LAMPIRAN 1

PENILAIAN RISIKO
 Lampiran 1 – 1

PENILAIAN RISIKO PEKERJAAN

1. Nama Pekerjaan :

2. Nomor Kontrak :

3. Lokasi Pekerjaan :

4. Tanggal Dimulai :

5. Lama Pekerjaan :

6. Tingkat Resiko : R (Rendah) / M (Menengah) / T (Tinggi)

7. Keterangan :

Dinilai Oleh Disetujui Oleh

(………………………………………..) (………………………………………… )
 Lampiran 1 – 2

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO – MANUSIA

(SEVERITY)

SEVERITY
RISIKO DAMPAK POTENSIAL DEFINISI
(KEPARAHAN)

0 Tanpa Cedera ---

RENDAH
1 Cedera Ringan Tidak menyebabkan hari hilang

Menyebabkan hari hilang, maksimum 7 (tujuh) hari, menyebabkan

2 SEDANG Cedera Sedang
tambahan hari rawat hingga 2 hari bagi pasien akibat insiden

Menyebabkan hari hilang, lebih dari 7 (tujuh) hari, menyebabkan

3 Cedera Berat
tambahan hari rawat lebih dari 2 hari bagi pasien akibat insiden

4 TINGGI Cedera Fatal Satu korban meninggal/cacat total permanen/tidak mampu bekerja

Korban meninggal/cacat total permanen/tidak mampu bekerja lebih dari 1

5 Cedera Fatal Ganda
(satu) orang

Keterangan :

- korban adalah ; pasien atau pekerja yang terkena insiden yang berhubungan dengan aktifitas maupun produk dari kontraktor
 Lampiran 1 – 3

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO – ASET/PERALATAN

(SEVERITY)

SEVERITY
RISIKO DAMPAK POTENSIAL DEFINISI
(KEPARAHAN)
0 Tanpa Kerusakan ---

RENDAH - Tidak menimbulkan gangguan operasi

1 Kerusakan Sangat Kecil
- Biaya perbaikan ≤ Rp 10.000.000,-

- Menimbulkan gangguan operasi ringan

2 Kerusakan Kecil
- Rp 10.000.000,- sampai Rp 25.000.000,-
SEDANG
- Menimbulkan gangguan operasi cukup besar
3 Kerusakan Sedang
- > Rp 25.000.000,- sampai ≤ Rp 50.000.000,-

- Menimbulkan gangguan operasi cukup besar (operasi berhenti)

4 Kerusakan Besar
- > Rp 50.000.000,- sampai ≤ Rp 100.000.000,-
TINGGI
- Menyebabkan terhentinya operasi dan bisnis perusahaan
5 Kerusakan Parah
- > Rp 100.000.000,-
 Lampiran 1 – 4

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO – LINGKUNGAN

(SEVERITY)

SEVERITY
RISIKO DAMPAK POTENSIAL DEFINISI
(KEPARAHAN)

0 Tanpa Dampak ---

RENDAH Ada risiko negatif Lingkungan (kecil) & risiko keuangan (kecil), namun risiko
1 Dampak Ringan tsb bisa diabaikan

- Tidak terdapat dampak permanen lingkungan

2 SEDANG Dampak Sedang
- Dampak lingkungan setempat
Dampak Berat Setempat - Menjadi perhatian luas berbagai pihak di daerah (stakeholder) termasuk
3 media masa setempat
(Skala Daerah)
- Menjadi perhatian ringan media masa dan masyarakat nasional
- Kerusakan lingkungan parah dan luas namun tidak mengakibatkan
kerusakan permanen
Dampak Besar - Menimbulkan kerugian ekonomi (keuangan) cukup besar namun tidak
4
TINGGI (Skala Nasional) menggangu aliran kas perusahaan (cash flow)
- Diperlukan biaya cukup besar untuk memulihkan kondisi lingkungan
yang rusak kembali seperti semula
- Kerusakan lingkungan parah dan luas serta mengakibatkan kerusakan
Dampak Luar Biasa permanen (tidak bisa direhabilitasi)
5
(Skala Internasional) - Menimbulkan kerugian ekonomi (keuangan) sangat besar yang
menggangu aliran kas perusahaan (cash flow)
 Lampiran 1 – 5

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO – REPUTASI

(SEVERITY)

SEVERITY
RISIKO DAMPAK POTENSIAL DEFINISI
(KEPARAHAN)
Tanpa Dampak
0 ---
RENDAH
Dampak Ringan Dampak kecil namun bisa diabaikan dan tidak menjadi perhatian
1
samasekali stakeholder (masyarakat)
Dampak Sedang Sedikit perhatian media masa setempat dan stakeholder (Masyarakat
2 SEDANG
setempat)
Dampak Besar - Menjadi perhatian luas berbagai pihak di daerah (stakeholder)
3 termasuk media masa setempat
(Skala Daerah) - Menjadi perhatian ringan media masa dan masyarakat nasional
Dampak Besar (Skala - Menjadi perhatian luas berbagai pihak secara nasional (stakeholder)
TINGGI termasuk media masa
4 Nasional) - Mobilisasi aksi-aksi (Demo) nasional
- Peninjauan ulang atau pencabutan ijin operasi
Dampak Besar (Skala - Menjadi perhatian luas berbagai pihak secara internasional termasuk
5 media masa
Internasional) - Mengganggu keputusan/kebijakan Negara
 Lampiran 1 – 6

DEFINISI KEMUNGKINAN KEJADIAN

(PROBABLILITY)

PROBABILITY
(KEMUNGKINAN) RISIKO DEFINISI

A Tidak pernah terdengar di Layanan Kesehatan / Gedung Perkantoran

RENDAH
B Pernah terdengar di Layanan Kesehatan / Gedung Perkantoran

C MENENGAH Pernah terjadi di sebuah di Layanan Kesehatan / Gedung Perkantoran di Indonesia

D TINGGI Terjadi beberapa kali di sebuah di Layanan Kesehatan / Gedung Perkantoran di Indonesia

E Terjadi beberapa kali di salah satu kegiatan / operasi perusahaan

 Lampiran 1 – 7

DEFINISIKEPARAHAN (SEVERITY) DAN KEMUNGKINAN (PROBABILITY)

KEPARAHAN (SEVERITY) KEMUNGKINAN (PROBABILITY)

Grade
Manusia Alat Lingkungan Citra Grade Definisi
Tanpa Tanpa Tidak pernah terdengar di industry Layanan
0 Tanpa Dampak Tanpa Dampak A
Cedera Kerusakan Kesehatan/ Gedung Perkantoran
Cedera Kerusakan Pernah terdengar di industry Layanan
1 Dampak Ringan Dampak Ringan B
Ringan Sangat Kecil Kesehatan / Gedung Perkantoran
Pernah terjadi di sebuah industry
Cedera Kerusakan
2 Dampak Sedang Dampak Sedang C Layanan Kesehatan / Gedung
Sedang Kecil
Perkantoran di Indonesia
Dampak Berat Terjadi beberapa kali di industry Layanan
Cedera Kerusakan Dampak Besar
3 Setempat (Skala D Kesehatan / Gedung Perkantoran di
Berat Sedang (Skala Daerah)
Daerah) Indonesia
Cedera Kerusakan Dampak Besar Dampak Besar
4
Fatal Besar (Skala Nasional) (Skala Nasional)
Terjadi beberapa kali di salah satu kegiatan /
Cedera E
Kerusakan Dampak Luar Biasa Dampak Besar operasi perusahaan
5 Fatal
Parah (Skala Internasional) (Skala Internasional)
Ganda

Jika tingkat keparahan (severity) terhadap obyek berbeda maka diambil Grade yang tertinggi. Misal, suatu pekerjaan keparahannya
terhadap manusia (1), alat (2), terhadap lingkungan (4), terhadap citra (3) maka tingkat severity pekerjaan tersebut adalah 4
 Lampiran 1 – 8

MATRIX PENILAIAN RESIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)

DAMPAK / KONSEKWENSI TERHADAP OBYEK
Tingkat Keparahan (Severity)

A Terendah B C D E Tertinggi
Pernah
Terjadi
terjadi di Terjadi
Tidak pernah Pernah beberapa
sebuah beberapa
terdengar di terdengar di di kali di indutri
industri kali di salah
IndustriLayanan IndustriLayanan Layanan
Manusia Aset Lingkungan Citra Layanan satu
Kesehatan/ Kesehatan / Kesehatan /
Kesehatan / kegiatan /
gedung Gedung Gedung
Gedung operasi
perkantoran Perkantoran Perkantoran
Perkantoran perusahaan
di Indonesia
di Indonesia
Tanpa Tanpa Tanpa
0 Tanpa Cedera R R R R R
Kerusakan Dampak Dampak
Kerusakan Dampak Dampak
1 Cedera Ringan R R M M M
Sangat Kecil Ringan Ringan
Kerusakan Dampak Dampak
2 Cedera Sedang R M M T T
Kecil Sedang Ringan
Dampak
Berat Dampak
Kerusakan
3 Cedera Berat Setempat Besar (Skala M M T T T
Sedang
(Skala Daerah)
Daerah)
Dampak Dampak
Kerusakan
4 Cedera Fatal Besar (Skala Besar (Skala M T T T T
Besar
Nasional) Nasional)
Dampak Dampak
Kerusakan
5 Cedera Fatal Ganda Besar (Skala Besar (Skala M T T T T
Parah
Internasional) Internasional)
 Lampiran 1 – 9

PENILAIAN RESIKO PEKERJAAN JASA

 
Severity / Tingkat Keparahan RESUME
NO JENIS PEKERJAAN Probality
Manusia Alat Lingkungan Citra FINAL

1 kontrak kendaraan operasional 4-(T) 2-(M) 1-(R) 1-(R) B T

2 Pest Control 2-(R) 1-(R) 2-(R) 1-(R) A R

Kontrak IT Equipment (Note Book, PC,

3 Printer, LCD) dan Penarikan Jaringan (TI & 1-(R) 1-(R) 1-(R) 1-(R) B R
Telekomunikasi)
Pembersihan Dinding Mozaik & Kaca
4 4-(T) 1-(R) 1-(R) 3-(T) B T
Gedung

5 Pemeliharaan eskalator & lift 2-(M) 3-(M) 1-(R) 2-(M) C M

6 Kontrak Kebersihan 2-(T) 1-(R) 1-(R) 1-(R) C T

7 Renovasi ruangan pasien dan perkantoran 2-(R) 2-(R) 2-(M) 1-(R) C M

8 Jasa pengolahan limbah padat klinis 2-(T) 1-(R) 3-(M) 3-(M) C T

9 Jasa Pekarya Layanan Penunjang 2-(T) 1-(R) 1-(R) 1-(R) A T

10 Jasa Cathering 2-(T) 2-(M) 2-(M) 3-(T) C T

11 Jasa laundry 2-(R) 1-(R) 2-(T) 3-(T) B T

12 Jasa perbaikan genset 4-(M) 4-(M) 3-(M) 3-(R) A M

13 Jasa perbaikan instalasi listrik 4-(T) 3-(M) 1-(R) 2-(M) C T

14 Jasa service perawatan dan perbaikan peralatan 2-(M) 3-(M) 1-(R) 2-(M) C M
pompa dan plumbing

15 Jasa Security 1-(R) 1-(R) 1-(R) 2-(M) B M

16 Jasa Pemeliharaan Service AC 3-(M) 2-(R) 1-(R) 1-(R) B M

Jasa service perawatan dan perbaikan peralatan 3-(R) 4-(M) 1-(R) 1-(R) B M
17 medis

4- (T) 3-(M) 3- (M) 2-(R) D T

18 Pembangunan gedung
 Lampiran 1 – 10

CONTOH PENILAIAN RISIKO ASPEK HSE

PROBA KESELURUHAN
NO JENIS PEKERJAAN SEVERITY
BILITY TINGKAT RISIKO

1 kontrak kendaraan operasional 4 B T

2 Pest Control 2 A R
Kontrak IT Equipment (Note Book, PC, Printer, LCD)
3 1 B R
dan Penarikan Jaringan (TI & Telekomunikasi)
4 Pembersihan Dinding Mozaik & Kaca Gedung 4 B T
5 Pemeliharaan eskalator & lift 3 C M
6 Kontrak Kebersihan 2 C T
7 Renovasi ruangan pasien dan perkantoran 2 C M
8 Jasa pengolahan limbah padat klinis 3 C T
9 Jasa Pekarya Layanan Penunjang 2 A T
10 Jasa Cathering 3 C T
11 Jasa laundry 3 B T
12 Jasa perbaikan genset 4 A M
13 Jasa perbaikan instalasi listrik 4 C T
Jasa service perawatan dan perbaikan peralatan pompa
14 3 C M
dan plumbing
15 Jasa Security 2 B M
16 Jasa Pemeliharaan Service AC 3 B M
17 Jasa service perawatan dan perbaikan peralatan medis 4 B M
18 Pembangunan gedung 4 D T

Tingkat Risiko R : Rendah, M : Menegah, T : Tinggi

 LAMPIRAN 2

CHECK LIST
PRAKUALIFIKASI CSMS
(UNTUK UNIT USAHA YANG BARU MEMULAI IMPLEMENTASI CSMS)
 PRAKUALIFIKASI CSMS

3.1. PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan :......................................................................................

Alamat Pos :......................................................................................

Nomor Telephone/Fax :.....................................................................................

Email :......................................................................................

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA
1. Direktur Utama

2. Direktur ......................

3. Direktur ......................

4. Direktur ......................

5. Bendahara....................

6.

7.

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : ...................................................................

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun ..............................................

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/.............................................

d. Nama Perusahaan Induk : …………………………………………………

………………………………………………...

Alamat Pos : …………………………………………………

Kota……………………………………………

Negara………………………………………..

E-mail / Telephone : ………………………………………………...

…………………………………………………

e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………………

………………………………………………...

Alamat Pos : …………………………………………………

Kota……………………………………………

Negara………………………………………..

E-mail / Telephone : ………………………………………………...

…………………………………………………

f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………………

………………………………………………...

Alamat Pos : …………………………………………………

Kota……………………………………………

Negara………………………………………..

E-mail / Telephone : ………………………………………………...

