PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA

Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA
Nomor: 800/2015/V.02.9/IX/2022

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA
DI RSUD BANDAR NEGARA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA

PROVINSI LAMPUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan profesionalisme serta

menjamin mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di
RSUD Bandar Negara Husada, maka diperlukan peran dari
Tenaga Kesehatan Lainnya;
b. bahwa dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, staf Tenaga
Kesehatan Lainnya harus memiliki Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis berdasarkan rekomendasi dari hasil
asesmen kredensial;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
a dan b di atas perlu menetapkan Panduan Kredensial Tenaga
Kesehatan Lainnya di RSUD Bandar Negara Husada dengan
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/316/2020 tentang Standar Profesi
Radiografer
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneasia Nomor
HK.01.07/MENKES/342/2020 tentang Standar Profesi
Nutrisionis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/312/2020 tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 tahun
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit
10. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/313/2020 Tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Medik
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/4788/2021 tentang Standar Profesi Tenaga
Sanitasi Lingkungan
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi Terapis
Gigi Dan Mulut
13. Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 10 Tahun 2007
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah Provinsi Lampung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN

PANDUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA DI
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA

KESATU : Memberlakukan Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya di

RSUD Bandar Negara Husada sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini

KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu agar

digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan Kredensial staf
Tenaga Kesehatan Lainnya di lingkungan RSUD Bandar Negara
Husada

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jati Agung

PARAF KOORDINASI
pada tanggal 26 Oktober 2022
Kabid Penunjang
Kasi Penunjang Medik
DIREKTUR
Ka Instalasi Farmasi
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG

dr. DJOHAN LIUS, M.Kes.

Pembina Tk. I
NIP. 19711022 200212 1 004
 Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANDAR
NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG
NOMOR : 800/2015/V.02.9/X/2022
TANGGAL : 26 Oktober 2022

PANDUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA

DI RSUD BANDAR NEGARA HUSADA

BAB I
DEFINISI

1. Proses Kredensial (Credentialing) adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit
terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menjalankan tindakan tertentu dalam
lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah
sakit terhadap tenaga kesehatan yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis
(clinical privilege) di rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang
bersangkutan masih layak/tidak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode
tertentu.
3. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan
penugasan yang diberikan Kepala/Direktur Rumah Sakit.
4. Surat Penugasan (clinical appointment) adalah surat yang diterbitkan oleh Kepala
Rumah Sakit kepada seorang tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan
profesional dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.
5. Mitra Bestari (peer-group) adalah sekelompok tenaga kesehatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga profesi
tertentu
6. Tenaga kesehatan lainnya adalah profesi tenaga kesehatan selain dokter, perawat
dan bidan, yang bekerja di RSUD Bandar Negara Husada.

BAB II
RUANG LINGKUP

Komite Tenaga Kesehatan Lainnya memiliki peran sentral dalam mekanisme

kredensial kepada tenaga kesehatan lain, karena tugas utamanya menjaga
profesionalisme tenaga kesehatan lain dan melindungi pasien rumah sakit untuk hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan tenaga profesi kesehatan lain. Tiga tugas utama komite
tenaga kesehatan lain adalah (1) melakukan kredensialing kepada tenaga kesehatan yang
masuk dikelompoknya yang baru dan re-kredensialing kepada tenaga kesehatan lain yang
lama; (2) menjaga mutu pelayanan; dan (3) menjaga etik dan disiplin tenaga kesehatan
lain. Oleh karenanya, struktur komite tenaga kesehatan lainnya paling sedikit mencakup
tiga komponen fungsi diatas, yaitu sub komite krendensial, sub komite mutu profesi, dan
sub komite etik dan disiplin profesi.
Mekanisme kredensial dan re-kredesial di rumah sakit adalah tanggungjawab Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya yang dilaksanakan oleh Sub Komite Kredensial. Pada akhir
proses kredensial, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya menerbitkan rekomendasi kepada
kepala/direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang tenaga kesehatan
lain secara rinci (delineation of clinical privilege). Untuk itu Sub Komite Kredensial
melakukan serangkaian kegiatan berupa pemanggilan calon, menyusun tim mitra bestari,
dan melakukan penilaian kompetensi seorang tenaga kesehatan lain yang meminta
kewenangan klinis tertentu.
Selanjutnya kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (clinical
privilege) tersebut dengan surat penugasan klinis (clinical appointment) mengacu kepada
tata kelola rumah sakit yang baik (good clinical governance).

