PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SATUAN KESEHATAN

Jakarta, 7 Februari 2019

Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas PMPTSP
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Klinik Kota Bekasi
di
Bekasi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Instansi : Satuan Kesehatan Pusdokkes Mabes Polri

Nama Pimpinan : dr. Abdul Rosyid, MS
Pangkat/NRP : KBP/62041007
Alamat : Jl. Trunojoyo No.3 RT.2/RW.1, Kel. Selong Kec. Kebayoran Baru
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin mendirikan Klinik :

Nama Klinik : Klinik Pratama Jatirangga Pusdokkes Polri

Alamat Klinik : Komplek Polri Jatirangga Blok A4 Kelurahan jatirangga
Kecamatan Jatisampurna Kotamadya Bekasi
Penanggungjawab : dr. Geha Sholichah

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan satu berkas persyaratan :

1. NPWP, KTP Penanggung Jawab Klinik
2. Rekomendasi pendirian klinik dari kelurahan
3. Rekomendasi pendirian klinik dari kecamatan
4. Bukti kepemilikan sarana (sertifikat tanah dan bangunan)
5. SPPL
6. Profile Klinik

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dikabulkan.

Pemohon

Meterai 6000

dr. Abdul Rosyid

KBP/NRP.62041007
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATUAN KESEHATAN

Jakarta, 7 Februari 2019

Nomor :
Lamp. :`1 (satu) berkas
Hal : Follow Up hasil Evaluasi Peninjauan Dinkes/
DPMPTSP di Klinik Pratama Jatirangga Pusdokkes Polri

Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Jl. Jend. Sudirman
Bekasi

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti Hal tersebut diatas dengan ini kami atas nama Satuan Kesehatan Pusdokkes
Polri selaku pemilik Klinik Pratama Jatirangga Pusdokkes Polri yang beralamat di Komplek Polri
Jatirangga Kelurahan Jatirangga Kecamatan Jatisampurna Kota Bekasi dengan ini menyampaikan
dan berkomitmen untuk :

1. Menyiapkan sarana dan prasarana Klinik sesuai dengan Permenkes No.9 Tahun 2014
2. Menyiapkan ruangan semi IGD sesuai dengan arahan berikut kelengkapannya antara lain Kit
Emergency, Tiang Insfus, tabung Oksigen, Wastafel.
3. Mengadakan Ruang Laktasi akan kami siapkan sesuai arahan Dinkes (dilengkapi, 1 Sofa, Bed
Bayi & wastafel, pendingin ruangan)
4. Menyiapkan Ruangan Pemeriksaan Umum dan Gigi sesuai arahan Dinkes Kota Bekasi.
5. Menyediakan 1 unit Alat Pemadam Api Ringan uk.3kg
6. Memperbaiki Profil Klinik dengan melampirkan Jenis Pelayanan.

Demikian kami sampaikan follow up yang sudah dan akan kami laksanakan sesuai dengan
arahan Dinkes Kota Bekasi.

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Hormat Kami
Satkes Pusdokkes Polri

dr. Abdul Rosyid

KBP/NRP.62041007
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SATUAN KESEHATAN

JENIS PELAYANAN
KLINIK PRATAMA JATIRANGGA PUSDOKKES POLRI

1. POLI UMUM
2. POLI GIGI