…………………………………………………
4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
……………………………………………...
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
Telephone/e-mail : …………..………..………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..
5. Apakah semua karyawan diasuransikan ?ya / tidak.
Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan
NO NAMA PERUSAHAAN JENIS PENILAIAN / ALA TELP/
PEMBERI PEKERJAAN PEKERJAAN
EVALUASI MAT FAX
HASIL KERJA POS
E-MAIL

1. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

2. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

3. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

4. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

5. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

6. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
 DAFTAR PERIKSA

PRAKUALIFIKASI CSMS
NO ITEM YA TDK KETERANGAN

1. KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan
kebijakan HSE?
b Apakah kebijakan HSE tsb sudah Jika ya, lampirkan
disosialisasikan & dipahami oleh seluruh program
pekerja ? sosialisasi
c Apakah kebijakan HSE tsb ditanda tangani —
pimpinan tertinggi ?
D Apakah kebijakan HSE tersebut secara Jika ya, lampirkan
berkala di review/dimutakhirkan sesuai buktinya
kondisi internal & eksternal perusahaan?

e Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Jika ya, lampirkan

organisasi HSE ?. lengkap dgn uraian
kerja (Job
Description)
F Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
program Inspeksi Manajemen HSE ? program tersebut
g Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen Jika ya, lampirkan
HSE selalu ditindak lanjuti? buktinya

h Apakah dalam setiap rapat manajemen Jika ya, lampirkan

aspek HSE selalu dibahas ? buktinya

i Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan

menyelenggarakan rapat-rapat rutin buktinya
tentang HSE ?.
j Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
program kampanye HSE ?. program tsb
k Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
melaksanakan audit HSE pada setiap buktinya
pekerjaan ?
2 PEMBINAAN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan
program pembelajaran/ pelatihan (teori & program tsb
praktek) HSE ?
b Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
program pelatihan Pertolongan Pertama program tersebut.
Pada Kecelakaan (P3K) ?.
NO ITEM YA TDK KETERANGAN

2 PEMBINAAN

c Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan

program orientasi HSE bagi karyawan program tersebut.
baru?.
d Apakah Perusahaan Saudara melakukan Jika ya, lampirkan
pemeriksaan kesehatan terhadap calon buktinya
pekerja?
e Apakah perusahaan Saudara melakukan Jika ya, lampirkan
pemeriksaan kesehatan pekerja secara buktinya
berkala ?
f Apakah perusahaan saudara memberikan Jika ya, lampirkan
kesempatan kepada para pekerja untuk buktinya
mengikuti seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek HSE ?

3 PROSEDUR
a Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan
prosedur keadaan darurat?. prosedur tsb

b Apakah prosedur keadaan darurat sudah —

dipahami oleh semua pekerja?.
c Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan
program pelatihan untuk menghadapi dan program tersebut.
mengatasi keadaan darurat ?.

d Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya lampirkan

prosedur pelatihan Pertolongan Pertama prosedur dan
Pada Kecelakaan (P3K) ?. program tersebut.
e Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan
prosedur pelaporan insiden HSE ? prosedur tersebut.

f Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan

prosedur investigasi kecelakaan HSE ? prosedur tersebut.

g Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan

Standard Operating Prosedur (SOP) SOP tersebut.
semua peralatan ?.

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

3 PROSEDUR

h Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan

prosedur pembelian, penyimpanan, prosedur tersebut
pengangkutan dan pembongkaran berbagai
material kebutuhan operasional yang
memperhatikan aspek HSE?.

i Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya lampirkan

prosedur penanganan, pengangkutan dan prosedur tersebut.
penyimpanan limbah bahan berbahaya dan
beracun?.
j Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya lampirkan
prosedur penanganan limbah padat, limbah prosedur tersebut.
cair, emisi?.
k Apakah perusahaan saudara memiliki
prosedur keadaan darurat (penangaan
infeksi nosokomial) dan sudah di pahami
oleh semua pekerja ?

l Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan

program pelatihan untuk menghadapi dan program tersebut.
mengatasi keadaan darurat ?.

m Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan

program gerakan hidup sehat ?. program tersebut.

n Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan

prosedur/ peraturan pencegahan prosedur tsb
kecelakaan lalulintas ?
o Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan
prosedur/peraturan larangan pemakaian prosedur tsb
obat-obat terlarang & minuman keras ?

p Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan

buku/referensi (standard, kumpulan daftar buku standard
peraturan perundangan) tentang HSE tersebut

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

4 PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memeriksa dan mensertifikasi secara rutin sertifikat atau hasil
semua peralatan operasional ?. pemeriksaan
b Apakah perusahaan saudara memiliki alat Jika ya, lampirkan
pelindung diri (APD) ? daftar APD
c Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memberikan alat pelindung diri pada setiap buktinya
karyawan yang akan melaksanakan
pekerjaan?.
d Apakah perusahaan saudara memberikan Jika ya, lampirkan
sanksi bagi karyawan yang tidak buktinya
menggunakan alat pelindung diri?.

e Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan

peralatan pencegahan & penanggulangan daftar peralatan tsb
pencemaran ?

f Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan

peralatan pencegahan & penanggulangan daftar peralatan tsb
kebakaran/ kecelakaan kerja ?
 LAMPIRAN 3

MATRIX SCORING PRAKUALIFIKASI

CSMS
 MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI CSMS
KOMITMEN MANAJEMEN
Apakah Apakah kebijakan Apakah kebijakan Apakah kebijafcan Apakah Apakah Apakah hasil Apakah dalam Apakah Apakah Apakah
HSE tsb sudah HSE tsb ditanda Perusahaan perusahaan temuan Inspeksi setiap rapat perusahaan perusahaan
perusahaan HSE tersebut secara perusahaan
disosiatisasikan & tangani pimpinan Saudara saudara memiliki Manajemen HSE manajemen aspek saudara memilitf saudara
saudara berkala di saudara
dipahami oleh tertlnggl ? mempunyai program Inspeksi selalu di tindak HSE selalu program melaksanakan
mempunyai rev iewmutakhi rkan meny eleng ga ra
seluruh pekerja ? organisasi HSE ?. Manajemen HSE ? lanjuti? dibahas ? kampanye HSE audit HSE pada
sesuai kondisi ka n rapat-rapat
kebijakan setiap pekerjaan ?
HSE? internal S eksternal rutin tentang
perusahaan? HSE ?.
Tidak memiliki Belum melakukan Tidak ada tan da Tidak ada aturan Tidak ada fungsi Perusahaan tidak Hasil temuan Aspek HSE tidak Perusahaan tidak Perusahaan tidak Perusahaan tidak
sosialisasi maupun tangan pada yang mengelola memiliki program inspeksi pernah dibahas memilki program pemah
kebijakan HSE yang mengatur pemah
pengukuran tingkat kebijakan HSE aspek HSE dalam inspeksi managemen HSE dalam setiap rapat kampanye HSE melaksanakan
review berkala melaksanakan
pernah aman tersebut perusahaan managemen HSE tidak managemen. audit HSE pada
0 karyawan terhadap kebijakan ditintiaklanjuti rapat-rapat rutin setiap pekerjaan
HSE dan tidak HSE
pernah dilakukan
review
Memiiki Melakukan sosialisasi Kebijakan HSE Review sudah Pengelolaan Inspeksi Tindaklanjut Aspek HSE pernah Perusahaan Perusahaan sudah Perusahaan
secara sederhana ditandatangani aspek HSE sudah managemen HSE temuan inspeksi dibahas dalam melaksanakan pernah
kebijakan HSE dilakukan, namun pernah
oleh level dilakukan namun dilakukan dengan managemen HSE rapat managemen kampanye melaksanakan
namun tidak belum melaksanakan
1 pengawas tidak tercantum tidak terprogram dilakukan hanya namun tidak ada sederhana audit HSE pada
tertulis terdokumentas i ka n dalam struktur sebatas pada bukti dokumentasl rapat-rapat rutin terhadap aspek suatu pekerjaan
dalam kebijakan HSE organisasi teguran di lokasi pelaksanaan rapat HSE namun tidak HSE namun masih tertentu
tersebut perusahaan temuan tersebut. terprogram be turn terprogram
Memiliki kebijakan Melakukan sosialisasi Kebijakan HSE Review sudah Pengelolaan Inspeksi Tindaklanjut Aspek HSE pernah melaksanakan Perusahaan sudah Perusahaan telah
secara sistematis / dltandatangani aspek HSE sudah managemen HSE temuan dilakukan (tidak selalu) melaksanakan sering
HSE secara dilakukan dan sudah rapat-rapat rutin
terprogram kepada oleh level tercantum dalam sudah terprogram dengan dibahas dalam kampanye melaksanakan
tertulis namun terdokumentas i ka n HSE, namun
sebagian karyawan managerial struktur namun belum memanggil fungsi- rapat managemen sederhana audit HSE pada
contentnya sullt dalam kebijakan HSE pelaksanaannya
2 organisasi dilaksanakan fungsi terkait gun serta ada buktl terhadap aspek suatu pekerjaan
dipahami tersebut perusahaan sesuai dengan a me ngi nformas dokumentast tidak sesuai HSE serta sudah secara konsisten
dengan pemegang rencana program ikan hasil temuan pelaksanaan rapat rencana program terprogram
jabatan tertinggi tersebut.
SCORE

selevel pengawas
Memiliki kebijakan Melakukan sosialisasi Kebijakan HSE Review dan Pengelolaan Inspeksi Tindaklanjut Aspek HSE selalu Perusahaan sudah Perusahaan sudah Perusahaan telah
secara sistematis t ditandatangani aspek HSE sudah managemen HSE temuan dilakukan dibahas dalam melaksanakan melaksanakan
HSE secara dokumentasinya melaksanakan
terprogram kepada oleh pimpinan tercantum dalam sudah terprogram dengan setiap rapat kampanye HSE audit HSE pada
tertulis dan jelas sudah dilakukan rapat-rapat rutin
seluruh karyawan & tertinggi dalam struktur serta sudah memanggil fungsi- managemen dan sesuai dengan setiap pekerjaan
contentnya dipahami oleh organisasi terhadap kebijakan organisasi dilaksanakan fungsi terkait guna terdapat bukti HSE serta program serta secara konsisten
3 (mudah dipahami) sebagian karyawan HSE tersebut serta perusahaan sesuai dengan membahas hasil dokumentasinya pelaksanaannya dapat memotivasi
(berdasarkan hasil sudah dilakukan dengan pemegang rencana program temuan yang (absensi, notulen sudah sesuai seluruh karyawan
pengukuran tingkat pengaturan review jabatan minimal meliputi : root rapat) rencana program untuk
pernah a man) selevel managerial cause, melaksanakan tern
secara berkala
rekomendasi, due a kampanye
date, PIC. tersebut
Melakukan sosialisasi Hasil temuan
secara sistematis ■ Inspeksi
terprogram kepada managemen HSE
seluruh karyawan & selatu
dipahami oleh ditindaklanjuti
seluruh karyawan secara periodik
4 serta mengontrol
pelaksanaan
perbaikan
berdasarkan
rekomendasi, due
date, PIC.

Apakah perusahaan
saudara mempunyai
program pembelajaran/
pelatihan (teon & praktek)
HSE ?
Perusahaan tidak memilki
program pelatihan HSE
0
Perusahaan pernah
melaksanakan pelatihan HSE
namun masih belum
1 terprogram (insidentil/base on
request). Betum ada
kurikulum dan schedule.
Perusahaan telah
melaksanakan pelatihan HSE
namun pelaksanaannya masih
2 belum sesuai dengan program
(kurikulum & schedule) yang
SCORE
disusun
Perusahaan telah
melaksanakan pelatihan HSE
serta pelaksanaannya telah
3
sesuai dengan program
(kurikulum & schedule) yang
disusun
Pelaksanaan training telah
sesuai program serta
dilakukan evaluasi effectivitas
terhadap hasil dan
4
pelaksanaan training untuk
dilakukan perbaikan terhadap
program training tersebut
MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI CSMS
Apakah perusahaan
saudara memiliki program
pelatihan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan
(P3K) ?.
Perusahaan tidak memiliki
program pelatihan P3K
Perusahaan pernah
melaksanakan pelatihan P3K
namun tidak terprogram
Perusahaan telah
melaksanakan pelatihan P3K
namun pelaksanaannya tidak
sesuai rencana program
Perusahaan sudah melakukan
pelatihan P3K serta
pelaksanaannya telah sesuai
dengan rencana program
PEMBINAAN
Apakah perusahaan Apakah Perusahaan
saudara mempunyai Saudara melakukan
program orientasi HSE bagi pemeriksaan kesehatan
karyawan baru?. terhadap colon pekerja?
Perusahaan tidak memiliki
program orientasi HSE bagi
karyawan baru
Perusahaan pernah
melaksanakan orientasi HSE
bagi karyawan baru namun
masih belum terprogram
(insidentil/base on request).
Belum ada kurikulum &
schedule.
Perusahaan telah
melaksanakan orientasi HSE
bagi karyawan baru namun
pelaksanaannya masih belum
sesuai dengan program
(kurikulum & schedule) yang
disusun
Perusahaan telah
melaksanakan orientasi HSE
bagi karyawan baru serta
pelaksanaannya telah sesuai
dengan program (kurikulum &
schedule) yang disusun
Pelaksanaan orientasi HSE
bagi karyawan baru telah
sesuai program serta
dilakukan evaluasi effectivitas
terhadap hasil dan
pelaksanaan orientasi untuk
dilakukan perbaikan terhadap
program training tersebut
Pemeriksaan kesehatan tidak
dilakukan terhadap calon
pekerja
Pemeriksaan kesehatan
terhadap calon pekerja
dilakukan hanya bila ada
permintaan dari fungsi
terkait /
Pemeriksaan kesehatan
dilakukan hanya pada calon
pekerja yang akan
ditempatkan pada fungsi yang
bidang kerjanya berada di job
site (field / membutuhkan
kondisi tubuh yang fit)
Pemeriksaan kesehatan
dilakukan pada seluruh calon
pekerja yang diterima di
perusahaan tersebut.
Apakah perusahaan
Saudara melakukan
pemeriksaan kesehatan
pekerja secara berkala ?
Pemeriksaan kesehatan tidak
dilakukan terhadap para
pekerja
Pemeriksaan kesehatan
terhadap pekerja dilakukan
hanya bila ada permintaan
dari fungsi terkait / customer
(base on request)
Pemeriksaan kesehatan sudah
dilakukan pada seluruh
pekerja namun belum
dilakukan secara periodik
Pemeriksaan kesehatan sudah
dilakukan pada seluruh
pekerja serta dilakukan secara
periodik
Apakah perusahaan
saudara mem berikan
kesempatan kepada para
pekerja untuk mengikuti
seminar atau semacamnya
yang berkaitan dengan
aspek HSE ?
Para pekerja tidak diberikan
kesempatan mengikuti
pelatihan / seminar tentang
HSE
seminar / pelatihan tentang
HSE hanya diberikan pada
fungsi yang menangani aspek
HSE atau para pekerja dilevel
managerial
seminar! pelatihan tentang
HSE teiah diberikan kepada
seluruh karyawan. namun
tidak dilakukan secara periodic
seminar / pelatihan tentang
HSE telah diberikan kepada
seluruh karyawan serta
dilakukan secara periodic
 MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI CSMS
PROSEDUR
Apakah perusahaan Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
saudara mempunyai perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan perusahaan
prosedur keadaan saudara memiliki saudara saudara memiliki saudara saudara saudara saudara saudara memiliki saudara memiliki saudara saudara memiliki saudara saudara memiliki
prosedur
darurat dan mempunyai Prosedur mempunyai mempunyai mempunyai mempunyai prosedur prosedur mempunyai prosedur/ memiliki penanganan
keadaan darurat
memahami tentang dan memahami program Pertolongan prosedur prosedur Standard prosedur penanganan, penanganan program gerakan peraturan prosedur/ infeksi nosokomial
bahaya infeksi tentang bahaya pelatihan Pertama Pada pelaporan insiden investigasi Operating pembelian, pengangkutan limbah padat, hidup sehat ? pencegahan peraturan yang terjadi di
nosokomial di RS ? infeksi untuk Kecelakaan HSE? kecelakaan HSE Procedure (SOP) penyimpanan, dan limbah cair dan kecelakaan larangan Rumah Sakit
nosokomial di menghadapi (P3K) ? ? semua peralatan pengangkutan penyimpanan emisi ? lalulintas ? pemakaian
RSdan sudah di dan ? dan limbah bahan obat-obatan
pahami oleh mengatasi pembongkaran berbahaya dan terlarang &
semua pekerja ?
keadaan berbagai beracun ? minuman keras
darurat dan material ?
memahami kebutuhan
tentang operasi yang
bahaya memperhatikan
infeksi aspek HSE ?
nosokomial di
RS ? ?
0 Perusahaan tidak Perusahaan tidak Perusahaan Perusahaan Perusahaan tidak Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan tidak
memiliki prosedur mengerti tidak memiliki tidak memiliki memiliki prosedur tidak memiliki tidak memiliki tidak memiliki tidak memiliki tidak memiliki tidak memiliki tidak memiliki tidak memiliki mempunyai
keadaan darurat mengenai program prosedur P3K pelaporan insiden prosedur SOP seluruh prosedur prosedur prosedur program gerakan prosedur/ prosedur/ prosedur
prosedur
pelatihan HSE investigasi peralatan penyimpanan, penanganan, penanganan hidup sehat peraturan peraturan penanganan
keadaan darurat
dan tidak untuk kecelakaan HSE pengangkutan pengangkutan limbah padat / pencegahan larangan infeksi nosokomial
memahami menghadapi dan dan limbah cair / kecelakaan pemakaian yang terjadi di
tentang bahaya & mengatasi pembongkaran penyimpanan emisi lalulintas obat-obatan Rumah Sakit
infeksi keadaan berbagai limbah bahan terlarang &
nosokomial di darurat material berbahaya dan minuman keras
RS kebutuhan beracun
operasi yang
memperhatikan
aspek HSE
1 Perusahaan sudah Perusahaan Perusahaan Prosedur P3K Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan sudah
memiliki petunjuk sudah mengerti sudah pernah masih bersifat belum memiliki belum memiliki hanya memilik memiliki memiliki salah memiliki salah memiliki program sudah memiliki sudah memiliki memiliki
keadaan darurat mengenai melakukan umum dan prosedur prosedur beberapa SOP prosedur satu dari satu prosedur gerakan hidup prosedur / prosedur/ penanganan
prosedur
yang sederhana pelatihan diberlakukan pelaporan insiden investigasi terhadap penyimpanan, prosedur penanganan sehat baik peraturan peraturan infeksi nosokomial
keadaan darurat
namun masih belum dan infeksi untuk untuk seluruh namun sudah kecelakaan beberapa pengangkutan berikut : limbah berikut : program yang pencegahan larangan yang terjadi di
komprehensif nosokomial menghadapi kasus melakukan namun sudah peralatan dan prosedur padat / limbah sederhana namun pemakaian Rumah Sakit
(belum ada struktur namun belum & mengatasi kecelakaan pelaporan insiden melakukan operasi pembongkaran penanganan / cair / emisi maupun penerapannya obat-obatan namun sosialisasi
SCORE