BAB III
TATA LAKSANA

A. Mekanisme Kredensial dan Re-Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis Bagi

Tenaga Kesehatan Lainnya di Rumah Sakit
Proses utama kredensial dan re-kredensial ditujukan untuk mengendalikan
kewenangan melakukan tindakan tenaga kesehatan yang terinci (delination clinical
privilege) bagi setiap tenaga kesehatan yang bertumpu pada tiap tahap. Pertama,
tenaga kesehatan tersebut melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan
klinis dengan metode self assessment. Kedua, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
mengkaji dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis yang diajukan oleh
pemohon. Ketiga, Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan (clinical
appointment) berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
yang berlaku untuk periode tertentu. Secara periodik, Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya akan melakukan proses re-kredensial saat masa berlaku surat penugasannya
berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang.

1. Permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis

a. Staf tenaga kesehatan tersebut mengajukan permohonan secara tertulis kepada
Direktur melalui Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
b. Tenaga kesehatan lain tersebut mengisi formulir yang disediakan Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya, antara lain daftar kewenangan klinis yang ingin dilakukan,
dilengkapi syarat fotocopi STR, SIK/SIP, ijazah terakhir, SK terakhir.
 c. Setelah syarat tersebut lengkap, rumah sakit menyerahkan kepada komite tenaga
kesehatan lainnya untuk ditindaklanjuti.

2. Kajian Sub Komite Kredensial

a. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya menugaskan Sub Komite Kredensial untuk
memproses permohonan tersebut.
b. Dalam melakukan kajian, Sub Komite Kredensial dibantu Mitra Bestari (peer
group) sesuai dengan bidang keahlian/profesi yang akan dinilai.
c. Pengkajian oleh Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari (peer group)
meliputi elemen:
• Review terhadap dokumen: ijazah, STR, SIP/SIK yang masih berlaku,
sertifikat kompetensi, SK terakhir
• Assesmen kompetensi
• Verifikasi dengan melakukan wawancara dengan yang bersangkutan dan
kroscek dengan atasan langsung
d. Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi hasil kredensial kepada Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
e. Sub Komite Kredensial merekomendasikan sejumlah tindakan/kewenangan yang
boleh dilakukan pemohon dan meneruskan kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk dilakukan evaluasi dan selanjutnya diberikan
rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit
f. Hasil kredensial/re-kredensial berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju.
g. Apabila dalam rekomendasi tim kredensial disetujui, maka Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya mengajukan surat rekomendasi kepada Direktur RSUD
Bandar Negara Husada untuk dibuatkan Surat Penugasan Klinis.
h. Direktur menandatangani Surat Penugasan Klinis untuk tenaga kesehatan yang
bersangkutan
i. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak menyetujui atau
menyetujui sebagian, Tim Kredensial memberikan feedback kepada tenaga
kesehatan yang bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan tidak
disetujui.
j. Pemohon berhak mengajukan keberatan/banding atas rekomendasi yang
dikeluarkan oleh Tim Kredensial.
k. Sub Komite Kredensial melakukan kredensial ulang tiga bulan setelah pengajuan
pertama.

3. Penerbitan surat penugasan

a. Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan klinis kepada tenaga
kesehatan berdasarkan rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
 b. Surat penugasan klinis untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku
untuk periode tertentu (maksimal 3 tahun), atau adanya pengurangan atau
peningkatan kompetensi.
c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan klinis tersebut, rumah sakit harus
melakukan re-kredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan.

B. Berakhirnya Kewenangan Klinis

Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur rumah sakit. Surat penugasan klinis
untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku maksimal 3 tahun. Pada akhir
masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan re-kredensial
terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan. Proses re-kredensial ini lebih
sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di
atas, karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan profesional di rumah sakit tersebut.
Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga kesehatan tersebut
dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan kesehatan tertentu walaupun
seorang tenaga kesehatan pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan kesehatan tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh
rumah sakit berdasarkan pertimbangan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu tersebut, didasarkan pada kinerja
profesi di lapangan, misalnya tenaga kesehatan yang bersangkutan terganggu
kesehatannya baik fisik maupun mental. Selain itu pencabutan kewenangan klinis juga
dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau
karena tindakan disiplin dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan
kembali bila tenaga kesehatan tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam hal
kewenangan klinis tertentu seorang tenaga kesehatan diakhiri, Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya akan meminta Sub Komite Mutu Profesi untuk melakukan berbagai
upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya dapat merekomendasikan kepada direktur rumah sakit pemberian
kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.

