UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN KELAPA GADING BARAT

IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIP)

( DI FASILITAS KESEHATAN )

NOMOR 62/B.16/31.72.06.1003.04.001.R.5.b/4/-1.779.3/e/2021

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat dan Peraturan Gubernur Nomor 47
Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Kelapa Gading Barat memberikan Surat Izin Perawat kepada :

IRA MAYA SOFA, AMK

Tempat / Tanggal Lahir : Solok / 15 Juni 1982

Alamat Rumah : PONDOK BAMBU RT/RW: 001/04, Pondok Bambu, Duren Sawit, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta, Kode Pos 13430
Nomor STR : 1201522214052353

Untuk bekerja sebagai Perawat di:

Nama Tempat Praktik : RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING
Alamat : Jl. Bukit Gading Raya Kav.2 RT/RW: 009/015, Kelapa Gading Barat, Kelapa Gading, Kota Jakarta Utara, DKI Jakarta, Kode
Pos 14240
Waktu Praktik : Hari Praktik : Senin - Sabtu Jam Praktik : 7:00 S/D 21:00 WIB

Surat Izin Praktik (SIP) ini berlaku sampai dengan tanggal 15 Juni 2026 (sesuai pemberlakuan STR)

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 30 Agustus 2021

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN KELAPA GADING BARAT

QORY FITRIA
NIP. 198301182010012028

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)