OPKD / tidak ada pernah di keadaan yang dituangkan investigasi berbagai pengangkutan / sistematis masih belum terlarang & belum dilakukan
pembagian tugas sosialisasikan darurat dalam form kecelakaan material penyimpanan dilaksanakan minuman keras atau hanya untuk
yang jelas dari namun tidak pelaporan insiden terhadap kebutuhan limbah bahan kalangan terbatas
OPKD / terprogram kecelakaan operasi yang berbahaya dan
penanggulangan yang terjadi memperhatikan beracun
kejadian masih aspek HSE
belum jelas)
2 Perusahaan sudah Perusahan Perusahaan Prosedur P3K Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan sudah
memiliki prosedur sudah faham sudah pernah sudah disusun sudah memiliki sudah memiliki memiliki SOP memiliki memiliki sudah memiliki memiliki
keadaan darurat mengenai melakukan berdasarkan prosedur prosedur terhadap seluruh prosedur tentang prosedur prosedur / penanganan
prosedur
yang komprehensif pelatihan pada resiko dari pelaporan insiden investigasi peralatan yang penanganan, penanganan peraturan infeksi nosokomial
keadaan darurat
dan infeksi untuk setiap jenis serta sudah kecelakaan memungkinkan pengangkutan limbah padat / pencegahan yang terjadi di
nosokomial serta menghadapi pekerjaan melakukan serta sudah menyebabkan dan limbah cair / serta Rumah Sakitserta
sudah di & mengatasi dengan pelaporan insiden melakukan insiden penyimpanan emisi penerapannya sosialisasi tersebut
sosialisasikan keadaan mengacu pada secara konsisten investigasi limbah bahan sudah sudah dilakukan
dan sudah di darurat serta dokumen / yang dituangkan kecelakaan berbahaya dan dilaksanakan
pahami oleh sudah standar dalam form terhadap setiap beracun
semua pekerja ?
terprogram keselamatan pelaporan insiden kecelakaan
seperti MSDS, yang terjadi
OHSA, dll
3
4
 MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI CSMS
PERALATAN
Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan
saudara selalu saudara memiliki Alat saudara selalu saudara memberikan saudara memiliki saudara memiliki
Pelindung Diri (APD) ? memberikan alat peralatan pencegahan &
memeriksa dan atau sanksi bagi karyawan peralatan pencegahan
pelindung diri pada penanggulangan
mensertifikasi secara yang tidak & penanggulangan
setiap karyawan yang pencemaran ?
rutin semua peralatan menggunakan alat kebakaran/ kecelakaan
akan melaksanakan
operasi ?. pekerjaan ? pelindung diri?. kerja ?
0 Perusahaan tidak Perusahaan tidak APD tidak diberikan pada Perusahaan tidak Perusahaan tidah Perusahaan tidak
memeriksa / memiliki APD pekerja yang akan memiliki ketentuan memiliki peralatan memiliki peralatan
pencegahan &
mensertifikasi peralatan melaksanakan pekerjaan sanksi terhadap pekerja pencegahan &
penanggulangan
operasi yang tidak menggunakan penanggulangan
pencemaran di darat
APD kebakaran/ kecelakaan
kerja
1 Perusahaan sudah Perusahaan memiliki APD APD telah diberikan Perusahaan telah Perusahaan telah Perusahaan telah
memiliki ketentuan untuk namun masih belum kepada sebagian pekerja memiliki ketentuan memiliki peralatan memiliki peralatan
melakukan mengcover kebutuhan yang akan melaksanakan sanksi terhadap pekerja pencegahan t pencegahan /
pemeriksaandan atau pekerjaan namun APD yang tidak menggunakan penanggulangan penanggulangan
APD yang disyaratkan
mensertifikasi peralatan tidak sesuai dengan APD namun ketentuan pencemaran di darat kebakaran I kecelakaan
untuk jenis pekerjaan standard yang namun belum mampu
operasi namun ketentuan sanksi tersebut tidak kerja namun belum
tersebut masih belum yang dilakukan disyaratkan diterapkan terhadap mencegah / mengatasi mampu mencegah /
dilaksanakan pelanggar pencemaran darat yang menanggulangi
disebabkan oleh kebakaran / kecelakaan
pekerjaan perusahaan kerja yang disebabkan
tersebut oleh pekerjaan
perusahaan tersebut
2 Perusahaan sudah Perusahaan memiliki APD APD telah diberikan Perusahaan telah Perusahaan telah Perusahaan telah
melakukan pemeriksaan serta sudah sesuai kepada sebagian pekerja memiliki ketentuan memiliki peralatan memiliki peralatan
dan atau mensertifikasi dengan yang dibutuhkan yang akan melaksanakan sanksi terhadap pekerja pencegahan & pencegahan &
pekerjaan dengan penanggulangan penanggulangan
seluruh peralatan operasi yang tidak menggunakan
spesifikasi APD sesuai pencemaran di darat kebakaran / kecelakaan
secara rutin dengan standard yang APD serta ketentuan serta sudah mampu kerja serta sudah mampu
disyaratkan sanksi tersebut telah mencegah & mengatasi mencegah &
diterapkan terhadap pencemaran darat yang menanggulangi
pelanggar disebabkan oleh kebakaran / kecelakaan
pekerjaan perusahaan kerja yang disebabkan
tersebut oleh pekerjaan
perusahaan tersebut
3 APD telah diberikan
kepada setiap pekerja
yang akan melaksanakan
pekerjaan dengan
spesifikasi APD sesuai
dengan standard yang
disyaratkan
4
 LAMPIRAN 4

Form Evaluasi Penilaian

Prakualifikasi CSMS
 PENILAIAN Score
KETERANGAN KETERANGAN
NO ITEM Dokumen Lapangan Acuan
VERIFIKASI DOKUMEN VERIFIKASI LAPANGAN
YA TIDAK SCORE SCORE Max
1 KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL? 3
Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan
b 4
& dipahami oleh seluruh pekerja ?
Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda tangani
c 3
pimpinan tertinggi ?
Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di
d review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & 3
eksternal perusahaan?
Apakah Perusahaan Saudara mempunyai
e 3
organisasi K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki program
f 3
Inspeksi Manajemen K3LL ?
Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL
g 4
selalu ditindak lanjuti?
Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE
h 3
selalu dibahas ?
Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan
i 3
rapat-rapat rutin tentang K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki program
j 3
kampanye K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit
k 3
K3LL pada setiap pekerjaan ?
Sub Total 35
2 PEMBINAAN
Apakah perusahaan saudara mempunyai program
a 4
pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) K3LL ?
Apakah perusahaan saudara memiliki program
b pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan 3
(P3K) ?.
Apakah perusahaan saudara mempunyai program
c 4
orientasi K3LL bagi karyawan baru?.
Apakah Perusahaan Saudara melakukan
d 3
pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja?
Apakah perusahaan Saudara melakukan
e 3
pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala ?
 Apakah perusahaan saudara memberikan
kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti
f 3
seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan-
apakah perusahaan saudara memberikan

Sub Total 20
3 PROSEDUR
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
a 2
keadaan darurat?.
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami
b 2
oleh semua pekerja?.
Apakah perusahaan saudara mempunyai program
c pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi 2
keadaan darurat ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
d pelatihan Pertolongan Pertama Pada 2
Kecelakaan
(P3K) ?.
Apakah perusahaan saudara mempunyai
e 2
prosedur pelaporan insiden K3LL ?
Apakah perusahaan saudara mempunyai
f 2
prosedur investigasi kecelakaan K3LL ?
Apakah perusahaan saudara mempunyai
g Standard Operating Prosedur (SOP) semua 2
peralatan ?.
Apakah perusahaan saudara mempunyai
prosedur pembelian, penyimpanan,
h pengangkutan dan pembongkaran berbagai 1
material kebutuhan operasi yang
memperhatikan aspek K3LL?.
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
i penanganan, pengangkutan dan penyimpanan 2
limbah bahan berbahaya dan beracun?.
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
j 2
penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?.
Apakah perusahaan saudara mempunyai
k 1
program gerakan hidup sehat ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/
l 2
peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?
m Apakah perusahaan saudara memiliki 1
prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-
 obat terlarang & minuman keras ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
buku/referensi (standard, kumpulan peraturan
n 2
perundangan)
tentang K3LL
Sub Total 3 25
4 PERALATAN
Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan
a mensertifikasi secara rutin semua peralatan 2
operasi ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki alat
b 2
pelindung diri (APD) ?
Apakah perusahaan saudara selalu memberikan
c alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan 3
melaksanakan pekerjaan?.
Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi
d bagi karyawan yang tidak menggunakan alat 2
pelindung diri?.
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
e 2
pencegahan & penanggulangan pencemaran?.
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
f pencegahan & penanggulangan kebakaran/ 2
kecelakaan kerja ?
Sub Total 4 13

Keterangan tambahan
Verifikasi dokumen : Verifikasi Lapangan

Sub Total 5

Nilai total yang diperoleh (sub total 1 + 2 + 3 + 4 + 5) : Nilai total yang diperoleh (Sub total 1 + 2 + 3 + 4 + 5) :

Perusahaan ini dapat melaksanakan pekerjaan dengan resiko :

Resiko Tinggi (TS ≥ 55) Lulus
Resiko Menengah (40 ≤ TS < 55) Lulus bersyarat
Resiko Rendah (25 ≤ TS < 40) Tidak lulus / diskualifikasi
Dibawah standar (TS < 25) *Berikan tanda V
Disepakati di : Jakarta
Tgl / Bln / Thn :

Auditee Verifikasi Dokumen Lapangan

Wakil Kontraktor Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

Auditor

( )
 LAMPIRAN 5

Contoh
Surat Keterangan PraKualifikasi CSMS
Jakarta, Februari 2011
No. /I00020/2011-S0

Perihal :Surat Keterangan PraKualifikasi CSMS

Kepada

PT.

Alamat Perusahaan Kontraktor

Telp :

Fax :

Setelah dilakukan assessment Pra Kualifikasi Contractors Safety Management System yang
dilaksanakan pada tanggal 17 Januari 2011 oleh Tim Assessment CSMS PT.PERTAMEDIKA Unit
Usaha …………… kepada PT. ………………… dengan ini disampaikan penilaian hasil assessment
sebagai berikut :

No Item Nilai
1 Komitmen Manajemen 33
2 Pembinaan 9
3 Prosedur 24
4 Peralatan 8
5 Tambahan 0
Total Nilai 74

Risk Category :High Risk

Surat Keterangan CSMS ini berlaku sampai tanggal 14 Januari 2013 *)

Manager Procurement

Mr. YYYYYY

*) Apabila Surat Keterangan CSMS telah habis masa berlakunya maka PT. PERTAMEDIKA
akan melakukan kembali verifikasi dokumen dan assessment Pra Kualifikasi.
 Lampiran 6

FORM CHECKLIST PRE JOB ACTIVITY

 FORM CHECKLIST PRE JOB ACTIVITY

Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :
N POKOK BAHASAN Y Tida NotNee Catata
o a k d n
1 Word plan (Rencana Kerja)
a. Apakah penerapan HSE sudah masuk
dalamrencana kerja pekerjaan kontaktor
tersebut?
2 Potensi bahaya
a Apakah semua pekerjaan kritis telah
terdefinisidan dianalisa dengan jelas?
b Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis
dansudah dibahas bersama kontraktor
sebelumdimulainya pekerjaan?
c Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang
tepatmulai dari mobilization hingga
demobilizationdengan mitigasi
mencakup :peralatan / meterialyang
digunakan,pelatihan / pembinaan /
sertifikasi,prosedur,perizinan,pengukuran,A
PD,
3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency
a Apakah Seluruh pekerja telah memahami
tentang prosedur keadan darurat dan
memahami tentang bahaya infeksi
nosokomial di Rumah Sakit
4 HSE COMMUNICATION & PROMOTION
a HSE meeting sebelum pelaksanaan
pekerjaan?
b Rencana pelaksanaan HSE meeting
selamapelaksanaan pekerjaan?
c Jadual HSE talk / briefing selama
pelaksanaanpekerjaan?
d Menyiapkan HSE
sign,poster/banner/spanduk?
e Menyiapkan nomor telpon penting yang
bisadihubungi bila terjadi keadaan darurat ?