C. Alur Pengajuan Kredensialing Tenaga Kesehatan Lainnya

 BAB IV
DOKUMENTASI

Proses kredensial dan re-kredensial memerlukan beberapa dokumentasi meliputi:

1. Permohonan Kredensialing Tenaga Kesehatan Lainnya
2. Nota Dinas kredensial dari Direktur ke Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
3. Rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Berita acara kredensial
5. Surat penugasan klinik (clinical appoinment) dan rincian kewenangan klinis
 BAB V
PENUTUP

Panduan kredensial tenaga kesehatan lainnya ini kiranya dapat dijadikan sebagai
petunjuk proses kredensial tenaga kesehatan lainnya yang dilakukan oleh pihak terkait
dan dapat dipergunakan sebagai dasar dalam pelaksanaannya. Dengan harapan proses
kredensial tenaga kesehatan lainnya di RSUD Bandar Negara Husada dapat terlaksana
secara baik dan optimal.

Ditetapkan di Jati Agung

PARAF KOORDINASI
pada tanggal 26 Oktober 2022
Kabid Penunjang
Kasi Penunjang Medik
DIREKTUR
Ka Instalasi Farmasi
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG

dr. DJOHAN LIUS, M.Kes.

Pembina Tk. I
NIP. 19711022 200212 1 004
 REFERENSI

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Pasal 46 tentang Rumah

Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/316/2020 tentang Standar Profesi Radiografer
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneasia Nomor
HK.01.07/MENKES/342/2020 tentang Standar Profesi Nutrisionis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/312/2020 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/313/2020 Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium
Medik
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/4788/2021 tentang Standar Profesi Tenaga Sanitasi Lingkungan
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi Terapis Gigi Dan Mulut
 LAMPIRAN

1. Permohonan Kredensialing Tenaga Kesehatan Lainnya

PERMOHONAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN

A. IDENTITAS STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
Pendidikan :
No. STR :
No. ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal Lulus :
Pendidikan :

B. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Baru
 Re-kredesial
 Pemulihan kewenangan

C. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, mohon
tulis tanggal dan nomor surat tersebut.
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?
e. Program Pendidikan Berkelanjutan yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir:
No Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Kewenangan klinis yang diusulkan (menggunakan form sesuai profesi masing-

masing)
D. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.
Jati Agung, ……………………..
Yang mengajukan,

( Nama )
2. Format Rekomendasi Kewenangan Klinis

No : Kediri,
Lamp : 1 Bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik Direktur RSUD Bandar Negara
Husada
di
Jati Agung

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan

kredensial atas nama:
Nama :
NIP / NIK :
Ruang/Instalasi :
Komite Tenaga kesehatan Lainnya melalui Sub komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut
diatas sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Bandar Negara
Husada.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak disampaikan
terima kasih.

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

RSUD Bandar Negara Husada

…………………………
NIP
3. Contoh Berita Acara Kredensial

BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari …….. tangggal…. bulan …. tahun……, telah dilakukan proses kredensial atas:
Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Ruang / Unit :
Nomor STR :
Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini.

Panitia Kredensial:
TANDA
NO NAMA
TANGAN
4. Form Rekomendasi Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

APOTEKER

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
1 Upaya penggunaan obat rasional, (pemantauan
terapi obat (pto), penelusuran riwayat
pengobatan, rekonsiliasi obat).
2 Konsultasi dan konseling sediaanfarmasi.
3 Farmakovigilans (MESO)
4 Evaluasi penggunaan obat.
5 Pelayanan farmasi klinis berbasis biofarmasi-
farmakokinetik (pemantauan kadar obat dalam
darah)
6 Penyiapan sediaan farmasi (dispensing sediaan
steril)
7 Penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
(pengkajian dan pelayanan resep)
8 Pelayanan informasi sediaan farmasi dan alat
kesehataan
9 Seleksi bahan baku, sediaan farmasi dan alat
kesehatan (pemilihan sediaan farmasi)
10 Perencanaan sediaan farmasi
11 Pengadaan bahan baku, sediaan farmasi dan
alat kesehatan
12 Penyimpanan dan pendistribusian bahan baku,
sediaan farmasi dan alat kesehatan.
13 Pemusnahan dan penarikan bahan baku,
sediaan farmasi dan alat kesehatan
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO
2 Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO
3 Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan yang
bersifat droping, hibah dan produksi
4 Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO
5 Melaksanakan prosedur penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO
6 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari gudang
sesuai SPO
7 Melaksanakan prosedur penerimaan resep dan
melakukan skrining resep sesuai SPO
8 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep
obat
9 Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan
farmasi sesuai SPO
10 Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit
dose / resep individu dibawah pengawasan
Apoteker / Pimpinan Unit
11 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO dibawah
supervisi Apoteker / Pimpinan Unit
12 Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai protap
dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit
13 Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah Supervisi Apoteker / Pimpinan Unit
 14 Melakukan administrasi dokumen sediaan
farmasi dan perbekalan Kesehatan sesuai SPO

Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu

c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
A Manajemen data dan informasi
kesehatan
1 Perancangan standar data kesehatan
2 Pengelolaan data dan informasi kesehatan
3 Penggunaan data dan informasi untuk
menunjang pelayanan kesehatan
4 Penggunaan aplikasi dan sistem informasi
kesehatan dalam pengelolaan data
kesehatan
5 Pengelolaan kualitas data di fasyankes
B Keterampilan klasifikasi klinis,
kodifikasi penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, serta prosedur
klinis
1 Pemahaman struktur dan fungsi tubuh
manusia
2 Penjelasan konsep klasifikasi klinis dan
kodifikasi penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
3 Pengembangan petunjuk standar koding
dari klasifikasi klinis dan kodifikasi
penyakit dan masalah kesehatan lainnya,
serta prosedur klinis
4 Penggunaan petunjuk standar koding dari
klasifikasi klinis dan kodifikasi penyakit
dan masalah kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
5 Penggunaan terminologi medis dalam
menentukan klasifikasi klinis, kodifikasi
penyakit dan masalah kesehatan lainnya,
dan prosedur klinis
6 Penentuan kode diagnosis dan prosedur
klinis sesuai petunjuk dan peraturan pada
buku ICD
yang berlaku
7 Pengkodean penyebab dasar kematian
(Underlying Cause of Death)
8 Pengklasifikasian kode diagnosis bagi
kepentingan informasi
morbiditas
9 Penggunaan berbagai jenis klasifikasi
klinis dan kodifikasi penyakit dan masalah
Kesehatan lainnya.
10 Penggunaan berbagai jenis klasifikasi
prosedur klinis
11 Penggunaan sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan dengan
menggunakan dasar klasifikasi klinis,
kodifikasi penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, serta prosedur
klinis
12 Penggunaan MMDS (Medical Mortality
Data Sheet)
13 Penerapam morbiditas dan mortalitas
coding
14 Penerapan dasar farmakologi,
farmakodinamik dan farmakokinetik
dalam penentuan kodifikasi penyakit
dan tindakan dalam klasifikasi klinis,
kodifikasi penyakit dan masalah
Kesehatan lainnya, dan prosedur klinis
15 Pengelolaan indeks penyakit dan
tindakan guna kepentingan laporan medis
dan statistik
16 Pembuatan statistik dari klasifikasi klinis
dan kodifikasi penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, serta prosedur klinis
17 Penyajian statistik dari klasifikasi klinis
dan kodifikasi penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, serta prosedur
klinis
18 Analisis statistik dari klasifikasi klinis dan
kodifikasi penyakit danmasalah kesehatan
lainnya, serta prosedur klinis
19 Evaluasi statistik dari klasifikasi klinis dan
kodifikasi penyakit danmasalah kesehatan
lainnya, serta prosedur klinis
20 Penyajian laporan sertifikat kematian,
interpretasi isian (entry) sertifikat kematian
21 Validasi data untuk registrasi penyakit
22 Penggunaan aplikasi registrasi kanker
23 Penggunaan aplikasi sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan
24 Penggunaan data klinis dalam
penggantian biaya (reimbursement)
25 Penggunaan indeks dengan cara
mengumpulkan data penyakit, kematian,
dan prosedur klinis
C Aplikasi statistik kesehatan,
epidemiologi dasar, dan biomedik
1 Pengidentifikasian kebutuhan informasi
fasilitas pelayanan kesehatan
2 Desain formulir pengumpulan data
kesehatan secara manual dan
elektronik
3 Pengumpulan data untuk manajemen
mutu, manajemen penggunaan,
manajemen risiko dan penelitian lain
secara manual
dan elektronik
4 Pengolahan data laporan efisiensi
pelayanan pada sarana pelayanan
kesehatan secara manual dan
elektronik
5 Penyajian informasi angka morbiditas dan
mortalitas di sarana pelayanan kesehatan
secara manual dan elektronik
6 Analisis statistik sederhana/
deskriptif
7 Presentasi data dan laporan
kepada pengguna
8 Penggunaan aplikasi untuk pengumpulan,
pengolahan dan penyajian informasi
kesehatan di RS (SIRS/SIMRS)
9 Penggunaan aplikasi untuk pengumpulan,
pengolahan dan penyajian informasi
kesehatan di Puskesmas (SIMPUS)
10 Pengumpulan, pengolahan, dan penyajian
data penelitian kesehatan
11 Pengembangan manajemen kualitas data
12 Penyajian informasi bagi kepentingan
monitoring KLB
D Pengelolaan Rekam Medis di Rumah
Sakit, Puskesmas dan fasilitas
kesehatan lainnya
1 Perancangan sistem rekam medis
manual
2 Perancangan sistem rekam medis
Elektronik
3 Perancangan kebutuhan system informasi
4 Perancangan proses bisnis dengan
menggunakan basis data
5 Pembuatan website
6 Pembuatan algoritma dan program
sederhana
7 Perancangan sistem rekam medis hibrid
8 Pengembangan sistem informasi
9 Pengelolaan sistem informasi
10 Monitoring dan evaluasi system informasi
11 Audit sistem informasi
12 Pengembangan manajemen sarana
dan prasarana
13 Pembuatan kebijakan pelayanan
dan pengelolaan rekam medis
14 Pembuatan alur pelayanan rekam
medis
15 Pembuatan prosedur pelayanan
rekam medis
16 Pelaksanaan registrasi pasien rawat jalan
dan rawat inap
17 Penomoran rekam medis manual dan
elektronik
18 Penamaan pasien sesuai system yang
digunakan
19 Penggunaan Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) manual dan elektronik
20 Penyimpanan rekam medis manual dan
elektronik
21 Penyusunan perencanaan jumlah rak
yang digunakan untuk penyimpanan
rekam medis di pelayanan kesehatan
22 Pengawasan kegiatan penjajaran rekam
medis di pelayanan kesehatan
23 Penjajaran rekam medis secara manual
24 Pengambilan kembali (retrieval) rekam
medis secara manual
25 Penyusunan (assembling) rekam medis
secara manual
26 Penyusutan (retensi) rekam medis
27 Pelepasan data pasien dan informasi
kesehatan kepada pihak ketiga
28 Pengamanan data dan kerahasiaan
informasi medis
29 Desain formulir rekam medis manual dan
elektronik
30 Penjelasan konsep dasar manajemen
rekam medis
31 Pengelolaan sumber daya RMIK
32 Implementasi sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan
33 Pengelolaan akreditasi RMIK di fasilitas
pelayanan kesehatan
34 Penggunaan standar pelayanan minimal
35 Penggunaan konsep dasar TQM
36 Pelaksanaan quality assurance di rekam
medis
37 Penerapan metode sebab akibat
38 Penggunaan Teknik TQM
39 Sosialisasi setiap program pelayanan
RMIK kepada pihak internal dan
eksternal
40 Perancangan kebutuhan sistem informasi
41 Pengelolaan hubungan kerja inter dan
antar profesi
42 Pengelolaan kelompok kerja dan
manajemen kerja dalam menjalankan
organisasi
43 Penggunaan konsep dasar manajemen
risiko
44 Penggunaan standar isi rekam medis
45 Audit kuantitatif kelengkapan
pendokumentasian rekam medis
46 Audit kualitatif kelengkapan
pendokumentasian rekam medis
47 Penggunaan aplikasi komputer
48 Penggunaan aplikasi perangkat lunak
rekam medis di fasilitas pelayanan
kesehatan
49 Penggunaan aplikasi pengolah data
50 Penggunaan jaringan komputer
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
RADIOGRAFER

