BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 074027.010.22.120320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
102111.20 tertanggal 14 Februari 2020. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD Mohammad Natsir

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk CT-Scan
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 11 Maret 2023

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 12 Maret 2020

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 12-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 074027.010.22.120320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Siemens Somatom Definition AS SratonMX 8402062 686211776 140 kV / 666 mAs

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 RSUD. Mohammad Natsir, Jl. Simpang Rumbio, Kota Solok, Sumatera Barat, Telp.(0755) 20826,
Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 12-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 074027.010.22.120320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 409134 Vivi Hendrilina PPR Medik Tk. 2 409134.224.00.020318 01-03-2022

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian
1 406079 dr. Rizqa Sari, Sp.Rad Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
2 429498 Muh. Khaidir Alim Darwis Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
3 403977 Suaidah Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
4 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
5 355065 Vendro Septian Pekerja Radiasi Radiografer
6 039388 Gussela Marsari Pekerja Radiasi Radiografer
7 409134 Vivi Hendrilina Pekerja Radiasi Radiografer
8 024836 Hijri Fitriani Dalimunthe Pekerja Radiasi Radiografer
9 044190 Hera Syafitri Pekerja Radiasi Radiografer
10 044581 Eko Pratama Pekerja Radiasi Radiografer
11 044193 Fauzi Aldino Rama Pekerja Radiasi Radiografer
12 429499 Zulfadli Pekerja Radiasi Radiografer
13 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST Pekerja Radiasi Radiografer
14 429637 Irwandi Pekerja Radiasi Radiografer
15 403466 Restu Fernando Putra Pekerja Radiasi Radiografer
16 029201 Wenggi Christiovan, Amd. Rad Pekerja Radiasi Radiografer
17 027385 Itriza Lestari Pekerja Radiasi Radiografer

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 12-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 12-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 073894.010.22.100320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
103106.20 tertanggal 14 Februari 2020. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD Mohammad Natsir

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk Pesawat Gigi
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 09 Maret 2023

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 10 Maret 2020

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 10-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 073894.010.22.100320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Trident (CEI) OX 70-4 1240557 70 kV / 7 mA

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 RSUD. Mohammad Natsir, Jl. Simpang Rumbio, Kota Solok, Sumatera Barat, Telp.(0755) 20826,
Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 10-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 073894.010.22.100320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 409134 Vivi Hendrilina PPR Medik Tk. 2 409134.224.00.020318 01-03-2022

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian
1 406079 dr. Rizqa Sari, Sp.Rad Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
2 429498 Muh. Khaidir Alim Darwis Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
3 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
4 355065 Vendro Septian Pekerja Radiasi Radiografer
5 039388 Gussela Marsari Pekerja Radiasi Radiografer
6 024836 Hijri Fitriani Dalimunthe Pekerja Radiasi Radiografer
7 044190 Hera Syafitri Pekerja Radiasi Radiografer
8 044581 Eko Pratama Pekerja Radiasi Radiografer
9 044193 Fauzi Aldino Rama Pekerja Radiasi Radiografer
10 429499 Zulfadli Pekerja Radiasi Radiografer
11 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST Pekerja Radiasi Radiografer
12 429637 Irwandi Pekerja Radiasi Radiografer
13 403466 Restu Fernando Putra Pekerja Radiasi Radiografer
14 029201 Wenggi Christiovan, Amd. Rad Pekerja Radiasi Radiografer
15 027385 Itriza Lestari Pekerja Radiasi Radiografer

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 10-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 10-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 073894.010.22.100320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Kondisi KTUN

1. Pemegang Izin wajib menyampaikan Sertifikat Uji Kesesuaian pada saat mengajukan
Perpanjangan Izin Penggunaan Pesawat sinar-X yang akan datang

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 10-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 085659.010.11.080519
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
108271.19 tertanggal 25 April 2019. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD. Solok

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk Fluoroskopi Diagnostik Konvensional
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 07 Mei 2022

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 08 Mei 2019

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 09-05-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 085659.010.11.080519
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Semens Luminos Agile Max Optitop 150/40/80HC 100 821361854 150 kV / 84 mA
(03345233)

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 RSUD. Solok, Jl. Simpang Rumbio, Kota Solok, Sumatera Barat 27316, Telp.(0755) 20826,
Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 09-05-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 085659.010.11.080519
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 355065 Vendro Septian, Amd.Rad PPR Medik Tk. 2 30999.224.00.081215 07-12-2019