5 Perizinan
a Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja
aman?
b Apakah seluruh pekerja mempunyai data
base mengenai MCU
6 Tindaklanjut Temuan HSE
a Kontaktor memiliki sanksi
terhadappelanggaran APD?
b Kontraktor memiliki rencana tindak
lanjuttemuan inspeksi / audit HSE ?
7 Pelatihan / Induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerja
7. Subject pelatihan meliputi :
1
a P3K ?
b JHSEA pekerja tersebut ?
c Cara memadamkan api?
d Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja ?
e Keadaan darurat ?
f HSE Policy & Objective Contractor
terhadappekerjaan tersebut ?
g Kebersihan & kerapian lokasi kerja ?
h MSDS material yang digunakan ?
i Minuman keras & obat terlarang ?
j Penanganan Infeksi Nosokomial yang
terjadi di RS
k Pekerjaan critical (listrik,ruang terbatas,dll )?
7. Pekerja telah memiliki sertifikat untuk
2 pekerjaan yag diharuskan bersetifikat ?
7. Kontraktor telah mengevaluasi
3 pemahaman pekerja kontraktor terkait
dengan subject training diatas?
8 Komitment management Kontraktor
a HSE performance indicator telah disepakati
olehpihak kontraktor &PT.
PERTAMEDIKA ?
b HSE objective & policy kontraktor
terhadappekerjaan tersebut telah tersedia ?
9 Inspeksi / Audit HSE
a Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi
HSEsebelum pelaksanaan pekerjaan?
b Jadwual inspeksi HSE rutin selama
pelaksanaanpekerjaan?

c Jadwal inspeksi HSE rutin selama

pelaksanaanselama pelaksanaan
pekerjaan?
d Check list inspeksi HSE telah tersedia?
10 Peralatan / material
a Apakah Semua peralatan kontraktor yang
akandipakai telah lulus inspeksi HSE?
b Apakah perlengkapan material handling
danprosedurnya telah tersedia?
c kontraktor menyediakan APD kepada
seluruhpekerja yang disyaratkan?
d Material yang digunakan memiliki
MSDS(Material Safety Data Sheet)?
 e Perlengkapan P3K telah sesuai standard &
cukurtersedia?
f Menyediakan peralatan untuk mengelola
limbah/ sampah hasil pekerjaan?
11 Pelaporan HSE
a Kontraktor memiliki prosedur pelaporan
insiden,accident & investigasi?
b Kontraktor memiliki jadwal pelaporan
kinerjaHSE ke PERTAMEDIKA
12 Personil HSE Kontraktor
a Personil pengawas HSE Kontraktor
telahtersedia?
b Personil HSE memiliki wewenang
untukmelakukan perbaikan penerapan
HSE?
c Personil HSE memiliki kompetensi
terhadapaspek HSE & paham tanggung
jawabnya?
Jumlah

Nilai = x 100 % =

Seluruh pokok yang di check harus dipenuhi kontraktor.Bila kontraktor tidak mampu
terhadap point tertentu,Pertamedika akan membantu dengan konsekuensi penilaian
minus untuk kontraktor.

Auditee,
Wakil perusahaan
NamaTanda tangan

( )
 Lampiran 7

CHECK LIST INSPEKSI 
HSE WORK PRACTICE
 CHECK LIST INSPEKSI HSE WORK PRACTICE

 Nama Perusahaan  : ______________________________

Jenis Pekerjaan      :  ______________________________

Lokasi Pekerjaan     :  ______________________________

Tanggal penilaian    : ______________________________

NOT MAX ACTUAL

No POKOK BAHASAN NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE

1 Kepatuhan penggunaan APD

- Seluruh pekerja telah menggunakan 2

APD sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan

- Kondisi APD dalam keadaan baik dan 2

dapat berfungsi      

- Kontraktor menyediakan APD bagi 2

seluruh pekerja      

- Jumlah APD telah memenuhi Kebutuhan 2

proteksi pekerja

- Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD 2

maksimum sebulan sekali

2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik

- Pemasangan LOTO telah 3

dikomunikasikan kepadapihak terkait?

- Tag Out telah dipasang secara jelas dan 2

terpasang pada pemutus arus atau pada
peralatan yang diperbaiki

- Memasang & melepaskan LOTO hanya 2

dilakukan oleh pihak yang berwenang

3 Penerapan HSE Sign

 - HSE sign tersedia di lokasi project 2

- HSE sign relevan dengan pekerjaan 2

yang sedang dilaksanakan

- HSE sign mudah dilihat oleh pekerja di 2

lokasi tersebut

4 Pengawasan HSE Kontraktor untuk project tersebut

- Pengalaman dibidang HSE (Sertifikasi) 3

- Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3

- Memahami tugas dan tanggung 3

jawabnya sebagai pengawas HSE

5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor

- Pengalaman minimum 2 tahun dalam 3

project sejenis

- Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3

- Memahami tugas dan tanggung 3

jawabnya sebagai pengawas pekerjaan

6 Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan

- Prosedur keadaan darurat telah 2

disosialisasikan keseluruh pekerja proyek

- Telah dilakukan sosialisasi 3

penanganan infeksi nosokomial

- Jalur evakuasi telah tersedia & jelas   3

- Alarm keadaan darurat telah tersedia & 3

berfungsi dengan baik

7 Fire Protection & Detection System

- Tersedia APAR sesuai standard dengan 3

jumlah yang cukup

- Tersedia hydrant sesuai standar dan 3

cukup untuk memadamkan kebakaran

- Tersedia Fire detection dilokasi kerja 3

- Dilakukan pemeriksaan & pengetesan 3

performance Fire Protection secara rutin
 - Pekerja mampu menggunakan fire 3
protection

8 Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal

- Tersedia kotak P3K & obat-obatan 3

sesuai standar dan tidak kadaluarsa

- Tersedia alat transportasi bila terjadi 2

kondisi darurat

- Mempunyai personil terlatih sebagai 3

petugas P3K

- Seluruh pekerja telah terdaftar jamsostek 3

- Kontraktor mempunyai kerjasama 1

dengan RS atau fasilitas kesehatan

- Kontraktor mempunyai fasilitas 2

kesehatan untuk karyawannya

9 Pengelolaan & Penanganan limbah B3 / klinis

- Tersedia tempat penampungan limbah 2

B3 di setiap unit kerja

- Identifikasi tempat penampungan limbah 2

B3 telah jelas

- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari 2

- Tempat penampungan limbah B3 dalam 2

kondisi yang baik (tidak
pecah/berlubang) dan terhindar dari
masuknya air

- Tersedia peralatan untuk 2

penanggulangan & penanganan
tumpahan limbah B3 di unit

- Prosedur penanggulangan dan 2

penanganan tumpahan limbah B3 telah
dipahami oleh pekerja

- Memiliki program untuk meminimalisir 2

limbah B3

- Semua limbah yang dibuang telah 2

diidentifikasi serta diregister

10 SIMJALOK(Surat Ijin Masuk Kerja Lokasi) dan SK3 (Surat Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

- SIMJALOKdan SK3 telah sesuai dengan 2

 jenis pekerjaan yang dilakukan

- SIMJALOKdan SK3 masih berlaku 2

- Dilakukan pengetesan/pemeriksaan 2
terlebih dahulu sebelum SIMJALOK dan
SK3 diterbitkan

- Bahaya dan rekomendasi SIMJALOKdan 2

SK3 telah dikomunikasikan ke pekerja
yang terkait

11 Kebersihan & kerapihan lokasi kerja

- Bahan & peralatan disimpan ditempat 2

yang teratur

- Memisahkan material yang berbahaya, 2

beracun dan mudah terbakar

- Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi 3

tidak terhalang

- Menjaga kebersihan lokasi kerja 2

- Tidak ada bahan berbahaya & beracun 2

yang berserakan dilokasi jalur mobilisasi

12 Pengelolaan sampah / material bekas

- Sampah dari pekerjaan tersebut telah di 2

kelompokkan berdasarkan pada jenisnya
(B3, Anorganik, Organik dan limbah
klinis)

- Identifikasi kategori dari limbah tersebut 2

telah dilakukan sesuai dengan jenis
limbah yang ada ditempat penampungan
limbah tersebut

- Tempat penampungan limbah dalam 2

kondisi yang baik (tidak bocor / retak /
rusak)

13 Keselamatan terhadap paparan material

- Material memiliki MSDS (Material Safety 2

Data Sheet)

- Prosedur penanggulangan paparan telah 2

dipahami pekerja

- MSDS material yang digunakan telah 2

dipahami pekerja
14 Dilarang Merokok di lingkungan kerja 2

15 Tidak membawa / mengkonsumsi 2

minuman / obat-obatan terlarang &
senjata yang dilarang dilokasi kerja

16 Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap

- Menyediakan penerangan yang cukup 2

- Seragam pekerja memiliki Fluoresence 2

(berpendar)

- Dilakukan pengawasan yang lebih ketat 2

untuk pekerjaan critical dimalam hari

- Tidak ada pekerja yang rabun senja 2

17 Keselamatan listrik

- Tangan dan kaki tidak dalam kondisi 2

basah

- Pekerja menggunakan alas kaki yang 2

bersifat isolator

- Terdapat tanda bahaya (high voltage) 2

untuk pekerjaan tegangan tinggi

- Tidak ada kabel yang terkelupas 2

- Kabel listrik dalam kondisi yang bagus 2

dan layak

- Grounding terpasang dengan baik 2

18 Penerapan SOP terhadap peralatan kerja

- Setiap peralatan yang digunakan 2

memiliki SOP

- SOP telah disosialisasikan ke pekerja 2

- SOP tersedia dan mudah ditemukan 2

dilokasi kerja

19 Keselamatan perkakas tangan (hand tools : grinding, cutting, sawing, bor, dll)

- Perkakas tangan hanya boleh digunakan 2

oleh orang yang sudah memiliki
kompetensi

- Dilakukan pemeriksaan sebelum 2

digunakan
 - Operator menggunakan APD yang 2
disyaratkan

- Posisi pengoperasian aman dan nyaman 2

- Safety device terpasang pada peralatan 2

perkakas dan berfungsi

20 Keselamatan Radiasi

- Mengkomunikasikan daerah yang akan 2

dilakukan radiography test

- Tidak ada orang di area radiasi X- ray 2

- Diberikan rambu / sign area radiasi X-ray 2

21 Ventilasi udara

- Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang 2

cukup untuk sirkulasi udara

- Tidak meletakan bahan berbahaya dan 2

beracun dilokasi ventilasi udara

22 Keselamatan gas bertekanan

- Tabung bertekanan telah di inspeksi 2

secara rutin

- Tidak ada kebocoran gas bertekanan 2

23 Keselamatan pada pekerjaan panas (Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)

a. Pengelasan

- Welder harus sudah memiliki sertifikasi 2

pengelasan sesuai dengan persyaratan

- penempatan peralatan harus dalam 2

kondisi stabil

- Telah dilakukan gas test pada 2

pengelasan

- Terdapat APAR di dekat lokasi welding 2

- Grounding telah dipasang selama 2

pengelasan

b. burner / cutter

- Telah dilakukan gas test sebelum 2

pemotongan dengan burner
 - Terdapat APAR di dekat lokasi 2
pemotongan dengan burner

Melakukan pemantauan & mengantisipasi 2

dampak perubahan temperatur panas yang
ekstrim terhadap pekerja

24 Keselamatan di ruang terbatas

- Pekerja menggunakan Breathing 2

Aparatus

- Dilakukan pemeriksaan gas beracun 2

secara berkala

- Pekerja memiliki competency bekerja di 2

confined space

25 Keselamatan bekerja diketinggian (> 2m)

a. Tangga

- Tangga terbuat dari material yang kuat 2

dan tahan terhadap cuaca

- Kondisi tangga masih baik dan layak 2

difungsikan

- Tangga diletakkan didasar yang stabil, 2

kuat dan tidak slip

- Kemiringan tangga sesuai dengan 2

ketentuan keselamatan

- Tangga diletakkan ditempat yang aman 2

- Tangga memiliki railing untuk pegangan   2

- Pekerja menggunakan tangga secara 2

aman

b. Scaffolding

- Perancah terbuat dari bahan yang kuat 2

serta tahan terhadap cuaca

- Perancah memiliki bracing untuk 2

menahan gaya kesamping / goyangan

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum & 2

pada saat perancah digunakan

- Tangga naik ke perancah sudah 2

disediakan
 - Perancah diletakkan didasar yang kuat 2
dan stabil

- Pekerja sudah mengantisipasi 2

kemungkinan jatuhnya benda dari
pekerjaan ketinggian

- Pekerja yang bekerja diketinggian harus 2

sudah terlatih dan dalam kondisi sehat

- Scaffolding memiliki railing dan papan 2

pijakan untuk pekerja

c. Terdapat instalasi penangkal petir 2

sementara untuk pekerjaan di ketinggian
(yang belum tercover oleh sistem
penangkal petir yang ada)

26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum 2

digunakan

- Pengemudi telah memiliki kompetensi & 2

ijin mengemudi

- Pengemudi mematuhi rambu-rambu 2

yang ada

- Safety device tersedia pada pesawat / 2

alat angkut & berfungsi

27 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman

a. Crane

- Operator yang mengoperasikan crane 2

harus memenuhi kompetensi yang
ditentukan / memiliki surat ijin operasi

- Tabel kapasitas beban, informasi bahaya 2

khusus telah terpasang di crane

- Operator dibantu oleh minimal satu 2

orang pemandu / helper saat
mengoperasikan

- Daerah yang berada di pada radius 2

putaran crane / dilintasan alat angkat
harus diberi rambu dilarang melintas

- Kait (hook) memiliki kancing pengaman 2

(safety latches)
 - Beban yang diangkat sesuai dengan 2
kapasitas kekuatan sling

- Melakukan pemeriksaan crane, sling 2

secara periodik

- Mobil crane berada diatas landasan 2

yang stabil dan dilengkapi tangkai
penahan (Boowe Stop)

- Crane telah disertifikasi & masa 2

sertifikasi masih berlaku

b. Passenger Lift

- Telah dilakukan pengetesan semua 2

fungsi listrik sebelum digunakan

- Lokasi erection aman dari kejatuhan 2

benda-benda

- Pintu masuk / keluar harus dalam 2

keadaan terkunci pada saat lift
digunakan

- Beban penumpang tidak melebihi batas 2

yang diijinkan

c. Excavator

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum 2

excavator digunakan

- Posisi excavator stabil dan aman dari 2

potensi longsoran

- Tidak ada orang didalam area jangkauan 2

excavator

28 Keselamatan pekerjaan penggalian

- Memastikan tidak ada pipa / kabel- 2

kabel /gas di lokasi yang akan digali

- Terdapat rambu yang menunjukan ada 2

pekerjaan penggalian / lubang

- Mengantisipasi dampak kerusakan 2

struktur galian

NILAI TOTAL  244

  Keterangan tambahan:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nilai = _____________________________________ X 100% =

Auditee, 
Wakil perusahaan  Nama Tanda tangan
Verifikator
 

( )  

Lampiran 8

CHECK LIST
PROGRAM HSE
 CHECK LIST PROGRAM HSE

Nama Perusahaan : ______________________________

Jenis Pekerjaan : ______________________________

Lokasi Pekerjaan : ______________________________

Tanggal penilaian : ______________________________

No POKOK BAHASAN NOT SCORE SCORE KOMENTAR

NEED MAX ACTUAL
NEED

1 Penerapan Mitigasi JHSE (Job 3

Health Safety Environment)
2 HSE Meeting (sesuai schedule 3
HSE Plan)

3 HSE Talk / briefing (sesuai 3

schedule HSE Plan)

4 HSE Training / Induction (sesuai 3

schedule HSE Plan)

5 Pelaporan Penerapan HSE ke 3

Pertamedika (sesuai schedule HSE
Plan)