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
1 Melaksanakan Pengelolaan
Pembekalan Radiologi
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik
untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi
untuk instalasi radiologi
2 Melaksanakan Pelayanan Radiologi
Konvensional Klinis
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak bawah (Ext. Inferior)
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut
(abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada
(thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
belakang (columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
wajah (facial bone)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone
Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi (panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
perkencingan (tractus urinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
pencernaan (tractus digestivus)
m Melaksanakan upaya proteksi radiasi
n Melaksanakan implementasi QA/QC
 Melaksanakan Kegiatan
3
Pelaporan
Membuat laporan internal rumah sakit (laporan
a
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu

c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
Mempersiapkan pasien untuk Pemeriksaan
1
laboratorium
Melakukan pengambilan dan penanganan
2 specimen darah serta penanganan cairan dan
jaringan tubuh lainnya
Mempersiapkan, memilih serta menguji kualitas
3
bahan/ reagensia
Mempersiapkan, memilih, menggunakan,
4 memelihara, mengkalibrasi serta menangani
secara sederhana alat laboratorium
5 Memilih dan menggunakan metode pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan di bidang : Hematologi,
6 Kimia Klinik, Imunologi, Serologi, Mikrobiologi,
Urinalisis
7 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
Membuat laporan hasil pemeriksaan
8
laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap proses
9
pemeriksaan laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan untuk
10
dikonsultasikan kepada yang berwenang
Melaksanakan kegiatan kesehatan dan
11
keselamatan kerja di laboratorium
Memberikan informasi hasil pemeriksaan
12
laboratorium secara analitis
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
NUTRISIONIS

