BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

FORMULIR PERMOHONAN

No. Reg : 500779.18

Nama : Ujian Lisensi PPR bidang Medik Tingkat 2
Penyelenggara : BAPETEN
Tanggal Pelaksanaan : 12 Februari 2018
Tgl. Registrasi : 08 Februari 2018
Status : Penerbitan SIB

1. Nama Pemohon
Nama Pemohon Susi Nofiana
2. Jabatan Pemohon
Jabatan Pemohon Staf
3. Identitas Pemohon
Nomor Identitas Pemohon 1107246311900001
Masa Berlaku Identitas 23 November 2017
Jenis Identitas KTP
4. Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Perempuan
5. Tempat dan Tanggal Lahir
Tempat Lahir Dayah Usi
Tanggal Lahir 23 November 1990
6. Kewarganegaran
Kewarganegaraan INDONESIA
7. Nama Instansi
Nama Instansi RSU TGK CHIK DITIRO
8. Alamat Instansi
Alamat Instansi JALAN PROF A MAJID IBRAHIM SIGLI
9. Nomor HP
Nomor HP 085261404421
10. Email
Email dek_bo@yahoo.com
11. Pendidikan Terakhir
Pendidikan Terakhir D-III
12. Jurusan/Bidang Studi
Jurusan/Bidang Studi TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
13. Ujian Ke
Ujian Ke 2
14. Jenis Pelatihan yang diikuti
Jenis Pelatihan Yang Diikuti Medik Tk.2
15. Nomor dan Tanggal Sertifikat Pelatihan PPR
Nomor Sertifikat Pelatihan PPR 140/UN7.11.5/DL/2017
Tanggal Sertifikat Pelatihan PPR 06 Oktober 2017
16. Tanggal Lulus Pelatihan
Tanggal Lulus Pelatihan 06 Oktober 2017
 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

17. Nama Lembaga Pelatihan PPR

Nama Lembaga Pelatihan BPTC UNDIP
18. SIB
Nomor SIB
19. Alamat Pemohon
Alamat Pemohon Gampong Dayang Usi Kel. Dayang Usi, Kec. Mutiara Timur Sigli