6 Inspeksi HSE secara rutin oleh 3

level pelaksana (mulai dari Pre
mobilization hingga mobilization)
sesuai schedule HSE Plan

7 Inspeksi HSE oleh Managemen 3

kontraktor (sesuai schedule HSE
Plan)

8 Incident / accident reporting 3

9 Investigation report 3
10 Pekerja paham terhadap HSE 3
Policy & Objective pekerjaan
tersebut

11 Pemeriksaan kesehatan 3

12 Tindak lanjut temuan 4

TOTAL 37

Keterangan tambahan :

NILAI = X 100%

Auditee,
Wakil perusahaan
Nama Tanda tangan

Verifikator

( )
 MATRIKS SCORING INSPEKSI HSE WORK PRACTICE (Lampiran 9)

Kepatuhan penggunaan APD Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik
Seluruh pekerja Kondisi APD Kontraktor Jumlah APD Dilakukan Pemasangan LOTO Tag Out telah Memasang &
telah dalam menyediakan telah pemeriksaan telah dipasang secarajelas melepaskan
menggunakan APD keadaan baik APD memenuhi & evaluasi APD dikomunikasikan dan terpasang pada LOTO hanya dilakukan
sesuai dengan dan bagi seluruh kebutuhan maksimum kepada pihak pemutus arus atau oleh
persyaratan yang dapat berfungsi pekerja proteksi pekerja sebulan terkait? pada pihak yang berwenang
ditentukan sekali peralatan yang
diperbaiki
0 Seluruh pekerja Seluruh APD Kontraktor tidak Kontraktor tidak Kontraktor tidak Pemasangan LOTO Tag Out tidak Tidak ada ketentuan
kontraktor tidak dalam kondisi menyediakan menyediakan pernah tidakpernah terpasang yangmengatur
menggunakan APD tidak layak pakai APD bagi APD melakukan dikomunikasikan pada pemutus arus pemasangan &
yang disyaratkan pekerja bagi pekerja pemeriksaan & kepada pihak terkait ataupada peralatan pelepasan LOTO
pada saat bekerja evaluasi APD yangdiperbaiki hanyadilakukan oleh
pihak yang
berwenang
1 Masih terdapat Terdapat Kontraktor Kontraktor APD diperiksa Pemasangan LOTO Tag Out telah Masih terdapat kasus
beberapa / beberapa / hanya menyediakan bila pernah terpasang LOTO yang dipasang
sebagian sebagian APD menyediakan APD kondisinya dikomunikasikan pada pemutus arus &
pekerja kontraktor yang masih tidak APD bagi dengan jumlah sudah kepada sebagian atau dilepaskan oleh pihak
tidak menggunakan layak pakai sebagian yang rusak pihak pada peralatan yang yang berwenang
APD yang pekerja terbatas terkait namun diperbaiki namun
disyaratkan pada saja contentnya pemasangannya tidak
saat bekerja masih belum jelas jelas
2 Seluruh pekerja Seluruh APD Kontraktor Kontraktor Kontraktor Pemasangan LOTO Tag Out telah Pemasangan &
kontraktor telah yang disediakan menyediakan menyediakan melakukan pernah dipasang pelepasan LOTO telah
menggunakan APD dalam keadaan APD bagi APD evaluasi dikomunikasikan secara jelas dan dilakukan oleh pihak
yang disyaratkan baik (layak) dan seluruh sesuai jumlah & pemeriksaan kepada sebagian terpasang yang
pada saat bekerja dapat berfungsi pekerja kebutuhan APD pihak pada pemutus arus berwenang
pekerja secara terkait serta atau
terprogram contentnya pada peralatan yang
masih sudah jelas diperbaiki
3 Pemasangan LOTO
pernah
dikomunikasikan
kepada seluruh
pihak terkait
serta contentnya
masih sudah jelas
SCORING 2 2 2 2 2 3 2 2
 Penerapan HSE Sign Pengawas HSE Kontraktor untuk project tersebut

HSE sign tersedia di HSE sign relevan HSE sign mudah Pengalamandibidang Memenuhi kompetensi Memahami tugas dan tanggung
lokasi project dengan pekerjaan dilihat oleh pekerja HSE (sertifikasi) yang butuhkan jawabnya
yang di sebagai pengawas HSE
sedang dilaksanakan lokasi tersebut

0
HSE sign tidak HSE sign tidak HSE sign tidak Tidak pernah memiliki Pengawas HSE tidak Pengawas HSE kontraktor tidak
tersedia di lokasi sesuai dengan terlihat di lokasi pengalaman dibidang memiliki kompetensi memahami tugasnya sebagai
proyek pekerjaan yang pekerjaan HSE yang dibutuhkan pengawas HSE dan tidak ada role &
sedang responsibilities yang didefinisikan oleh
dilaksanakan kontraktor

1 HSE Sign hanya HSE sign bersifat HSE sign sulit Pernah memiliki Kompetensi hanya Pengawas HSE kontraktor tidak
tersedia di beberapa general, tidak terbaca / terhalangi pengalaman dibidang berdasarkan memahami tugasnya sebagai
titik saja / hanya di menginstruksikan oleh benda HSE < 2 tahun untuk pengalaman dan tidak pengawas HSE namun sudah ada
office saja secara spesifik proyek kecil ada record training role & responsibilities yang
yang telah diikuti didefinisikan oleh kontraktor

2 HSE sign tersedfia di
setiap unit kerja
HSE sign telah HSE sign telah Pernah memiliki Sudah memiliki record Pengawas HSE kontraktor masih
relevan / sesuai mudah terlihat oleh pengalaman dibidang training namun tidak kurang memahami tugasnya sebagai
dengan pekerjaan pekerja di lokasi HSE < 2 tahun untuk ada pengukuran pengawas HSE meskipun sudah ada
yang dilaksanakan tersebut proyek besar kemampuan role & responsibilities yang
kompetensinya didefinisikan oleh kontraktor

3 Memiliki pengalaman Sudah memenuhi Pengawas HSE kontraktor sudah

dibidang HSE > 2 kompetensi yang memahami tugasnya sebagai
tahun disyaratkan pengawas HSE sesuai dengan role &
untuk proyek besar responsibilities yang didefinisikan oleh
kontraktor

SCORING 2 2 2 3 3 3
 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan

Pengalaman Memahami tugas dan Prosedur keadaan Telah dilakukan sosiaisai Jalur evakuasi telah Alarm keadaan
minimum 2tahun Memenuhi tanggung darurat telah penanganan infeksi tersedia & jelas darurat
dalam project kompetensi yang jawabnya sebagai disosialisasikan ke nosokomial telah tersedia &
sejenis butuhkan pengawas seluruh pekerja berfungsi dengan
pekerjaan proyek baik
0 Tidak pernah Pengawas Pengawas kontraktor tidak Prosedur keadaan Tidak pernah dilakukan Tidak ada jalur Alarm keadaan
memiliki pengalaman pekerjaan memahami tugasnya darurat tidak pernah sosiaisai penanganan evakuasi dalam darurat tidak
dalam project sejenis tidak memiliki sebagai pengawas proyek disosialisasikan ke infeksi nosokomial proyek tersebut tersedia
kompetensi yang dan tidak ada role & pekerja proyek
dibutuhkan responsibilities yang
didefinisikan oleh kontraktor

1 Pernah memiliki Kompetensi hanya Pengawas kontraktor tidak Prosedur keadaan Pernah dilakukan Jalur evakuasi dalam Alarm keadaan
pengalaman < 2 berdasarkan memahami tugasnya darurat pernah sosiaisai penanganan proyek tersebut telah darurat telah
tahun untuk proyek pengalaman dan sebagai pengawas disosialisasikan ke infeksi nosokomial tersedia, namun tersedia namun tidak
kecil tidak ada record proyek namun sudah sebagian pekerja tersebut untuk sebagian masih ada yang berfungsi
training yang ada role & responsibilities proyek pekerja terhalang oleh
telah diikuti yang didefinisikan oleh benda
kontraktor

2 Pernah memiliki Sudah memiliki Pengawas kontraktor masih Prosedur keadaan Telah dilakukan sosiaisai Jalur evakuasi dalam Alarm keadaan
pengalaman < 2 record training kurang memahami tugasnya darurat telah penanganan infeksi proyek tersebut telah darurat telah
tahun untuk proyek namun tidak sebagai pengawas proyek disosialisasikan ke nosokomial tersebut tersedia dan tidak tersedia,
besar ada pengukuran meskipun sudah ada role & seluruh pekerja yang terhalang oleh benda, masih berfungsi
kemampuan responsibilities yang proyek melibatkan seluruh namun masih kurang namun tidak ada
kompetensinya didefinisikan oleh kontraktor pekerja namun evaluasi jelas rutenya aktivitas
tidak dilakukan pemeriksaan

3 Memiliki pengalaman Sudah memenuhi Pengawas kontraktor sudah Telah dilakukan sosiaisai Jalur evakuasi dalam Alarm keadaan
> 2 tahun untuk kompetensi yang memahami tugasnya penanganan infeksi proyek tersebut telah darurat telah
proyek besar disyaratkan sebagai pengawas proyek nosokomial tersebut tersedia dan tidak tersedia, masih
sesuai dengan role & yang terhalang oleh benda berfungsi dan
responsibilities yang melibatkan seluruh serta sudah jelas secara periodik
didefinisikan oleh pekerja dan evaluasi rutenya dilakukan
kontraktor perbaikan telah pemeriksaan
dilakukan
SCORING 3 3 3 2 3 3 3
 Fire Protection & Detection System Penanganan kecelakaan,

Tersedia APAR Tersedia hydrant Dilakukan pemeriksaan / Tersedia kotak P3K &
sesuai standard sesuai standar dan Tersedia Fire pengetesan Pekerja mampu obat-obatan sesuai Tersedia alat Mempunyai personil
dengan jumlah cukup untuk detection dilokasi performance Fire menggunakan fire standar dan tidak transportasi bila terlatih
yang cukup memadamkan kerja Protection secara rutin protection kadaluarsa terjadi kondisi darurat sebagai petugas P3K
kebakaran
0 Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak tersedia Tidak pernah Seluruh pekerja Tidak tersedia Tidak tersedia alat Tidak mempunyai
APAR dilokasi hydrant dilokasi Fire detection dilakukan tidak bisa kotak transportasi personil
proyek proyek dilokasi kerja pemeriksaan / menggunakan P3K & obat-obatan bila terjadi terlatih sebagai
pengetesan fire dilokasi proyek kondisi darurat petugas
performance Fire protection P3K
Protection

1 Tersedia APAR Tersedia hydrant Tersedia Fire Pernah dilakukan Hanya pekerja Tersedia kotak P3K Membuat agreement mempunyai personil
namun tidak namun tidak sesuai detection pemeriksaan khusus yang bisa & obat-obatan dengan Rumah sebagai
sesuai standard standard namun / pengetesan menggunakan dengan jumlah Sakit untuk petugas P3K namun
tidak sesuai performance Fire fire yang minim membantu tidak
standard Protection, namun protection menyediakan alat memiliki kompetensi
tidak transportasi yang
terecord bila terjadi dibutuhkan
kondisi darurat

2 Tersedia APAR Tersedia hydrant Tersedia Fire Pernah dilakukan Seluruh pekerja Tersedia kotak P3K Menyediakan mempunyai personil
namun Namun detection pemeriksaan bisa & obat-obatan alat transportasi di sebagai
jumlahnya tidak kapasitasnya tidak namun / pengetesan menggunakan sesuai standar dan lokasi petugas P3K dan
mencukupi mencukupi desainnya tidak performance Fire fire tidak ada proyek telah
kebutuhan kebutuhan proteksi mencukupi Protection serta protection pemeriksaan memiliki kompetensi
proteksi cakupan deteksi sudah terecord kondisi yang dibutuhkan
namun tidak kelayakannya dengan jumlah yang
dilakukan secara rutin terbatas

3 Tersedia APAR Tersedia hydrant Tersedia Fire Pernah dilakukan Seluruh pekerja Tersedia kotak P3K mempunyai personil
serta jumlahnya dan kapasitasnya detection dan pemeriksaan bisa & obat-obatan sebagai
telah mencukupi sudah mencukupi desainnya telah / pengetesan menggunakan sesuai standar dan petugas P3K dan
kebutuhan kebutuhan proteksi mencukupi performance Fire fire protection telah ada telah
proteksi cakupan deteksi Protection dan sudah dan secara rutin pemeriksaan memiliki kompetensi
terecord serta tidak dilakukan latihan kondisi yang dibutuhkan
dilakukan secara rutin kelayakannya serta selalu ada
selama pelaksanaan
proyek
SCORING 3 3 3 3 3 3 2 3
sakit & meninggal Pengelolaan & Penanganan limbah B3
Tempat penampungan Tersedia peralatan
Seluruh pekerja Kontraktor Kontraktor Tersedia tempat Identifikasi Limbah B3 limbah B3 dalam untuk
telah mempunyai mempunyai penampungan tempat disimpan kondisi yang baik (tidak penanggulangan &
terdaftar kerjasama dengan fasilitas kesehatan limbah B3 di penampungan maksimum 90 pecah/berlubang) dan penanganan tumpahan
jamsostek RS atau fasilitas untuk setiap unit kerja limbah B3 telah hari terhindar dari masuknya limbah B3 di unit
kesehatan karyawannya jelas air
0 Seluruh pekerja Tidak memiliki kerja Tidak ada fasilitas Tidak tersedia Tidak ada Limbah B3 Tempat penampungan Tidak tersedia
tidak terdaftar sama dengan RS kesehatan / klinik tempat identifikasi tidak limbah B3 dalam peralatan
jamsostek atau Fasilitas penampungan tempat tertangani kondisi penanggulangan &
kesehatan limbah di lokasi penampungan tidak layak penanganan tumpahan
proyek limbah B3 limbah B3 di lokasi
proyek
1 Pekerja telah Memiliki daftar Fasilitas Tersedia tempat Sudah ada Limbah B3 Tempat penampungan Tersedia peralatan
terdaftar lokasi kesehatan penampungan identifikasi disimpan limbah B3 dalam untuk
jamsostek atas Rumah sakit / klinik berada di limbah B3 tempat melebihi 90 kondisi penanggulangan &
inisiatif & biaya lokasi yang jauh dengan penampungan hari yang baik (tidak penanganan tumpahan
sendiri dari proyek jumlah yang limbah B3 namun pecah/berlubang) limbah B3 di lokasi
tebatas masih belum namun proyek
jelas masih dapat dimasuki dengan jumlah yang
air terbatas
dari luar
2 Sebagian pekerja Menyediakan Tersedia tempat Sudah ada Limbah B3 Tempat penampungan Tersedia peralatan
telah terdaftar fasilitas kesehatan penampungan identifikasi disimpan limbah B3 dalam untuk
jamsostek oleh limbah B3 di tempat kurang dari kondisi penanggulangan &
kontraktor setiap penampungan 90 hari yang baik (tidak penanganan tumpahan
unit kerja limbah B3 dan pecah/berlubang) dan limbah B3 di lokasi
sudah jelas terhindar dari masuknya proyek
air dengan jumlah yang
cukup
3 Seluruh pekerja
telah terdaftar
jamsostek oleh
kontraktor

