Panduan KredensialTenaga Kesehatan Lain RSD MADANI

PANDUAN KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAIN

RSD MADANI 2021
RSD MADANI KOTA PEKANBARU

Jl Garuda KM 2 Pekanabru
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTAPEKANBARU
NOMOR :............./............../.............../..................
TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA
KESEHATAN LAINNYA
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU,
Menimbang : a. Bahwa kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lainnya

merupakan proses untuk menentukan dan mempertahankan
kompetensi tenaga kesehatan;
b. Bahwa proses kredensial merupakan salah satu cara profesi

tenaga kesehatan mempertahankan standar praktik dan
akuntabilitas persiapan pendidikan anggotanya;
c. Bahwa untuk menentukan dan mempertahankan kompetensi
tenaga tenaga kesehatan di RSD MADANI, maka perlu
dilakukan kredensial dan rekredensial dengan mengacu pada
panduan kredensial dan rekredensial yang sudah ditetapkan;
d. Bahwa untuk maksud tersebut diatas maka perlu ditetapkan
Panduan kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan di RSD
Madani dengan Surat Keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi

Rumah Sakit;
5. Peraturan Walikota Pekanbaru Nomor 196 Tahun 2020 tentang

Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit
Daerah Madani Kota Pekanbaru;
6. Keputusan Walikota Pekanbaru Nomor. Kpts.821.13/BKPSDM-

MP/03/2021 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Daerah
1
Madani Kota Pekanbaru;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PANDUAN KREDESIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA

KESEHATAN LAINNYA
Pertama : Pedoman kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lainnya yang

berlaku di RSD Madani Kota Pekanbaru telah disusun sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan ini;
Kedua : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lainnya di RSD Madani ;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya bila ternyata terdapat
kekeliruan di kemudian hari.
Ditetapkan di Pekanbaru
PadaTanggal…….……………
Direktur RSD Madani Kota
Pekanbaru,
dr. Arnaldo Eka Putra, Sp.PD

Pangkat Penata TK I
NIP. 19761019 200601 1 009
BAB I
2
DEFINISI
1. Proses Kredensial (Credentialing) : proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menjalankan tindakan tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) : Proses re-evaluasi oleh suatu
rumah sakit terhadap tenaga kesehatan yang telah bekerja dan memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) di rumah sakit tersebut untuk menentukan
apakah yang bersangkutan masih layak/tidak diberi kewenangan klinis tersebut
untuk suatu periode tertentu.
3. Kewenangan klinis (clinical privilege): kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan
penugasan yang diberikan Kepala Rumah Sakit.
4. Surat Penugasan (Clinical Appointment) : surat yang diterbitkan oleh Kepala
Rumah Sakit kepada seorang tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan
profesional dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.
5. Mitra Bestari (Peer-group) : sekelompok tenaga kesehatan dengan reputasi
dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
tenaga profesi tertentu
6. Tenaga Kesehatan lain : Profesi tenaga kesehatan lain yang bekerja di RSD
MADANI adalah :
1. Tenaga Apoteker
2. Tenaga Tehnis Kefarmasian
3. Tenaga Rekam Medis
4. Tenaga Analis Kesehatan
5. Tenaga Gizi
6. Tenaga Fisioterapi
7. Tenaga perawat gigi
8. Tenaga Perawat mata
9. Tenaga Radiografer
10. Tenaga Kesehatan Lingkungan
BAB II
3
RUANG LINGKUP
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN DALAM MEKANISME KREDENSIAL DAN
RE-KREDENSIAL
Komite Tenaga Kesehatan Lain memiliki peran sentral dalam mekanisme

