BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

PEMBERITAHUAN BIAYA
PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Kepada Yth.
PT. Aziz Medicatama Lestari
Jl. Sandubaya No. 36, Bertais Mataram, Nusa Tenggara Barat 83236, Telp.0370 672 241, Fax.0370
672 241

Nomor Pemberitahuan : 4258/KU 00/BP/FRZR/PNBP/IV-2023

Nomor Registrasi : 107455.23
Lingkup Kegiatan : Izin Radiologi Diagnostik dan/atau Intervensional
Kode Billing : 820230405647354
Jumlah Biaya : Rp 1.295.000
( Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah )
Jatuh Tempo : 05 Mei 2023
Rincian : Terlampir

Ketentuan :

1. Pembayaran dapat dilakukan melalui Kantor Pos, Tunai di Bank/ATM/Internet Banking yang
terdaftar pada MPN G2, dan sistem pembayaran elektronik lainnya.
2. Apabila dalam jangka waktu yang sudah ditentukan pemohon tidak melakukan pembayaran
biaya permohonan maka permohonan dinyatakan batal, dan pemohon dapat mengajukan
permohonan ulang.

Jakarta,05 April 2023

Bendahara Penerima PNBP BAPETEN,
 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

Lampiran
Nomor : 4258/KU 00/BP/FRZR/PNBP/IV-2023
Tanggal : 05 April 2023
No Registrasi : 107455.23
Nama Wajib Bayar : PT. Aziz Medicatama Lestari

No Sub Lingkup Kegiatan Satuan Volume Biaya Subtotal

1. Radiologi Diagnostik PRP Per Permohonan Per Unit 1 1.295.000 1.295.000
(Baru)
Total Rp 1.295.000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah