KLINIK PRATAMA POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.

17
PROBOLINGGO
DATA ISIAN SURVEY SURVEI AKREDITASI FKTP

BERLAKU SEJAK PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI

DIAJUKAN KE DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI KEMKES RI
PROBOLINGGO 2022
I. PENGANTAR
Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi
formulir aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan Keputusan Akredtasi FKTP sebagai berikut ;

1. Tidak terakreditasi ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, III Kurang dari 60 %

2. Terakreditasi Dasar ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, III lebih dari 60 %

3. Terakreditasi Madya ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, III lebih dari 75 %
dan Bab IV lebih dari 40 %

4. Terakreditasi Utama ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, lebih dari 80 % dan
Bab III lebih dari 60 %

5. Terakreditasi Paripurna ; Jika pencapaian nilai semua Bab = 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi
keputusana akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan
diterbitkan sertifika takreditasi. Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga)
tahun
III. DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasilitas Klinik Poliklinik Kesehatan 05.09.17

Probolinggo
Jenis publik [ v ] pemerintah pusat [ v ]
pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [ ]
yayasan umum [ ] yayasan agama [ ] TNI
AD
Alamat Lengkap Jl.dr.Moch.Saleh No 24 Kota
Probolinggo
No Tilp 082330704072
No. Fex -
E-Mail poskesehatanprobolinggo@gmail.com
Alamat Web -
Jumlah TT untuk -
Fasyankes dgn
perawatan
Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
Kabupaten/Kota
Alamat Lengkap Jl.Suroyo No 58 Kota Probolinggo
No Telp (0335)426877
No. Fex (0335)426877
E-Mail dkp2kb@probolinggokota.go.id
Alamat Web dkp2kb.probolinggokota.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

Nama Suwarno
Alamat Jl.Citarum Perum Citarum B 03 RT 04 RW 04
No. Tilp -
No.Fex -
 HP 082330704072
E-Mail suwarnopolkes@gmail.com
No dan tanggal Skep Sprin/239/V/2022

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survey Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi Lulus Gagal

Penilai Mutu yang lain

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No. Surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan
446/12/425.117/SIO- 27 Izin Operasional Poliklinik
KLINIK/2021 Desember Kesehatan 05.09.17 Probolinggo
2021

VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

NO PELAYANAN JUMLAH
1 Pelayanan dokter umum 2
2 Pelayanan dokter gigi 1
3 Pelayanan KIA/KB 4
4 Pelayanan Tindakan 1
5 Emergency Persalinan 1
6 Pojok ASI 1
7 Pelayanan Vaksinasi 1
VIII. JENIS TENAGA KESEHATAN YANG ADA

Jenis tenaga yang ada Jumlah

Dokter umum 2
Dokter gigi 1
Ners 0
Sarjana keperawatan 0
DIII perawat gigi 0
DIII akper 3
DIII Akbid 5
SMA/SMK 7

IX. SARANA FASILITAS KESEHATAN/DENAH KLINIK

Keterangan :
1. Ruang Kepala
2. Ruang Administrasi
3. Ruang Administrasi
4. Gudang
5. Ruang Pendaftaran dan Ruang Tunggu
6. Ruang Rekam Medik
7. Ruang Tindakan
8. Ruang Gigi
9. Ruang KIA/KB
10. Ruang Pemeriksaan Umum
11. Ruang Pertemuan
12. Ruang Pojok ASI
13. –
14. Dapur
15. Ruang Akreditasi
16. Ruang Vaksinasi
17. Ruang Petugas
18. Ruang Emergency Persalinan
19. Ruang Sterilisasi
20. Kamar Mandi
21. Kamar Mandi Petugas
22. Gudang
23. Gudang
24. Kamar Mandi Pasien
25. Kamar Mandi Pasien
26. Gudang Limbah Medis
27. Musholla
X. ALUR PELAYANAN

XI. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( CP )

Nama Suwarno
Jembatan Ka Poliklinik Kesehatan 05.09.17 Probolinggo
Alamat Jl.dr.Moch.Saleh No 24 Probolinggo
No.Telp -
No. Fex -
HP 082330704072
E-Mail suwarnopolkes@gmail.com
 2. Keterangan pencapaian ke fasilitas dari Ibu Kota Probolinggo
- Klinik Pratama Poliklinik Kesehatan 05.09.17 berada di kota
Probolinggo
- Jarak hotel ke klinik 700 meter
- Informasi kota tempat faskes ada bandara ................ penerbangan
Garuda, Batik ,Citilink

XII. SELF ASSESSMENT

KLINIK PRATAMA POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO

Dokter pendamping : drg.Ana Nurul HA

Tanggal : 01 Juli 2022

Foto-Foto Kegiatan Self Assessment

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO
Jl.dr.Moch.Saleh No 24 Probolinggo

ABSENSI
MATERI : SELF ASSESSMENT BAB I ( TKK )
JUMLAH PESERTA : 5 Orang
HARI/ TGL : 1 Juli 2022
PUKUL : 12.00 WIB
TEMPAT : Poliklinik Kesehatan 05.09.17 Probolinggo
NO NAMA RUANG TTD
1 Serma SP. Nababan Ruang Pertemuan
2 Serma Moch.Wahid Ruang Pertemuan
3 PNS Bawuk Susmini Ruang Pertemuan
4 PNS Dian Wahyu N Ruang Pertemuan
5 Adesty Maulidiyah,A.Md.Keb Ruang Pertemuan

Probolinggo, Juli 2022

Kepala Poliklinik Kesehatan 05.09.17
Probolinggo

Suwarno
Sersan Mayor NRP 31940562181273
FOTO DOKUMEN PELAKSANAAN
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO
Jl.dr.Moch.Saleh No 24 Probolinggo

ABSENSI
MATERI : SELF ASSESSMENT BAB II ( PMKP )
JUMLAH PESERTA : 5 Orang
HARI/ TGL : Jumat /1 Juli 2022
PUKUL : 14.00 WIB
TEMPAT : Ruang Pertemuan
NO NAMA RUANG TTD
1 drg.Ana Nurul HA Ruang Pertemuan
2 PNS Yuyun W Ruang Pertemuan
3 Nora Erawati A.Md.Kep Ruang Pertemuan
4 Suemi A.Md.Keb Ruang Pertemuan
5 Nurul Aini A.Md.Keb Ruang Pertemuan

Probolinggo, Juli 2022

Kepala Poliklinik Kesehatan 05.09.17
Probolinggo

Suwarno
Sersan Mayor NRP 31940562181273

FOTO DOKUMEN PELAKSANAAN

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.17 PROBOLINGGO
Jl.dr.Moch.Saleh No 24 Probolinggo

ABSENSI
MATERI : SELF ASSESSMENT BAB III ( PKP )
JUMLAH PESERTA : 6 Orang
HARI/ TGL : Sabtu / 02 Juli 2022
PUKUL : 10.00 WIB
TEMPAT : Ruang Pertemuan
NO NAMA RUANG TTD
1 dr.M.Iqbal Ruang Pertemuan
2 Kopda Sanep Ruang Pertemuan
3 M.zainudin A.Md.Kep Ruang Pertemuan
4 Vitria Andriana A.Md.Kep Ruang Pertemuan
5 Atyatul F.R,A.Md.Keb Ruang Pertemuan
6 PNS Juwarti Ruang Pertemuan

Probolinggo, Juli 2022

Kepala Poliklinik Kesehatan 05.09.17
Probolinggo

Suwarno
Sersan Mayor NRP 31940562181273
FOTO DOKUMEN PELAKSANAAN

FOTO DOKUMEN PELAKSANAAN

XIII. Lampirkan surat permohonan bimbingan Akreditasi ke Puskesad

XIV. Lampirkan surat jawaban bimbingan dari Puskesad
XV. Lampirkan surat Tim Pendamping
XVI. Lampirkan surat izin mendirikan klinik
XVII. Lampirkan SIO Klinik