SCORING 3 1 2 2 2 2 2 2
 SIMJALOK(Surat Ijin Masuk Kerja Lokasi) dan SK3 (Surat Keselamatan
dan Kesehatan Kerja)
Prosedur
penanggulangan Memiliki program Semua limbah SIMJALOK & SK3 SIMJALOK & Dilakukan Bahaya dan Bahan & peralatan
dan penanganan untuk yang telah sesuai SK3 masih pengetesan/pemeriksaan rekomendasi disimpan ditempat
tumpahan limbah B3 meminimalisir dibuang telah dengan jenis berlaku terlebih dahulu sebelum SIMJALOK & yang
telah dipahami oleh limbah B3 diidentifikasi serta pekerjaan SIMJALOK & SK3 SK3 teratur
pekerja diregister yang dilakukan diterbitkan telah
dikomunikasikan
ke pekerja yang
terkait
0 Prosedur Tidak memiliki Semua limbah Tidak ada Semua Tidak dilakukan Bahaya dan Bahan & peralatan
penanggulangan program yang dibuang SIMJALOK & SK3 SIMJALOK & pengetesan/pemeriksaan rekomendasi disimpan secara
dan untuk tidak untuk pekerjaan SK3 terlebih dahulu sebelum SIMJALOK & berantakan
penanganan meminimalisir diidentifikasi critical sudah SIMJALOK & SK3 SK3
tumpahan limbah B3 kadaluarsa diterbitkan tidak
limbah B3 tidak dikomunikasikan
dipahami ke
oleh seluruh pekerja pekerja
1 Prosedur Sudah memiliki Semua limbah SIMJALOK & SK3 Terdapat Telah dilakukan Bahaya dan Bahan & peralatan
penanggulangan program untuk yang dibuang telah tersedia beberapa pengetesan/pemeriksaan rekomendasi yang disimpan
dan meminimalisir telah namun tidak sesuai SIMJALOK & terlebih dahulu sebelum SIMJALOK & sudah
penanganan limbah diidentifikasi dengan jenis SK3 SIMJALOK & SK3 SK3 telah dikelompokan
tumpahan B3 namun belum namun belum pekerjaan yang yang sudah diterbitkan, namun dikomunikasikan namun tidak ada
limbah B3 sudah tersosialisasikan teregistrasi dilakukan kadaluarsa pengetesannya tidak ke identifikasinya
dipahami oleh ke relevan pekerja yang
sebagian pekerja tidak
pekerja terkait
2 Prosedur Sudah memiliki Semua limbah SIMJALOK & SK3 Seluruh Telah dilakukan Bahaya dan Bahan & peralatan
penanggulangan program untuk yang dibuang telah tersedia SIMJALOK & pengetesan/pemeriksaan rekomendasi yang disimpan
dan penanganan meminimalisir telah dan telah sesuai SK3 masih terlebih dahulu sebelum SIMJALOK & sudah
tumpahan limbah B3 limbah B3 dan diidentifikasi dan dengan jenis berlaku SIMJALOK & SK3 SK3 dikelompokan
sudah dipahami oleh sudah sudah teregistrasi pekerjaan yang diterbitkan dan telah dan sudah ada
seluruh pekerja tersosialisasikan dilakukan pengetesannya sudah dikomunikasikan identitasnya serta
kepekerja relevan kepekerja yang tersusun secara
terkait rapi
 3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2

Kebersihan & kerapihan lokasi kerja Pengelolaan Kebersihan & kerapihan lokasi kerja sampah / material bekas
Memisahkan Sarana & jalur Tidak ada bahan Sampah dari pekerjaan Identifikasi kategori dari Tempat penampungan
material yang mobilisasi serta Menjaga berbahaya & tersebut telah di limbah limbah dalam kondisi
berbahaya, beracun evakuasi tidak kebersihan beracun yang kelompokkan berdasarkan tersebut telah dilakukan yang
dan mudah terbakar terhalang lokasi kerja berserakan dilokasi pada jenisnya (B3, sesuai baik (tidak bocor /
jalur mobilisasi Anorganik, Organik dan dengan jenis limbah yang retak /
limbah klinis ada di tempat rusak)
penampungan limbah
tersebut
0 Tidak ada Sarana & jalur Tidak ada aktivitas Banyak ditemukan Sampah dari pekerjaan Tidak ada identifikasi Tempat penampungan
pemisahan mobilisasi serta membersihkan bahan berbahaya & tersebut tidak di kategori limbah dalam kondisi
terhadap material evakuasi tidak dilokasi kerja beracun yang kelompokkan berdasarkan limbah tersebut tidak layak
yang berbahaya, tersedia berserakan dilokasi pada jenisnya (B3,
beracun dan jalur mobilisasi Anorganik, Organik dan
mudah terbakar limbah klinis)

1 Sudah memisahkan Sarana & jalur Rencana aktivitas Sedikit ditemukan Sampah dari pekerjaan Identifikasi kategori dari Tempat penampungan
material yang mobilisasi serta kebersihan lokasi bahan berbahaya & tersebut telah di limbah tersebut sudah limbah dalam kondisi
berbahaya, evakuasi sudah kerja telah disusun, beracun yang kelompokkan berdasarkan dilakukan namun belum yang baik (tidak
beracun dan mudah tersedia namun namun tidak berserakan dilokasi pada jenisnya (B3, sesuai dengan pecah/berlubang)
terbakar namun masih terhalang terlaksana jalur mobilisasi Anorganik, Organik dan jenis limbah yang ada di namun masih dapat
identitasnya tidak limbah klinis) namun masih tempat penampungan dimasuki air dari luar
jelas ada sampah limbah tersebut
yang jenisnya tercampur

2 Sudah memisahkan Sarana & jalur Rencana aktivitas Tidak ditemukan Sampah dari pekerjaan Identifikasi kategori dari Tempat penampungan
material yang mobilisasi serta kebersihan lokasi bahan berbahaya & tersebut telah di limbah tersebut sudah limbah dalam kondisi
berbahaya, evakuasi sudah kerja telah beracun yang kelompokkan berdasarkan dilakukan serta telah yang baik (tidak
beracun dan mudah tersedia dan tidak disusun dan telah berserakan dilokasi pada jenisnya (B3, sesuai dengan jenis pecah/berlubang) dan
terbakar dan terhalang namun terlaksana jalur mobilisasi Anorganik, Organik dan limbah yang ada di tempat terhindar dari
identitasnya rutenya tidak jelas limbah klinis) dan tidak ada penampungan limbah masuknya
sudah jelas sampah yang jenisnya tersebut serta telah air
tercampur teregister

3 Sarana, jalur
 mobilisasi,
evakuasi sudah
tersedia dan
tidak terhalang
serta rutenya
sudah jelas
SCORING 2 3 2 2 2 2 2
 Keselamatan terhadap paparan material Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
Material Dilarang merokok mengkonsumsi
memiliki Prosedur MSDS material dilingkungan kerja minuman / obat- Menyediakan Seragam Dilakukan Tidak ada
MSDS penanggulangan yang obatan terlarang & penerangan pekerja memiliki pengawasan pekerja yang
(Material paparan telah digunakan senjata yang yang cukup fluoresence yang rabun
Safety Data dipahami pekerja telah dilarang dilokasi (berpendar) lebih ketat untuk senja
Sheet) dipahami kerja pekerjaan critical
pekerja dimalam hari
0 Semua Prosedur MSDS material Kontraktor tidak Kontraktor tidak Kontraktor tidak Seragam Tidak dilakukan Pekerja yang
material penanggulangan yang mengatur mengatur menyediakan pekerja pengawasan bekerja
tidak memiliki paparan tidak digunakan ketentuan ketentuan mengenai penerangan memiliki untuk dimalam hari
MSDS dipahami pekerja tidak dipahami mengenai larangan berwarna pekerjaan critical tidak dilakukan
(Material pekerja larangan merokok membawa / gelap dan tidak dimalam hari pemeriksaan
Safety Data dilokasi mengkonsumsi ada fluoresence kesehatan mata
Sheet) kerja minuman / obat- (berpendar)
obatan terlarang
1 MSDS Prosedur MSDS material Kontraktor sudah Kontraktor sudah Penerangan Seragam Dilakukan Pekerja yang
material penanggulangan yang mengatur mengatur ketentuan sudah pekerja pengawasan bekerjadimalam
yang paparan digunakan ketentuan mengenai larangan disediakan memiliki untuk pekerjaan hari telah
digunakan dipahami telah dipahami mengenai membawa / namun masih berwarna critical dimalam dilakukan
tidak sebagian pekerja oleh larangan mengkonsumsi kurang terang namun hari namun tidak pemeriksaan
dipahami yang terkait saja sebagian merokok dilokasi minuman mencukupi tidak ketat kesehatan
pekerja pekerja kerja,namun / obat-obatan kebutuhan ada mata,
saja sosialisasinya terlarang & senjata penerangan Fluoresence namunpekerja
belum yang dilarang (berpendar) yang bekerja
dilaksanakan dimalam hari
masihditemukan
yang rabun
2 Seluruh Prosedur MSDS material Tidak ada pekerja Tidak ada pekerja Penerangan Seragam Dilakukan Pekerja yang
material penanggulangan yang kontraktor yang kontraktor yang sudah pekerja pengawasan bekerja
telah memiliki paparan digunakan merokok membawa / disediakan dan memiliki tanda yang lebih ketat dimalam hari
MSDS dipahami telah dipahami dilokasi kerja mengkonsumsi telah Fluoresence untuk telah dilakukan
(Material seluruh pekerja oleh (area minuman mencukupi (berpendar) pekerjaan critical pemeriksaan
Safety Data yang terkait seluruh larangan / obat-obatan kebutuhan dimalam kesehatan
Sheet) pekerja merokok) dan terlarang & penerangan hari mata, dan
yang terkait selama jam kerja senjata yang pekerja yang
dilarang bekerjadimalam
dilokasi kerja hari tidak
ditemukan yang
rabun
3
SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2

Keselamatan listrik Penerapan SOP terhadap peralatan kerja

Tangan dan kaki tidak Pekerja Terdapat tanda Tidak ada Kabel listrik Grounding Setiap SOP telah SOP tersedia dan
dalam menggunakan bahaya (high kabel yang dalam terpasang peralatan yang disosialisasikan mudah ditemukan
kondisi basah alas kaki yang voltage) untuk terkelupas kondisi yang dengan baik digunakan ke dilokasi kerja
bersifat isolator pekerjaan bagus dan layak memiliki SOP pekerja
tegangan tinggi
0 Tangan dan kaki tidak Pekerja tidak Tidak terdapat Semua Kabel listrik Tidak ada Seluruh SOP tidak SOP tidak
menggunakan menggunakan tanda kabel yang dalam grounding peralatan yang disosialisasikan tersedia
pelindung alas kaki bahaya (high digunakan kondisi tidak yang digunakan ke dan tidak
apapun voltage) untuk terkelupas layak terpasang tidak memiliki pekerja ditemukan
pekerjaan SOP dilokasi kerja
tegangan tinggi
1 Tangan dan kaki Pekerja Terdapat tanda Kabel yang Kabel listrik Masih terdapat Beberapa SOP SOP tersedia
sudah menggunakan menggunakan bahaya digunakan dalam kondisi kabel peralatan yang disosialisasikan namun tidak
pelindung, namun alas kaki (high voltage) masih yang bagus grounding digunakan ke sebagian ditemukan dilokasi
pelindung tersebut namun tidak untuk ada yang namun tidak yang tidak memiliki pekerja kerja
bersifat menyerap air bersifat isolator pekerjaan terkelupas sesuai dengan terpasang SOP saja
sehingga tangan dan tegangan tinggi kapasitas karetnya
kaki dalam kondisi namun tidak jelas bebannya pecah-pecah
yang basah terlihat
2 Tangan dan kaki Pekerja Terdapat tanda Tidak ada Kabel listrik Grounding Setiap SOP telah SOP tersedia dan
sudah menggunakan menggunakan bahaya kabel dalam terpasang peralatan yang disosialisasikan ditemukan dilokasi
pelindung yang alas kaki yang (high voltage) yang kondisi yang dengan baik digunakan ke kerja
bersifat kering bersifat isolator untuk terkelupas bagus serta memiliki SOP seluruh pekerja
pekerjaan telah sesuai
tegangan tinggi dengan
dan jelas terlihat kapasitas
bebannya
3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2
 Keselamatan perkakas tangan Keselamatan Radiasi

Perkakas tangan Dilakukan Operator Posisi Safety device Mengkomunikasika Tidak ada orang di Diberikan rambu
hanya boleh pemeriksaan menggunakan pengoperasian terpasang n daerah yang area pembatas area
digunakan oleh sebelum APD yang aman dan pada peralatan akan dilakukan radiasi X-ray radiasi Xray
orang yang sudah digunakan disyaratkan nyaman perkakas radiography test
memiliki kompetensi dan berfungsi

0 Tidak ada ketentuan Tidak dilakukan Seluruh operator Posisi Safety device Tidak ada Terdapat orang di Tidak ada rambu
yang mengatur ijin pemeriksaan yang terkait tidak pengoperasian tidak terpasang komunikasi area paparan radiasi pembatas area
penggunaan sebelum menggunakan tidak aman dan pada peralatan terhadap daerah X-ray radiasi
mesin perkakas digunakan APD yang nyaman perkakas yang akan X-ray
disyaratkan dilakukan
radiography test
1 Semua pekerja Dilakukan Sebagian operator Posisi Safety device Komunikasi Tidak ada orang di Terdapat rambu
boleh mengunakan pemeriksaan yang terkait tidak pengoperasian terpasang pada terhadap daerah area paparan radiasi pembatas area
perkakas tangan sebelum menggunakan nyaman namun peralatan yang akan X-ray, namun masih radiasi
tanpa digunakan, APD yang tidak aman perkakas dilakukan berpotensi untuk X-ray, namun tidak
memperhatikan namun tidak disyaratkan namun tidak radiography test dimasuki orang jelas terlihat
kemampuan konsisten berfungsi hanya dilakukan
kompetensinya dan tidak terecord terhadap sebagian
orang saja
2 Perkakas tangan Dilakukan Seluruh operator Posisi Safety device Komunikasi Tidak ada orang di Terdapat rambu
hanya boleh pemeriksaan menggunakan pengoperasian terpasang pada terhadap daerah area paparan radiasi pembatas area
digunakan oleh sebelum APD nyaman dan peralatan yang akan X-ray, serta tidak radiasi
orang yang sudah digunakan yang disyaratkan aman perkakas dilakukan berpotensi untuk X-ray serta jelas
memiliki kompetensi secara konsisten dan berfungsi radiography test dimasuki orang terlihat
dan terecord telah dilakukan
terhadap
seluruh orang
 3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2

