NJBD

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
NOMOR: 59886/AH/31/1/-071.562/e/2020
TENTANG
SURAT IZIN KELUAR/MASUK PROVINSI DKI JAKARTA
DENGAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Menimbang : 1 Surat Hasil Tes Kesehatan RS.PERTAMINA PLAJU Nomor 20008853 Tanggal 24 Juni 2020

Mengingat : 1. Peraturan Gubernur Nomor 33 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Penanganan COVID 19 di
Provinsi DKI Jakarta;
2. Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid 19);
3. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 380 Tahun 2020 tentang Pemberlakuan Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar
dalam Penanganan Corona Virus disease (COVID 19) di Provinsi DKI Jakarta.

Memutuskan

Kepada
Nama Lengkap : ROMY SOFIADI
NIK/KITAP/KITAS : 3209221919710002
Tempat / Tanggal Lahir : CIREBON, 10 Oktober 1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN RS.PERTAMINA PLAJU
Alamat : JL.PALEM ELOK BLOK C5 NO.7 PURI CELANCANG 1PURWAWINANGUN CIREBON PURWAWINANGUN,
SURANENGGALA, KABUPATEN CIREBON, JAWA BARAT RT 02 RW 07 KODE POS 45152
Tanggungan Bepergian : 0
Nama Penjamin : DEDE RODIATUL MUNAWAROH
Alamat Penjamin : JL.PALEM ELOK BLOK C5 NO.7 PURI CELANCANG 1 CIREBON PURWAWINANGUN, SURANENGGALA,
KABUPATEN CIREBON, JAWA BARAT
No.Telp/Hp Penjamin : +6285722021154
Alamat Asal : JL.UTAMA 34 KOMPERTA PLAJU PLAJU ULU, PLAJU, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
Alamat Tujuan : JL.PALEM ELOK BLO C5 NO.7 PURI CELANCANG 1 CIREBON PURWAWINANGUN, SURANENGGALA,
KABUPATEN CIREBON, JAWA BARAT
Alasan Keluar/Masuk : KELUARGA INTI SAKIT KERAS/MENINGGAL
Jenis Permohonan : Perjalanan Berulang Sampai Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI Jakarta
Selesai
Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya;

Dikeluarkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 25 Juni 2020

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

BENNI AGUSCANDRA
NIP. 196908081997031004

• Pemilik SIKM tetap mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku di daerah tujuan

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta;
2. Inspektur Provinsi DKI Jakarta;
3. Asisten Pemerintahan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
4. Asisten Perekonomian dan Keuangan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
5. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi DKI Jakarta;
6. Kepala Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta;
7. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta;
8. Kepala Biro Perekonomian Dan Keuangan Setda Provinsi DKI Jakarta;
9. Kepala Biro Pemerintahan Setda Provinsi DKI Jakarta;
10. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DKI Jakarta; dan
11. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi DKI Jakarta;

*Perizinan Ini Tidak Dipungut Biaya / Gratis dan

Apabila Ada Pemungutan Biaya Dapat Melaporkan Melalui Nomor
Call Center 1500164 / (021)1500164 (Non Telkomsel)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN
Scan QR Code yang Ada pada Izin Ini untuk Memeriksa Keaslian Data
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)