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
1 Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode
etik gizi
2 Merujuk pasien pada ahli lain pada saat
situasinya diluar kompetensinya
3 Ikut aktif dalam kegiatan profesi gizi
4 Melakukan pengkajian diri
5 Menyiapkan portofolio untuk mengembangkan
profesi dan ikut berpartisipasi dalam kegiatan
pendidikan berkelanjutan
6 Berpartisipasi dalam proses kebijakan legislative
dan kebijakan public yang berdampak pada
pangan, gizi dan pelayanan kesehatan
7 Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan
informasi dan komunikasi
8 Mendokumentasi kegiatan pelayanan gizi
9 Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktik supervisi
10 Mendidik pasien dalam rangka promosi
kesehatan, pencegahan penyakit dan terapi gizi
untuk kondisi tanpa komplikasi
11 Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi
untuk kelompok sasaran
12 Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan
bahan pendidikan untuk kelompok sasaran
13 Menerapkan pengetahuan dan keterampilan
baru dalam kegiatan pelayanan gizi
14 Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan
atau praktik dietetik untuk kepuasan konsumen
15 Berpartisipasi dalam Pengembangan dan
pengukuran kinerja dalam pelayanan gizi
16 Berpartisipasi dalam proses penataan dan
pengembangan organisasi
17 Ikut serta dalam penyusunan rencana
operasional dan anggaran institusi
 18 Berpartisipasi dalam penetapan pelayanan gizi
19 Ikut serta dalam produk pelayanan gizi
20 Ikut serta dalam sarana prasarana gizi
21 Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan
dalam pelayanan gizi
22 Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi
meliputi: keuangan, SDM, sarana prasarana,
dan pelayanan gizi
23 Menyelia produksi makanan yang kecukupan
gizi, biaya dan atau daya terima
24 Mengembangkan dan atau memodifikasi resep
formula (mengembangkan mutu resep dan
makanan formula)
25 Menyusun standar makanan (menterjemahkan
kebutuhan gizi ke dalam makanan) untuk
kelompok sasaran
26 Menyusun menu untuk kelompok sasaran
27 Melakukan uji cita rasa/uji organoleptik makanan
28 Menyelia pengadaan dan distribusi bahan
makanan serta transportasi makanan
29 Mengawasi atau menyelia masalah makanan
dan sanitasi dalam penyelenggaraan makanan
30 Melakukan penapisan gizi pada pasien secara
individu
31 Melakukan pengkajian gizi tanpa komplikasi
(dengan kondisi kesehatan umum misalnya,
hipertensi jantung, obesitas)
32 Membantu dalam pengkajian gizi pada pasien
dengan komplikasi (misalnya penyakit ginjal,
multisistem organ vailure, trauma)
33 Membantu merencanakan dan
mengimplementasikan rencana asuhan gizi
pasien
34 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan gizi
dari makanan pasien
35 Berpartisipasi dalam pemilihan formula interal
serta monitoring dan evaluasi penyediaannya
36 Melakukan rencana perubahan diet
37 Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan
untuk mendiskusikan terapi dan rencana
pemulangan pasien
38 Merujuk pasien pada pusat kesehatan lain
39 Melaksanakan penapisan gizi status gizi
populasi dan atau kelompok masyarakat
40 Membantu menilai status gizi populasi dan atau
kelompok masyarakat
41 Berpartisipasi dalam program promosi
kesehatan / pencegahan penyakit di masyarakat
42 Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program pangan dan gizi di masyarakat
43 Melaksanakan dan mempertahankan
kelangsungan program pangan dan gizi
masyarakat
44 Berpartisipasi dalam penataan pelayanan gizi
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
TENAGA SANITASI LINGKUNGAN