Ventilasi udara Keselamatan gas bertekanan Pengelasan

Lokasi pekerjaan Tidak meletakan Tabung Tidak ada Welder harus penempatan Telah dilakukan Terdapat APAR Grounding
memiliki ventilasi bahan berbahaya bertekanan telah kebocoran gas sudah memiliki peralatan harus gas test pada di dekat lokasi telah
yang cukup untuk dan beracun di inspeksi bertekanan sertifikasi dalam kondisi pengelasan welding dipasang
sirkulasi udara dilokasi ventilasi secara rutin pengelasan stabil selama
udara sesuai pengelasan
dengan
persyaratan
0 Lokasi pekerjaan Bahan berbahaya Tabung Tabung gas Welder tidak Peralatan Gas test tidak Tidak tersedia Tidak ada
tidak memiliki dan beracun bertekanan yang bocor memiliki diletakan pada dilakukan APAR di grounding
ventilasi udara diletakkan dilokasi tidak pernah di masih sertifikasi lokasi yang sebelum dekat lokasi yang
ventilasi udara inspeksi digunakan pengelasan tidak stabil pengelasan welding terpasang
1 Lokasi pekerjaan Bahan berbahaya Tabung Tabung gas Welder sudah Peralatan Gas test telah APAR sudah Masih terdapat
sudah memiliki dan beracun bertekanan tidak bocor memiliki diletakan pada dilakukan tersedia di kabel
ventilasi udara masih diletakkan pernah di namun sertifikasi lokasi yang sebelum dekat lokasi grounding
namun kurang pada lokasi inspeksi namun kondisinya pengelasan stabil namun pengelasan, welding namun yang
mencukupi didekat ventilasi sudah melebihi (tabung maupun namun sudah posisinya tidak namun selama jenis dan terpasang
kebutuhan udara batas waktu komponennya) kadaluarsa stabil pengelasan jumlahnya tidak karetnya
serta sirkulasi pengujian berpotensi tidak dilakukan sesuai dengan pecah- pecah
udara tidak lancar selanjutnya menyebabkan pengetesan kebutuhan
kebocoran lagi
2 Lokasi pekerjaan Tidak ada bahan Tabung Tabung gas Welder sudah Peralatan Gas test telah APAR sudah Grounding
memiliki ventilasi berbahaya dan bertekanan tidak bocor dan memiliki diletakan dilakukan tersedia di terpasang
yang cukup beracun yang telah di inspeksi kondisinya sertifikasi pada lokasi sebelum dekat lokasi dengan baik
untuk sirkulasi diletakkan dilokasi secara rutin bagus pengelasan dan yang pengelasan welding serta
udara ventilasi udara masih berlaku stabil dan serta selama jenis dan
serta sesuai posisinya pengelasan jumlahnya
persyaratan stabil juga dilakukan sudah sesuai
pengetesan dengan
lagi kebutuhan
 3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2

burner / cutter Keselamatan di ruang terbatas

Melakukan
Telah dilakukan gas test Terdapat APAR di pemantauan & Pekerja dilakukan pemeriksaan gas Pekerja memiliki
sebelum pemotongan dekat mengantisipasi menggunakan beracun secara berkala competency bekerja di
dengan lokasi pemotongan dampak Breathing Aparatus confined space
burner dengan perubahan temperatur
burner panas
yang ekstrim terhadap
pekerja

0 Gas test tidak dilakukan Tidak tersedia APAR di Tidak dilakukan Pekerja tidak Tidak dilakukan Tidak ada persyaratan
sebelum pemotongan dekat lokasi pemantauan dampak menggunakan alat pemeriksaan gas competency untuk
dengan burner pemotongan perubahan temperatur bantu pernafasan beracun terhadap pekerja yang bekerja di
dengan burner panas yang ekstrim pekerjaan tersebut confined space
terhadap pekerja
1 Gas test telah dilakukan APAR sudah tersedia Telah dilakukan Pekerja telah Pemeriksaan gas Pekerja sudah pernah
sebelum pemotongan di pemantauan menggunakan alat beracun terhadap ditraining namun tidak
dengan burne, namun dekat lokasi perubahan bantu pernafasan pekerjaan tersebut ada pengukuran
selama pemotongan pemotongan temperatur panas yang namun tidak hanya dilakukan competency yang
dengan burner tidak namun jenis dan ekstrim namun tidak sesuai sebelum pelaksanaan dimilikinya
dilakukan pengetesan lagi jumlahnya tidak sesuai dianalisa dampaknya standar pekerjaan
dengan kebutuhan terhadap pekerja
2 Gas test telah dilakukan APAR sudah tersedia Telah dilakukan Pekerja telah Telah dilakukan Pekerja sudah memiliki
sebelum pemotongan di pemantauan menggunakan alat pemeriksaan gas competency bekerja
 dengan burner serta
selama pemotongan
dengan burner juga
dilakukan pengetesan lagi
3
dekat lokasi perubahan bantu pernafasan beracun secara berkala pada confined space
pemotongan temperatur panas yang dan
serta jenis dan ekstrim dan telah telah sesuai
jumlahnya dianalisa dampaknya standar
sudah sesuai dengan terhadap pekerja yang disyaratkan
kebutuhan serta
kondisinya bagus

SCORING 2 2 2 2 2 2

Keselamatan bekerja diketinggian (> 2m )

Tangga

Tangga terbuat dari Kondisi tangga Tangga diletakkan Kemiringan tangga Tangga diletakkan Tangga memiliki Pekerja menggunakan
material yang kuat dan masih baik dan didasar yang stabil, sesuai dengan ditempat yang aman railing tangga
tahan terhadap cuaca layak kuat dan tidak slip ketentuan untuk pegangan secara aman
difungsikan keselamatan

0 Tangga terbuat dari Kondisi tangga Tangga diletakkan tangga diletakkan di Tangga diletakkan Tangga tidak Kontraktor tidak memiliki
material yang mudah tidak layak didasar yang tidak posisi dasar yang pada posisi / tempat memiliki panduan penggunaan
patah difungsikan stabil kemiringannya tidak yang berpotensi railing untuk tangga secara aman
aman menyebabkan pegangan
kecelakaan
1 Tangga terbuat dari Kondisi tangga Tangga diletakkan Posisi dasar rata Tidak disediakan Tangga memiliki Kontraktor sudah memiliki
material yang kuat masih baik didasar yang stabil, namun kemiringan tempat khusus untuk railing panduan penggunaan
namun tidak tahan namun namun posisinya tangga tidak sesuai meletakkan tangga untuk pegangan, tangga secara aman,
terhadap cuaca layak difungsikan tidak stabil (licin) dengan ketentuan namun railing namun tidak laksanakan
keselamatan kekuatannya lema oleh pekerja
2 Tangga yang Kondisi tangga Tangga diletakkan Posisi dasar rata dan Disediakan tempat Tangga memiliki Kontraktor sudah memiliki
 digunakan terbuat dari masih baik dan didasar yang stabil, kemiringan tangga khusus untuk railing panduan penggunaan
material yang kuat dan layak difungsikan kuat dan tidak sesuai dengan meletakkan tangga untuk pegangan tangga secara aman dan
tahan terhadap cuaca menyebabkan slip ketentuan dan serta telah laksanakan oleh
keselamatan posisinya aman memiliki kekuatan pekerja
yang
bagus
3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2

Scaffolding Terdapat instalasi

Perancah Perancah Telah Tangga naik Perancah Pekerja sudah Pekerja yang Scaffolding penangkal petir
terbuat dari memiliki bracing dilakukan ke diletakkan mengantisipasi bekerja memiliki railing dan sementara untuk
bahan yang untuk menahan pemeriksaan perancah didasar kemungkinan diketinggian papan pijakan pekerjaan di
kuat serta gaya sebelum & sudah yang kuat jatuhnya benda dari harus sudah untuk pekerja ketinggian (yang
tahan terhadap kesamping / pada saat disediakan dan pekerjaan ketinggian terlatih dan belum tercover
cuaca goyangan perancah stabil dalam kondisi oleh sistem
digunakan sehat penangkal petir
yang ada)
0 Perancah Perancah tidak Tidak Tangga naik Perancah Pekerja tidak Pekerja yang Scaffolding tidak Tidak terdapat
terbuat dari memiliki bracing dilakukan ke perancah tidak mengantisipasi bekerja memiliki railing dan instalasi
material yang untuk menahan pemeriksaan tidak diletakkan kemungkinan diketinggian tidak papan pijakan penangkal petir di
mudah patah gaya kesamping perancah tersedia didasar jatuhnya terlatih untuk lokasi
/ goyangan yang yang kuat benda dari pekerjaan pekerja proyek
digunakan dan stabil ketinggian
1 Perancah Perancah Pemeriksaan Tangga naik Perancah Pekerja Pekerja yang Scaffolding hanya Tidak terdapat
terbuat dari memiliki bracing hanya ke perancah tidak mengantisipasi bekerja memiliki railing instalasi
material yang namun tidak dilakukan tersedia, diletakkan kemungkinan diketinggian namun tidak penangkal petir
kuat namun mampu sebelum namun tidak didasar jatuhnya benda dari sudah memiliki papan sementara
tidak tahan menahan gaya perancah kuat yang kuat pekerjaan pernah ditraining pijakan yang kuat namuan di lokasi
terhadap kesamping / digunakan namun ketinggian hanya namun untuk pekerja proyek sudah
cuaca goyangan tidak stabil dengan mengikat tidak ada bukti terdapat instalasi
benda tersebut pencapaian penangkal petir
standard meskipun tidak
 competencenya mencover
pekerjaan
ketinggian
tersebut
2 Perancah yang Perancah Pemeriksaan Tangga naik Perancah Pekerja mengantisi- Pekerja yang Scaffolding hanya Terdapat instalasi
digunakan memiliki hanya ke tidak pasikemungkinan bekerja memiliki railing dan penangkal petir
terbuat bracing dan dilakukan perancah diletakkan jatuhnya benda dari diketinggian memiliki papan sementara pada
dari material mampu sebelum tersedia didasar pekerjaan ketinggian harus sudah pijakan pekerjaan
yang menahan gaya dan pada memiliki yang kuat dengan mengikat terlatih dan yang kuat untuk ketinggian
kuat dan tahan kesamping / saat kekuatan dan stabil benda tersebut dalam dalam kondisi pekerja tersebut
terhadap goyangan perancah yang bagus sebuah wadah serta sehat
cuaca digunakan menyediakan safety
net
3
SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman

Telah dilakukan Pengemudi telah Pengemudi safety device Operator yang Tabel kapasitas Operator dibantu Daerah yang
pemeriksaan memiliki mematuhi tersedia pada mengoperasikan beban, oleh minimal berada di pada
sebelum kompetensi & ijin ramburambu pesawat / alat crane harus informasi bahaya satu orang pemandu radius putaran
digunakan mengemudi yang ada angkut & berfungsi memenuhi khusus / helper crane /
kompetensi yang telah terpasang di saat dilintasan alat
ditentukan / crane mengoperasikan angkat harus
memiliki surat ijin diberi rambu
operasi dilarang melintas
0 Tidak dilakukan Pengemudi tidak Pengemudi safety device tidak Operator yang Tabel kapasitas Operator tidak Tidak ada rambu
pemeriksaan memiliki tidak tersedia pada mengoperasikan beban, dibantu di
sebelum kompetensi & ijin memahami pesawat / alat crane informasi bahaya oleh helper / daerah radius /
digunakan mengemudi ramburambu angkut tidak memiliki khusus pemandu lintasan
yang ada kompetensi tidak tersedia dan saat crane
& ijin operasi tidak mengoperasikan
dipahami operator
1 Telah dilakukan Pengemudi Pengemudi safety device Operator yang Tabel kapasitas Operator dibantu Terdapat rambu di
pemeriksaan pernah memahami tersedia pada mengoperasikan beban, oleh daerah
sebelum ditraining namun ramburambu pesawat / alat crane informasi bahaya helper / pemandu radius / lintasan
digunakan namun tidak memiliki ijin yang ada, angkut namun tidak pernah ditraining khusus saat crane,
tidak mengemudi namun tidak berfungsi namun tersedia namun mengoperasikan, namun rambu
ada record dan mematuhinya tidak memiliki ijin tidak namun tersebut
standar operasi dipahami operator helper tidak belum
 pengecekan memahami disosialisasikan
standard instruksi dan tidak jelas
sinyal terlihat
tangan
2 Telah dilakukan Pengemudi safety device Operator yang Tabel kapasitas Operator dibantu Terdapat rambu di
pemeriksaan Pengemudi telah memahami tersedia pada mengoperasikan beban, olehhelper / daerah
sebelum memiliki ramburambu pesawat / alat crane informasi bahaya pemandu saat radius / lintasan
digunakan dan kompetensi & ijin yang ada dan angkut & berfungsi telah memiliki khusus mengoperasikan crane dan
terdapat mengemudi mematuhinya kompetensi tersedia dan sudah danhelper sudah rambu tersebut
record sesuai & ijin operasi dipahami operator memahami telah
standar standard instruksi disosialisasikan
pengecekan sinyal serta tidak
tangan jelas terlihat
3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2
enggunaan alat / pesawat angkat secara aman

Crane

Daerah yang berada Kait (hook) Beban yang Melakukan Mobil crane berada Crane telah Telah dilakukan Lokasi erection
di pada memiliki diangkat sesuai pemeriksaan diatas disertifikasi & masa pengetesan aman dari
radius putaran crane kancing dengan crane, sling landasan yang stabil sertifikasi masih semua fungsi listrik kejatuhan
/ pengaman kapasitas secara dan berlaku sebelum benda-benda
dilintasan alat (safety latches) kekuatan periodik dilengkapi tangkai digunakan
angkat harus sling penahan
diberi rambu (Boowe Stop)
dilarang melintas
0 Tidak ada rambu di Kait (hook) tidak Pekerja tidak Tidak Mobil crane berada Crane tidak Tidak dilakukan Lokasi erection
daerah radius / memiliki kancing memahami melakukan diatas pernah disertifikasi pengetesan semua tidak
lintasan pengaman kapasitas angkat pemeriksaan landasan tidak stabil fungsi aman dari
crane (safety sling crane & dan listrik sebelum kejatuhan
latches) sling tidak dilengkapi digunakan benda-benda
tangkai
penahan (Boowe
Stop)
 1 Terdapat rambu di Kait (hook) Pekerja telah Telah Mobil crane berada Crane telah Telah dilakukan terdapat alat
daerah memiliki memahami melakukan diatas disertifikasi namun pengetesan fungsi pengaman
radius / lintasan kancing kapasitas angkat pemeriksaan landasan stabil masa sertifikasi listrik terhadap
crane, pengaman sling, crane & namun tidak berlaku sebelum digunakan kejatuhan
namun rambu (safety latches), namun beban sling namun tidak dilengkapi namun benda
tersebut namun yang tidak tangkai pelaksanaannya pada erection
belum kondisinya diangkat masih periodik penahan (Boowe tidak konsisten dan tersebut
disosialisasikan sudah tidak layak melebihi Stop) tidak
dan tidak jelas kapasitas terecord
terlihat kekuatan sling
2 Terdapat rambu di Kait (hook) Pekerja telah Telah Mobil crane berada Crane telah Telah dilakukan
daerah memiliki memahami melakukan diatas disertifikasi & masa pengetesan fungsi
radius / lintasan kancing kapasitas angkat pemeriksaan landasan stabil dan sertifikasi masih listrik
crane dan pengaman sling crane & dilengkapi tangkai berlaku sebelum digunakan
rambu tersebut telah (safety latches) dan beban yang sling secara penahan (Boowe dan
disosialisasikan dan diangkat periodik Stop) pelaksanaannya
serta tidak kondisinya masih tidak melebihi konsisten serta
jelas terlihat layak kapasitas terecord
kekuatan sling
3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2

