahap Pelaksanaan
Bila semua telah dipersiapkan, Anda dapat melakukan inspeksi HSE melalui langkah berikut ini.
 Menghubungi bagian penanggung jawab HSE, kemudian menginformasikan bahwa akan dilaksanakan inspeksi HSE
 Pastikan mengikuti peta serta jalur inspeksi yang telah direncanakan
 Mengamati secara sistematis rangkaian proses kerja guna memastikan apakah ada atau tidaknya pelanggaran dari
peraturan maupun prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
 Mengamati tindakan pekerja apakah telah memenuhi persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) atau
belum
 Mengumpulkan dan memeriksa data. Apakah sudah sesuai dengan daftar inspeksi yang sudah direncanakan
sebelumnya?
 Melakukan perbaikan secara segera jika sewaktu inspeksi menemukan tindakan ataupun kondisi berbahaya
3. Pencatatan hasil pengamatan
Setelah pelaksanaan, maka buatlah catatan secara ringkas mengenai ketidaksesuaian serta kesesuaian tindakan,
peralatan, dan kondisi terhadap standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Selanjutnya, lakukan identifikasi
bahaya.
4. Tahap pelaporan
Setelah semua proses sudah dilakukan, maka selanjutnya membuat laporan secara tertulis. Adapun tipe laporan inspeksi
HSE adalah sebagai berikut.
 Laporan keadaan darurat, yakni mencakup segala kategori bahaya katastropik ataupun kritis, di mana laporan harus
dibuat sesegera mungkin sebelum terjadinya kecelakaan kerja, atau sesaat setelah terlaksana inspeksi HSE.
 Laporan berkala, yakni mencakup keadaan bahaya yang tidak masuk ke dalam kategori darurat, di mana laporan
dibuat paling lama 24 jam setelah inspeksi.
 Laporan ringkas, yakni mencakup kesimpulan dari segala item laporan terdahulu.
16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN

Form pelaporan terlampir dalam prosedur point 7
Ketentuan :
1. Kontraktor pelaksana wajib melaporkan seluruh kejadian / insiden yang terjadi di lokasi pekerjaan ke
direksi pekerjaan dan fungsi HSSE
2. Kontraktor wajib membuat laporan awal kejadian / insiden dan dilaporkan ke Direksi pekerjaan dan fungsi
HSSE
3. Form laporan awal kejadian / insiden sesuai dengan format milik kontraktor (format form harus
mencakup : waktu kejadian, lokasi kejadian, judul kejadian, aktifitas saat kejadian, tingkat keparahan
kejadian,
17. Alur Pelaporan Insiden dan Keadaan Darurat

a. Alur Pelaporan Insiden
Safetyman
Safetyman RU V
Saksi saat kejadian Direksi pekerjaan Fungsi HSSE RU V
.................................. MA-4 RU V Safety RU V
Pengawas kerja
..........................
b. Alur Pelaporan Keadaan Darurat
Safetyman Direksi Pekerjaan
Safetyman RU V MA-4 RU V
Saksi saat kejadian Direktur Kontraktor
.................................. Dewi Wahyuni S
Fungsi HSSE RU V
Mandor
Safety RU V
..........................
18. KEADAAN DARURAT

a. Daftar noomor telepon keadaan darurat
NO. Nama & Nomor Telepon Jabatan
01. Nama : Dewi Wahyuni
No. Office : 0542-8507118 Direktur PT. PATRA UTAMA MANDIRI
Mobile : 085247540490
02. Nama : Sartono

Office : 0542-8507118 BUSINESS LEADER
Mobile : 08125841244
03. Nama : Lydia Sulistyowati
Office : 0542-8507118 KOMISARIS
Mobile : 081250509681
b. Rumah sakit rujukan

No. Rumah sakit dan Nomor telepon
01. Nama rumah sakit yang dirujuk : RSPB Balikpapan
Alamat : Jl. Jend. Sudirman no.1 Balikpapan
Nomor Telepon : 0542-734021
19. Rencana Promosi HSE
Pemasangan spanduk dan banner K3 dilokasi area kerja
20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN
Item pemeriksaan terhadap pekerja sebelum berjalannya projek yaitu :
 Anamnesis
 Fisik Lengkap
 Romberg Test
 Test Visus
 Ischihara Test
 EKG
 Rontgen Thorax
 GDP,DL,Urine, SGPT,Creatinin
 Spirometri
 Audiometri
 NAPZA
Pada saat pekerja akan memasuki area kerja wajib mengikuti DCU baik itu di kantor besar maupun di
pintu masuk kilang.
21. DATA HISTORIS PROYEK

Bulan & Tahun Jumlah Jumlah
No Nama Proyek Lokasi Proyek
Pekerjaan Pekerja Insiden
1 Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan PT Pertamina Juli 2019 22 -
Safetyman Kontrak Rutin Di Dalam Kilang (Persero) RU V
Periode 2019 Balikpapan
2 Kontrak Jasa Verifikasi Dampak Oil Spill PT Pertamina Juli 2019 10 -