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair
a Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan
kualitas fisik air dan limbah cair
b Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan
kualitas fisik air dan limbah cair
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik air
dan limbah cair
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
fisik air dan limbah cair
2 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia air dan
limbah cair
a Melakukan pengambilan sampel kualitas kimia
air dan limbah cair
b Melakukan pengiriman sampel kualitas kimia air
dan limbah cair
c Melakukan pemeriksaan sampel kimia air dan
limbah cair
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
kimia air dan limbah cair
3 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi air
dan limbah cair
a Melakukan pengambilan sampel mikrobiologi air
dan limbah cair
b Melakukan pengiriman sampel mikrobiologi air
dan limbah cair
c Melakukan pemeriksaan sampel mikrobiologi air
dan limbah cair
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
mikrobiologi air dan limbah cair
4 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik
kebisingan/ kelembaban udara/pencahayaan/
suhu
a Melakukan pengambilan sampel kualitasfisik
 kebisingan/ kelembaban udara/pencahayaan/
suhu
b Melakukan pengiriman sampel kualitas fisik
kebisingan/ kelembaban udara/pencahayaan/
suhu
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik
kebisingan/ kelembaban udara/pencahayaan/
suhu
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
fisik kebisingan/ kelembaban
udara/pencahayaan/ suhu
5 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia udara
a Melakukan pengambilan sampel kualitas kimia
udara
b Melakukan pengiriman sampel kualitas kimia
udara
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas kimia
udara
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
kimia udara
6 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi
udara
a Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi udara
b Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi udara
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas
mikrobiologi udara
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
mikrobiologi udara
7 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik tanah dan
limbah darat
a Melakukan pengambilan sampel kualitas fisik
tanah dan limbah darat
b Melakukan pengiriman sampel kualitas fisik
tanah dan limbah darat
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik
tanah dan limbah darat
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
fisik tanah dan limbah darat
8 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia tanah
dan limbah padat
a Melakukan pengambilan sampel kualitas kimia
tanah dan limbah padat
b Melakukan pengiriman sampel kualitas kimia
tanah dan limbah padat
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas kimia
tanah dan limbah padat
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
kimia tanah dan limbah padat
9 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi &
parasitologi tanah dan limbah padat
a Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah
padat
b Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah
padat
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas
 mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah
padat
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah
padat
10 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik makanan
dan minimuman
a Melakukan pengambilan sampel kualitas fisik
makanan dan minimuman
b Melakukan pengiriman sampel kualitas fisik
makanan dan minimuman
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik
makanan dan minimuman
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
fisik makanan dan minimuman
11 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia makanan
dan minuman
a Melakukan pengambilan sampel kualitas kimia
makanan dan minuman
b Melakukan pengiriman sampel kualitas kimia
makanan dan minuman
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas kimia
makanan dan minuman
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
kimia makanan dan minuman
12 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi
dan parasitologi makanan dan minuman
a Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi makanan dan
minuman
b Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi makanan dan
minuman
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi makanan dan
minuman
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
mikrobiologi dan parasitologi makanan dan
minuman
13 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi
dan parasitology sampel usap alat makanan
minuman
a Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi sampel usap alat
makanan minuman
b Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi sampel usap alat
makanan minuman
c Melakukan pemeriksaan sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi sampel usap alat
makanan minuman
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
mikrobiologi dan parasitologi sampel usap alat
makanan minuman
14 Melakukan survai vector dan binatang
pengganggu
a Melakukan analisis hasil survai vector dan
binatang pengganggu
15 Melakukan pengukuran kuantitas (debit) air dan
air limbah
a Melakukan analiss hasil pengukuran kuantitas
(debit) air dan air limbah
16 Mengidentifikasi makro dan mikro bentos di
badan air
a Melakukan pengambilan sampel makro dan
mikro bentos di badan air
b Melakukan pengiriman sampel makro dan mikro
bentos di badan air
c Melakukan pemeriksaan sampel makro dan
mikro bentos di badan air
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan makro
dan mikro bentos di badan air
17 Melakukan pemeriksaan sample toksikan dan
biomonitoring
a Melakukan pengambilan sampel toksikan dan
biomonitoring
b Melakukan pengiriman sampel toksikan dan
biomonitoring
c Melakukan pemeriksaan sampel toksikan dan
biomonitoring
d Melakukan analisis hasil pemeriksaan toksikan
dan biomonitoring
18 Melakukan analisis dampak kesehatan
lingkungan
19 Mengelola program kesehatan dan
keselamtankerja
20 Mengoperasikan, dan memelihara peralatan
pengelolaan sampah
21 Mengoperasikan alat pengeboran air tanah
22 Melakukan pengeboran air tanah untuk
pembangunan sarana air bersih
23 Melakukan pendugaan air tanah
24 Mengkalibrasi dan memelihara peralatan
pengujian
25 Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian
vektor
26 Mengelola alat-alat pengambil sampel udara
27 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan
(komunikasi)
28 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen
29 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai
jenisnya
30 Melakukan pengendalian vector dan binatang
pengganggu
31 Melakukan pengelolaan pembuangan tinja
32 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)
33 Melakukan surveillance penyakit berbasis
lingkungan
34 Berwirausaha di bidang kesehatan pelayanan
kesehatan lingkungan
35 Melakukan pemberdayaan masyarakat dalam
bidang kesehatan lingkungan
36 Menilai kondisi kesehatan perumahan
(kepadatan hunian, lantai, dinding, atap,
ventilasi, jendela, dan penataan
ruangan/bangunan)
37 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan
makanan
 38 Menerapkan HACCP dalam pengelolaan
makanan dan minuman
39 Mengawasi sanitasi tempat pembuatan,
penjualan, penyimpanan, pengangkutan &
penggunaan pestisida
40 Mengawasi sanitasi tempat-tempat umum,
permukiman dan sarana transportasi
41 Melaksanakan penelitian yang berkaitan dengan
kesehatan lingkungan
42 Merancang teknologi tepat guna dan ramah
lingkungan
43 Melakukan intervensi administrative sesuai hasil
analisis sampel air, udara, limbah makanan dan
minuman, vector dan binatang pengganggu
44 Melakukan intervensi teknis sesuai hasil analisis
sampel air, udara, limbah makanan dan
minuman, vector dan binatang pengganggu
45 Melakukan intervensi social sesuai hasil analisis
sampel air, udara, limbah makanan dan
minuman, vector dan binatang pengganggu
46 Mengelola klinik sanitasi
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu

c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
TEKNISI ELEKTROMEDIS

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
Melakukan perencanaan pemenuhan kebutuhan
1
alat kesehatan/ kedokteran
Melakukan pengadaan alat kesehatan/
2
kedokteran
Melakukan penempatan/penyimpanan alat
3
kesehatan/ kedokteran
Melakukan penggunaan alat kesehatan/
4
kedokteran
Melakukan pemeliharaan alat kesehatan/
5
kedokteran
Melakukan pengembangan/pengelolaan alat
6
kesehatan/ kedokteran
Melakukan pemindahan dan pemasangan alat
7
kesehatan/ kedokteran
Melakukan pencatatan alat kesehatan/
8
kedokteran
Melakukan pertanggungjawaban alat kesehatan/
9
kedokteran
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
TERAPIS GIGI DAN MULUT

a. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN (assesi)

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Pendidikan :
Lulusan :
Tahun Lulus :

b. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(di isi oleh
(di isi oleh assesi)
assessor)
1 2 3 1 2 3
1 Menyusun rencana kerja harian
2 Menyusun rencana kerja bulanan
3 Menyusun rencana kerja tahunan
4 Menyusun matrik kegiatan
Mengajukan permintaan kebutuhan alat,obat dan
5
bahan bulanan
6 Melakukan inventarisasi alat
7 Melakukan inventarisasi obat dan bahan
8 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
Menyiapkan ruangan dalam rangka persiapan
9
pelayanan
Menyiapkan instrument/alat dalam rangka
10
persiapan pelayanan
Menyiapkan dokumen dalam rangka persiapan
11
pelayanan
Mengikuti pre conference dan post conference
12
(koordinasi)
13 Melakukan analisis keluhan pelanggan
14 Menyiapkan sarana/peralatan sterilisasi
15 Melakukan sterilisasi alat
16 Melakukan sterilisasi bahan
17 Melakukan desinfeksi dental unit
Melakukan trase pada pelayanan kesehatan gigi
18
dan mulut di poli gigi
Melakukan pencatatan dan pelporan harian
19
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
Melakukan pemeriksaan subjektif pada pasien di
20
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien
21
di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan pemeriksaan obyektif pada pasien di
22
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
23
pada kelompok individu/kelompok
 24 Melakukan pengolesan disclosing solution
25 Melakukan pemeriksaan debris/plak indeks
26 Melakukan pemeriksaan calculus indeks
27 Melakukan pemeriksaan def
Melakukan pemeriksaan DMF-T
28

Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa

29 keperawatan gigi pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan
30 asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu,kelompok/masyarakat
31 Melaksanakan komunikasi teurapetik
32 Melaksanakan pembersihan karang gigi
Melakukan perawatan luka non post op rongga
33
mulut
34 Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok
Menyusun rencana/jadwal penyuluhan
35
kesehatan gigi dan mulut
36 Menerima kosultasi dari tenaga kesehatan lain
Mengdokumentasikan kegiatan pelayanan
37
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan
38
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
39
dasar
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
40
gigi dasar
41 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
42 Melakukan tugas di tempat resiko
43 Melakukan penatalaksaan kegawatdaruratan
Melakukan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
44
mulut pada situasi tertentu
Keterangan :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu

c. REKOMENDASI
Rekomendasi: Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan :
....................................

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya

(………………………………) (………………………………)
NIP ………………………. NIP ……………………….