Passenger Lift Excavator keselamatan pekerjaan penggalian

Pintu masuk / keluar Telah dilakukan Posisi excavator Tidak ada orang Memastikan tidak ada Terdapat rambu
harus dalam Beban pemeriksaan stabil dan aman didalam area pipa / kabel-kabel /gas yang Mengantisipasi
keadaan penumpang tidak sebelum dari potensi jangkauan di lokasi yang akan menunjukan ada dampak
terkunci pada saat melebihi batas excavator longsoran excavator digali pekerjaan kerusakan struktur
lift yang diijinkan digunakan penggalian / galian
digunakan lubang
0 Pintu masuk / keluar Tidak ada Tidak dilakukan Posisi excavator Tidak ada tanda / Tidak ada mekanisme Tidak terdapat Tidak ada
tidak dilengkapi ketentuan pemeriksaan tidak stabil dan rambu larangan yang memastikan ada rambu antisipasi
pengunci batas maksimum sebelum tidak aman berada diarea pipa / kabel-kabel /gas yang menunjukan dampak
beban excavator dari potensi jangkauan di lokasi yang akan ada pekerjaan kerusakan
penumpang digunakan longsoran excavator digali penggalian / struktur galian
lubang
1 Pintu masuk / keluar Sudah ada Telah dilakukan Posisi excavator Sudah ada rambu Mekanisme yang Sudah terdapat Antisipasi dampak
 tidak dilengkapi ketentuan pemeriksaan stabil namun larangan, namun memastikan ada pipa / rambu yang kerusakan struktur
pengunci, namun batas maksimum sebelum tidak masih terdapat kabel-kabel /gas di menunjukan ada galian tidak
tidak berfungsi beban excavator aman dari orang lokasi pekerjaan dipahami oleh
penumpang, digunakan potensi didalam area yang akan digali tidak penggalian / sebagian pekerja
namun namun tidak ada longsoran jangkauan disertai data yang lubang namun dan tidak terdapat
penumpang masih record inspeksi excavator akurat tidak struktur penguat
melebihi batas dan tidak jelas terlihat dinding galian
maksimum konsisten
2 Pintu masuk / keluar Sudah ada Telah dilakukan Posisi excavator Sudah ada rambu Mekanisme yang Sudah terdapat Antisipasi dampak
dilengkapi pengunci ketentuan dan pemeriksaan stabil dan aman larangan serta memastikan ada pipa / rambu yang kerusakan struktur
dan berfungsi serta alat indikator sebelum dari tidak kabel-kabel /gas di menunjukan ada galian sudah
selalu dikunci saat batas maksimum excavator potensi terdapat orang lokasi pekerjaan dipahami oleh
digunakan beban digunakan longsoran didalam area yang akan digali telah penggalian / seluruh pekerja
penumpang serta dan ada record jangkauan disertai data yang lubang dan sudah dan
penumpang tidak inspeksi excavator akurat jelas terlihat terdapat struktur
melebihi batas serta konsisten penguat
maksimum dinding galian
3

SCORING 2 2 2 2 2 2 2 2
 MATRIKS SCORING PROGRAM HSE (Lampiran 10)
Penerapan Mitigasi HSE Meeting (sesuai HSE Talk / briefing HSE Training / Induction Pelaporan Penerapan Inspeksi HSE secara rutin
JHSEA schedule) (sesuai schedule) (sesuai schedule) HSE ke PT. oleh level pelaksana
PERTAMEDIKA (sesuai (mulaidari Pre
schedule) mobilization hingga
mobilization) (sesuai
schedule)
0 Kontraktor tidak Kontraktor tidak melakukan Kontraktor tidak Kontraktor tidak Kontraktor tidak melakukan Kontraktor tidak melaksanakan
menerapkan aktivitas HSE Meeting sesuai melaksanakan melaksanakan HSE Training / pelaporan terhadap inspeksi rutin HSE oleh
seluruh mitigasi yang dengan yang disepakati HSE Talk / Briefing Induction selama penerapan HSE dalam levelpelaksana pekerjaan
disepakati dalam HSE plan selamapelaksanaan pelaksanaan pekerjaan pekerjaan tersebut ke dalampelaksanaan pekerjaan
pada HSE plan terhadap pekerjaan tersebut tersebut sesuai HSE Plan pihak PERTAMEDIKA tersebut
pekerjaan tersebut sesuai HSE Plan yang yang disepakati (Pengawas Pekerjaan
disepakati PERTAMEDIKA & HSE)
1 Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah melakukan Kontraktor telah melakukan
menerapkan melaksanakan HSE meeting melaksanakan Melaksanakan HSE Training / pelaporan penerapan HSE inspeksi rutin HSE oleh
sebagian mitigasi yang dengan jumlah sebagian dari HSE talk / briefing dengan Induction dengan jumlah kePERTAMEDIKA dengan levelpelaksana pekerjaan
disepakatipada HSE plan yang disepakati dalam HSE jumlah sebagian dari yang sebagian dari yang disepakati jumlah sebagian dari yang denganjumlah sebagian dari
plan dan tidak disepakati dalam HSE plan dalam HSE plan dan tidak disepakati dalam HSE plan yangdisepakati dalam HSE
terdokumentasikan dan tidak terdokumentasikan dan tidak plan dantidak
terdokumentasikan terdokumentasikan terdokumentasikan
2 Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah melakukan Kontraktor telah melakukan
menerapkanseluruh melaksanakan HSE meeting melaksanakanHSE talk / melaksanakan HSE Training / pelaporan penerapan HSE inspeksi rutin HSE oleh
mitigasi yang Disepakati dengan jumlah sebagian dari briefing dengan jumlah Induction dengan jumlah kePERTAMEDIKA dengan levelpelaksana pekerjaan
dalam HSE plan sesuai yang disepakati dalam HSE sebagian dari yang sebagian dari yang disepakati jumlah sebagian dari yang denganjumlah sebagian dari
dengan resiko yang plan dan sudah disepakati dalam HSE plan dalam HSE plan dan sudah disepakati dalam HSE plan yangdisepakati dalam HSE
dihadapi pada pekerjaan terdokumentasikan dan sudah terdokumentasikan dan sudah terdokumentasi- plan dansudah
tersebut namun terdokumentasikan kan terdokumentasikan
tidaksesuai dengan
rencanapenerapan mitigasi
pada HSE plan
3 Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah Kontraktor telah melaksanakan
menerapkan Melaksanakan HSE meeting melaksanakan melaksanakan HSE Training / melaksanakanpelapor inspeksi rutin HSE oleh
seluruh mitigasi yang pada pekerjaan tersebut HSE talk / briefing pada Induction pada pekerjaan penerapan aspek HSE pada levelpelaksana pekerjaan
disepakati dalam HSE plan dengan jumlah minimum pekerjaan tersebut dengan tersebut dengan jumlah pekerjaan tersebut dengan denganjumlah minimum sesuai
sesuai dengan resiko yang sesuai dengan jumlah minimum sesuai minimum sesuai dengan jumlah minimum sesuai denganyang disepakati dalam
dihadapi pada pekerjaan yangdisepakati dalam HSE dengan yang disepakati yang disepakati dalam HSE dengan yang disepakati HSE plandan sudah
tersebut dan sesuai plan dan sudah dalam HSE plan dan plan dan sudah dalam HSE plan dan sudah terdokumentasikan
dengan rencana Terdokumentasikan sudah terdokumentasikan terdokumentasikan terdokumentasikan
penerapan mitigasi pada
HSE plan yang telah
disusun

4
 Inspeksi HSE oleh
Managemen kontraktor
(sesuai schedule)
0 Kontraktor tidak
melaksanakan
inspeksi HSE oleh
management
kontraktor dalam
pelaksanaan
pekerjaan tersebut
1 Kontraktor telah melakukan
inspeksi HSE oleh
management
kontraktor dengan jumlah
sebagian dari yang disepakati
dalam HSE plan dan tidak
terdokumentasikan
2 Kontraktor telah melakukan
inspeksi HSE oleh
management kontraktor
dengan jumlah sebagian dari
yang disepakati dalam HSE
plan dan sudah
terdokumentasikan
3 Kontraktor telah
melaksanakan inspeksi HSE
oleh management
kontraktor dengan jumlah
minimum sesuai dengan yang
disepakati dalam HSE plan
dan
sudah terdokumentasikan
4 Kontraktor telah melakukan
5
Incident / accident
reporting
Kontraktor tidak melaporkan
kejadian insiden yang
menyebabkan loss time ke
pengawas pekerjaan PT.
PERTAMEDIKA &
personel HSE
Hanya melaporkan laporan
sementara insiden HSE
kepadapengawas pekerjaan PT.
PERTAMEDIKA &HSE
Hanya melaporkan laporan
sementara insiden HSE
besertalaporan resmi kepada
pengawas
pekerjaan PT. PERTAMEDIKA &
HSE,namun telah melampaui
batas waktu pelaporan yang
disyaratkan
Hanya melaporkan laporan
sementara insiden HSE
besertalaporan resmi kepada
pengawas pekerjaan PT.
PERTAMEDIKA & HSE, sertatelah
tidak melampaui batas waktu
pelaporan yang
disyaratkan
Investigation report
Kontraktor tidak melakukan
investigasi terhadap insiden
yangterjadi
Kontraktor telah melakukan
investigasi terhadap insiden
yangterjadi namun tidak
dilaporkan ke
PT. PERTAMEDIKA
Kontraktor telah melakukan
investigasi terhadap insiden
yangterjadi dan sudah
dilaporkan ke
PT. PERTAMEDIKA, namun
rekomendasinya tidak
ditindaklanjuti
Kontraktor telah melakukan
investigasi terhadap insiden
yangterjadi dan sudah
dilaporkan ke
PT. PERTAMEDIKA, dan
rekomendasinya
telah ditindaklanjuti
HSE Policy & Objective
pekerjaan tersebut
Kontraktor tidak
mensosalisasikan HSE policy &
objective pekerjaan tersebut
kepada kontraktor
Kontraktor telah
mensosalisasikan HSE policy &
objective pekerjaan tersebut
kepada sebagian pekerja
kontraktor
Kontraktor telah
mensosalisasikan HSE policy &
objective pekerjaan tersebut
kepada seluruh pekerja
kontraktor
Pekerja kontraktor telah
memahami HSE policy &
objective pekerjaan tersebut
Pemeriksaan kesehatan
Kontraktor tidak melakukan
pemeriksaan kesehatan
terhadap pekerja dalam
pekerjaan tersebut
Kontraktor hanya melakukan
pemeriksaan kesehatan
kepada sebagian pekerja
kontraktor dalam pekerjaan
tersebut
Kontraktor telah melakukan
pemeriksaan kesehatan
kepada seluruh pekerja
kontraktor dalam
pekerjaan tersebut, namun
masih terdapat masa berlaku
pemeriksaan kesehatan
tersebut telah kadaluarsa
seluruh pekerja yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut
telah dilakukan pemeriksaan
kesehatan serta hasil
pemeriksaan kesehatan masih
berlaku dari
batas waktu yang ditentukan
Tindak lanjut temuan
Kontraktor tidak melakukan
tindaklanjut terhadap temuan
aspek HSE selama pekerjaan
tersebut berlangsung (temuan
dari internal kontraktor maupun
dari PT. PERTAMEDIKA)
Kontraktor tidak melakukan
pendokumentasian terhadap
hasil temuan aspek HSE selama
pelaksanaan pekerjaan tersebut
(temuan dari internal kontraktor
maupun dari PT. PERTAMEDIKA)
Kontraktor tidak melakukan
pendokumentasian terhadap
hasil temuan aspek HSE selama
pelaksanaan pekerjaan tersebut
(temuan dari internal kontraktor
maupun dari PT. PERTAMEDIKA)
Kontraktor telah melakukan
pendokumentasian terhadap
hasil temuan aspek HSE selama
pelaksanaan pekerjaan tersebut
(temuan dari internal kontraktor
maupun dari PT. PERTAMEDIKA)
dan telah menindaklanjuti
sebagian dari temuan tersebut
pendokumentasian terhadap
hasil temuan aspek HSE selama
pelaksanaan pekerjaan tersebut
(temuan dari internal kontraktor
maupun dari PT. PERTAMEDIKA)
dan telah menindaklanjuti
seluruh temuan yang relevan
dengan pekerjaan tersebut
 Lampiran 11

EVALUASI PENCAPAIAN HSE

PERFORMANCE INDICATOR
 EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE INDICATOR
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :

Score
No Item Target Actual Score Max Indicator Notes
Actual
1 Jumlah Tenaga Kerja NON SCORING NON Absensi
2 Jam Kerja Aman SCORING Data Jam Kerja
Lagging Indicato
1 Fatality NON NON angka total kasus Actual ≤ Target
2 Kejadian Berdampak Besar SCORING SCORING angka total kasus Actual ≤ Target
3 Kejadian Berdampak Sedang angka total kasus Actual ≤ Target
4 Kejadian Berdampak Kecil 8 angka total kasus Actual ≤ Target
5 First Aid 8 angka total kasus Actual ≤ Target
Leading Indicator
1 HSE Meeting 7 Notulen Actual ≥ Target
2 HSE Talk / briefing 8 Daftar Hadir Actual ≥ Target
3 HSE Reporting 8 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target
4 HSE Management Visit 7 Dokumen Visit Actual ≥ Target
5 Closure Action 8 Dokumen tindak lanjut Actual ≥ Target
6 Inspection / audit 8 Dokumen Inspection Actual ≥ Target
7 Pelangaran terhadap APD 8 Dokumen Pelanggaran Actual ≥ Target
8 Pelanggaran terhadap pengelolaan sampah 7 Dokumen Pelanggaran Actual ≥ Target
9 Pelanggaran terhadap hygiene industry 7 Dokumen Pelanggaran Actual ≥ Target
10 Pelanggaran terhadap rokok 8 Dokumen Pelanggaran Actual ≥ Target
11 Safety Non Conformity (near miss) 8 Dokumen Temuan PEKA Actual ≥ Target
Total Nilai 100
% Total Nilai =
 Lampiran 12
HASIL EVALUASI SEMENTARA
 HASIL EVALUASI SEMENTARA
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :

INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT

I Fatality 0 Hitam
II Kejadian Berdampak Besar 0 -60
III Kejadian Berdampak Sedang 0 -60
No ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai AKhir
Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%
Inspeksi HSE 25%
Program HSE 30%
Evaluasi HSE Performance 25%
Total Nilai Akhir

Hasil Penilaian Akhir : Keterangan * Reward/punishment

* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS
• ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS 110
• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS -45
Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan PERTAMEDIKA : Personil HSE PERTAMEDIKA :
Nama : _______________________ Nama : ___________________ Nama : _____________________
Jabatan : _______________________ Jabatan : ___________________ Jabatan : _____________________
Tanggal : _______________________ Tanggal : ___________________ Tanggal : _____________________

Sign : Sign : Sign :

 Lampiran 13
HASIL EVALUASI AKHIR HSE
 HASIL EVALUASI AKHIR HSE
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :

INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT

I Fatality 0 Hitam
II Kejadian Berdampak Besar 0 -60
III Kejadian Berdampak Sedang 0 -60
No ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai AKhir
Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%
Inspeksi HSE 25%
Program HSE 30%
Evaluasi HSE Performance 25%
Total Nilai Akhir

Hasil Penilaian Akhir : Keterangan * Reward/punishment

* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS
• ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS 110
• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS -45
Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan PERTAMEDIKA : Personil HSE PERTAMEDIKA
Nama : _______________________ Nama : ___________________ Nama : _____________________
Jabatan : _______________________ Jabatan : ___________________ Jabatan : _____________________
Tanggal : _______________________ Tanggal : ___________________ Tanggal : _____________________

Sign : Sign : Sign :