Area Balikpapan Periode 2019-2020 (Persero) RU V
Balikpapan
22. ASPEK SAFETY

a. Readiness Stock APD
Item Helm Safety Sepatu Coverall Kacamata Masker Sarung Ear Plug/ Ear
Tangan Muff
Stock 10 10 10 25 100 100 25
b. Readiness Alat Keselamatan Lain
No Nama Alat Ada/Tidak Ada Jumlah
1. Body Harness Ada 3 Unit

2. Apron Las Tidak Ada
3. Kacamata Las Tidak Ada
4. Half Mask Tidak Ada 1 Pcs
5. Full Mask Tidak Ada
6. APAR Ada 9 Unit
7. Dll.
*) Lingkari nilai yang sesuai.
TOTAL NILAI HSE PLAN
Key Performance Indicator (KPI)
No Item Rencana Aktual Evidence Keterangan

01 Jumlah pekerja Orang Absensi
02 Jumlah Jam Kerja jam Data jam kerja
LAGGING INDICATOR
No Item Target Actual Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total kasus
04 Jumlah Berdampak besar
05 Jumlah Berdampak sedang
06 Jumlah Berdampak kecil
07 First aid case 5% total pekerja x hari Laporan

kerja
LEADING INDICATOR
08 Safety Talk/Toolbox Meeting Setiap pagi Daftar hadir &
laporan
09 HSE Meeting Tiap Bulan Laporan & notulen
rapat
10 Pelaporan HSE Tiap Bulan Laporan
11 SWAT oleh Management Min. 1x/Bulan Laporan SWAT

Kontraktor
12 Tindak lanjut Temuan HSE Min. 95% closed
13 Pelanggaran PPE Max. 5% total pekerja x Laporan
hari kerja
14 Pelanggaran Hygiene Industry Max. 5% total pekerja x
hari kerja
15 Pelanggaran Pengelolaan Sampah Max. 5% total pekerja x
hari kerja
16 Jumlah safety violation Max. 5% total pekerja x
hari kerja
17 % Safe PPE Min 95% Laporan Observasi
18 % Safe PTW Min 95% Laporan Observasi
19 Near Miss 5% total pekerja x hari Laporan Near Miss
kerja
20 Laporan HSE Kontraktor (minimal mencakup HSE Plan) Pengumpulan Laporan 2
minggu setelah
pekerjaan selesai
Demikian HSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabila terjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSE Officer PT Patra Utama Mandiri Direktur PT Patra Utama Mandiri
(Abd. Rahman) (Dewi Wahyuni. S)

PERUBAHAN HSE PLAN
No Item Perubahan
Demikianlah HSE Plan ini telah dibuat dan disepakati bersama untuk selanjutnya dipergunakan sebagai acuan dalam penilaian kinerja Kontraktor. Bilamana dalam pelaksanaan HSE Plan ini terdapat pelanggaran maka akan
diberlakukan sanksi sesuai dengan peraturan PT. Pertamina (Persero) yang berlaku.
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT.Patra Utama Mandiri
(Dewi Wahyuni. S) (Abd. Rahman) (Nama : ) (Nama : )

01.HSE Plan-Unit Rate Pekerjaan Perbaikan Dermaga Jetty RU V Balikpapan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01.HSE Plan-Unit Rate Pekerjaan Perbaikan Dermaga Jetty RU V Balikpapan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERTAMINA RU V

HSE PLAN CONTRACTOR

CONTRACTOR : PT. PATRA UTAMA MANDIRI

LOCATION : PT PERTAMINA (PERSERO) RU V BALIKPAPAN

REV. DESKRIPSI DATE APPROVED

PT. PATRA UTAMA MANDIRI PERTAMINA RU V

Prepared by Check by Approved Approved by

3. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG

No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Tahun Jumlah

4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN

No Nama Alat Jumlah Potensi Bahaya

b. Draft Job Safety Analysis :

 Kegagalan  Yakinkan bahwa pekerja yang akan

Paparan debu halus  Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

 Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

 Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

 Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan

 Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja

 Yakinkan kepada pekerja agar dalam

 Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

 Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

 Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

 Yakinkan kepada pekerja untuk

 Yakinkan kepada pekerja yang akan bekerja

 Yakinkan kepada pekerja agar dalam

 Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

 Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan

 Yakinkan kepada pekerja agar dalam

 Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

 Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

 Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

 Yakinkan kepada pekerja untuk

 Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan

 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak

Tertusuk benda tajam  Yakinkan kepada pekerja agar dalam

Bahaya terhirup gas  Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

 Bahaya panas  Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

 Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

7. Pekerjaan Membuat Lobang

Paparan debu halus

 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

 Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

 Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak

 Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

 Yakinkan agar di lakukan gastes diarea

 Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

 Pastkan kepada pekerja, untuk memastikan

 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak

 Yakinkan kepada pekerja agar dalam

 Paparan suhu tinggi  Yakinkan pada pekerja agar selalu

 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi

10. Pekerjaan Fabrikasi &  Yakinkan kepada pekerja untuk beristirahat

Bahaya fisik lainnya

Tertusuk benda tajam

 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak

 Yakinkan pada pekerja agar selalu