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama
1 352414 Dessy Wimelda, Sp.Rad
2 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si
3 024836 Hijri Fitriani Dalimunthe, Amd.Rad
4 027385 Itriza Lestari, Amd.Rad
5 044190 Hera Syafitri, Amd.Rad
6 039388 Gussela Marsari, AMR
7 044192 Vivi Hendrilina, Amd Rad
8 044193 Fauzi Aldino Rama, Amd.Rad
9 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST
10 403466 Restu Fernando Putra, Amd.Rad
11 408698 Dwi Wullan Asari, Amd.Kep
Jenis Pekerja Keahlian
Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Perawat

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 09-05-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 085659.010.11.080519
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Kondisi KTUN

1. Pemegang Izin wajib menyampaikan Sertifikat Uji Kesesuaian pada saat mengajukan
Perpanjangan Izin Penggunaan Pesawat sinar-X yang akan datang

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 09-05-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 086065.010.11.061119
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
114288.19 tertanggal 12 September 2019. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD Mohammad Natsir

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk Mamografi
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 05 November 2022

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 06 November 2019

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 06-11-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 086065.010.11.061119
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Siemens Mammomat Inspiration P40 MoW 576726 35 kV / 580 mAs

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 RSUD. Mohammad Natsir, Jl. Simpang Rumbio, Kota Solok, Sumatera Barat, Telp.(0755) 20826,
Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 06-11-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 086065.010.11.061119
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 355065 Vendro Septian PPR Medik Tk. 2 30999.224.00.081215 07-12-2019

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama
1 352414 dr. Dessy Wimelda, Sp.Rad
2 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si
3 024836 Hijri Fitriani Dalimunthe
4 027385 Itriza Lestari
5 044190 Hera Syafitri
6 039388 Gussela Marsari
7 044192 Vivi Hendrilina
8 355065 Vendro Septian
9 044193 Fauzi Aldino Rama
10 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST Pekerja Radiasi Radiografer
11 403466 Restu Fernando Putra
12 408698 Dwi Wullan Asari, Amd.Kep
Jenis Pekerja Keahlian
Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Perawat

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 06-11-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 107203.010.11.270521
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN SUMBER RADIASI PENGION DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
106798.21 tertanggal 26 April 2021. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD Mohammad Natsir

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk Radiografi Mobile
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 26 Mei 2024

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 27 Mei 2021

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 29-05-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 107203.010.11.270521
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN SUMBER RADIASI PENGION DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Carestream DRX Revolution Mobile X-Ray (Varex Imaging) Diamond H15443 150 kV / 320 mA

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 Jl. Simpang Rumbio, Kabupaten Solok, Sumatera Barat, Telp.(0755) 20826, Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 29-05-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 107203.010.11.270521
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN SUMBER RADIASI PENGION DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber-SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d

1 409134 Vivi Hendrilina PPR Medik Tk. 2 409134.224.00.020318 01-03-2022

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian

1 406079 dr. Rizqa Sari, Sp.Rad
2 429498 Muh. Khaidir Alim Darwis, S.Si
3 403977 Suaidah, S,Si
4 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si
5 355065 Vendro Septian
6 409137 Hijri fitriani Dalimunthe
7 044581 Eko Pratama
8 044190 Hera Syafitri
9 429499 Zulfadli
10 044193 Fauzi Aldino Rama
11 429637 Irwandi
12 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST
13 029201 Wenggi Christiovan, Amd. Rad
14 027385 Itriza Lestari
Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 29-05-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian

15 039388 Gussela Marsari Pekerja Radiasi Radiografer

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 29-05-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 023184.010.11.050520
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
107360.20 tertanggal 09 April 2020. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD Mohammad Natsir

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk Radiografi Mobile
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 04 Mei 2023

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 05 Mei 2020

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 05-05-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 023184.010.11.050520
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Shimadzu Mobile Art Evolution 0.7/1.3U1613C-36 2XY0003565 133 kV / 400 mA

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 RSUD. Mohammad Natsir, Jl. Simpang Rumbio, Kota Solok, Sumatera Barat, Telp.(0755) 20826,
Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 05-05-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 023184.010.11.050520
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 409134 Vivi Hendrilina PPR Medik Tk. 2 409134.224.00.020318 01-03-2022

