UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN TOMANG

IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM

(Di Fasilitas Kesehatan)

NOMOR 92/B.15A/31.73.02.1003.16.SPU-1/4/-1.779.3/e/2022

Berdasarkan Undang-Undang RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, serta Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Unit Pengelola Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KELURAHAN TOMANG
memberikan Izin Praktik kepada:

dr AGUSTINO

Tempat / Tanggal Lahir : KOTABUMI / 03 Agustus 1974

Alamat Rumah : JLN, KELAPA DUA RT/RW:014/003, CILINCING, CILINCING, KOTA JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA KODEPOS:
14110

Untuk Praktik Sebagai : DOKTER UMUM

Nama Fasilitas Kesehatan : RSGM-P FKG Universitas Trisakti
Alamat Fasilitas Kesehatan : JL. KYAI TAPA NO. 260 RT/RW 009 / 009, TOMANG, GROGOL PETAMBURAN, KOTA JAKARTA BARAT, DKI
JAKARTA KODEPOS: 11440
Nomor STR : 3111100422008516
Masa Berlaku STR : 03 Agustus 2028
Nomor Rekomendasi OP : 01.03.21-2087/48247.08.2028

Surat Izin Praktik DOKTER UMUM ini berlaku sampai dengan tanggal 03 Agustus 2028(sesuai pemberlakuan STR)dengan kewenangan klinis sesuai dengan
kompetensinya *)

Dikeluarkan di :Jakarta
Pada tanggal :27 Desember 2022

KEPALA UNIT PENGELOLA PENANAMAN

MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN TOMANG

Bambang Widyatmoko
NIP. 198003242010011020

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Barat
3. Arsip

*Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

*) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data.
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)