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian
1 406079 dr. Rizqa Sari, Sp.Rad Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
2 429498 Muh. Khaidir Alim Darwis, S.Si Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
3 403977 Suaidah, S,Si Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
4 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
5 355065 Vendro Septian Pekerja Radiasi Radiografer
6 039388 Gussela Marsari Pekerja Radiasi Radiografer
7 024836 Hijri Fitriani Dalimunthe Pekerja Radiasi Radiografer
8 044190 Hera Syafitri Pekerja Radiasi Radiografer
9 044581 Eko Pratama Pekerja Radiasi Radiografer
10 044193 Fauzi Aldino Rama Pekerja Radiasi Radiografer
11 429499 Zulfadli Pekerja Radiasi Radiografer
12 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST Pekerja Radiasi Radiografer
13 429637 Irwandi Pekerja Radiasi Radiografer
14 403466 Restu Fernando Putra Pekerja Radiasi Radiografer
15 029201 Wenggi Christiovan, Amd. Rad Pekerja Radiasi Radiografer
16 027385 Itriza Lestari Pekerja Radiasi Radiografer

Ketentuan :

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 05-05-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 05-05-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 030144.010.22.021221
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN SUMBER RADIASI PENGION DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
118886.21 tertanggal 02 November 2021. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD Mohammad Natsir

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk Pesawat Gigi
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 27 Desember 2024

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 02 Desember 2021

a.n. Kepala
Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 03-12-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 030144.010.22.021221
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN SUMBER RADIASI PENGION DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Asahi Auto Zero CM D-052SB 3J29440 100 kV / 15 mA

Lokasi Pemanfaatan

No Alamat Lokasi
1 RSUD. Mohammad Natsir, Jl. Simpang Rumbio, Kota Solok, Sumatera Barat, Telp.(0755) 20826,
Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 03-12-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 030144.010.22.021221
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN SUMBER RADIASI PENGION DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber-SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d

1 409134 Vivi Hendrilina PPR Medik Tk. 2 409134.224.00.020318 01-03-2022

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian

1 406079 dr. Rizqa Sari, Sp.Rad
2 429498 Muh. Khaidir Alim Darwis, S.Si
3 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si
4 355065 Vendro Septian
5 044190 Hera Syafitri
6 044581 Eko Pratama
7 409134 Vivi Hendrilina
8 429499 Zulfadli
9 044193 Fauzi Aldino Rama
10 429637 Irwandi
11 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST
12 029201 Wenggi Christiovan, Amd. Rad
13 027385 Itriza Lestari
14 039388 Gussela Marsari
Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer
Pekerja Radiasi Radiografer

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 03-12-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 03-12-2021

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 023183.010.22.160320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
103114.20 tertanggal 14 Februari 2020. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : RSUD Mohammad Natsir

Alamat Instansi : Jl. Simpang Rumbio Solok Sumatera Barat Telp. (0755) 20826
Fax. (0755) 20003
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional
untuk Radiografi Umum
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 15 Maret 2023

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 16 Maret 2020

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 17-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 023183.010.22.160320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Merk Pesawat Tipe No Seri Kondisi Maks
1 Shimadzu Radspeed MF 0.6/1.2P18DE-85 CM6F3BO19011 150 kV / 630 mA

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 RSUD. Mohammad Natsir, Jl. Simpang Rumbio, Kota Solok, Sumatera Barat, Telp.(0755) 20826,
Fax.(0755) 20003

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 17-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 023183.010.22.160320
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 409134 Vivi Hendrilina PPR Medik Tk. 2 409134.224.00.020318 01-03-2022

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian
1 406079 dr. Rizqa Sari, Sp.Rad Pekerja Radiasi Dokter Spesialis Radiologi
2 429498 Muh. Khaidir Alim Darwis Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
3 403977 Suaidah Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
4 408699 Fajrin Esa Putra, S.Si Pekerja Radiasi Fisikawan Medik
5 355065 Vendro Septian Pekerja Radiasi Radiografer
6 039388 Gussela Marsari Pekerja Radiasi Radiografer
7 024836 Hijri Fitriani Dalimunthe Pekerja Radiasi Radiografer
8 044190 Hera Syafitri Pekerja Radiasi Radiografer
9 044581 Eko Pratama Pekerja Radiasi Radiografer
10 044193 Fauzi Aldino Rama Pekerja Radiasi Radiografer
11 429499 Zulfadli Pekerja Radiasi Radiografer
12 403465 Valdo Martha Irviandra, S.ST Pekerja Radiasi Radiografer
13 429637 Irwandi Pekerja Radiasi Radiografer
14 403466 Restu Fernando Putra Pekerja Radiasi Radiografer
15 029201 Wenggi Christiovan, Amd. Rad Pekerja Radiasi Radiografer
16 027385 Itriza Lestari Pekerja Radiasi Radiografer

Ketentuan :

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 17-03-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 17-03-2020