kredensial kepada tenaga kesehatan lain, karena tugas utamanya menjaga
profesionalisme tenaga kesehatan lain dan melindungi pasien rumah sakit untuk hal-
hal yang berkaitan dengan .tindakan tenaga profesi kesehatan lain. Tiga tugas utama
komite tenaga kesehatan lain adalah (1) melakukan kredensialing kepada tenaga
kesehatan yang masuk dikelompoknya yang baru dan re-kredensialing kepada
tenaga kesehatan lain yang lama; (2) menjaga mutu pelayanan; dan (3) menjaga etik
dan disiplin tenaga kesehatan lain. Oleh karenanya, struktur komite tenaga
kesehatan lain paling sedikit mencakup tiga komponen fungsi diatas, yaitu Subkomite
krendensial , Subkomite mutu profesi , dan Subkomite etik dan disiplin.
Mekanisme kredensial dan re-kredesial dirumah sakit adalah tanggungjawab
Komite tenaga kesehatan lain yang dilaksanakan oleh Subkomite Kredensial. Pada
akhir proses kredensial, Komite tenaga kesehatan lain menerbitkan rekomendasi
kepada kepala rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang tenaga
kesehatan lain secara rinci (delineation of clinical privilege). Untuk itu Subkomite
Kredensial melakukan serangkaian kegiatan berupa pemanggilan calon, menyusun
tim mitra bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang tenaga kesehatan
lain yang meminta kewenangan klinis tertentu.
Selanjutnya kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis
(clinicalprivilege) tersebut dengan surat penugasan klinis (clinical appointment)
mengacu kepada tata kelola rumah sakit yang baik (good clinical governance).
BAB III
4
KEBIJAKAN
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit
5. Peraturan Walikota Pekanbaru Nomor 196 Tahun 2020 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru;
6. Keputusan Walikota Pekanbaru Nomor. Kpts.821.13/BKPSDM-MP/03/2021
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru;
BAB IV
5
TATA LAKSANA
KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
BAGI TENAGA KESEHATAN LAIN RUMAH SAKIT
A. Mekanisme Kredensial Dan Re-Kredensial Dan Pemberian Kewenangan Klinis

Bagi Tenaga Kesehatan Lain Di Rumah Sakit
Proses utama kredensial dan re-kredensial ditujukan untuk mengendalikan
kewenangan melakukan tindakan tenaga kesehatan yang terinci (delination clinical
privilege) bagi setiap tenaga kesehatan yang bertumpu pada tiap tahap. Pertama,
tenaga kesehatan tersebut melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan
klinis dengan metode self assessment. Kedua, Komite Tenaga Kesehatan Lain
mengkaji dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis yang diajukan oleh
pemohon. Ketiga, kepala rumah sakit menerbitkan surat penugasan (clinical
appointment) berdasarkan rekomendasi dari ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
yang berlaku untuk periode tertentu. Secara periodik, Komite Tenaga Kesehatan Lain
akan melakukan proses re-kredensial saat masa berlaku surat penugasannya
berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang.
1. Tahap Pertama permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis
a. Staf tenaga kesehatan tersebut mengajukan permohonan secara tertulis
kepada Direktur melalui Komite Tenaga Kesehatan Lain
b. Tenaga kesehatan lain tersebut mengisi formulir yang disediakan Komite
Tenaga Kesehatan Lain, antara lain daftar kewenangan klinis yang ingin
dilakukan.
c. Dilengkapi syarat fotocopi STR,SIK/SIP,ijazah terakhir.
d. Setelah syarat tersebut lengkap, rumah sakit menyerahkan kepada komite
tenaga kesehatan lain untuk ditindaklanjuti.
2. Tahap kedua kajian Subkomite Kredensial

a. Komite Tenaga Kesehatan lain menugaskan Subkomite Kredensial untuk
memproses permohonan tersebut.
b. Dalam melakukan kajian, Subkomite Kredensial di bantu Mitra Bestari (peer
group)
c. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial bersama Mitra Bestari (peer group )
meliputi elemen:
 Review terhadap portofolio
 Ijazah
 STR / SIP/SIK yang masih berlaku
6
 SK terakhir
 Assesmen kompetensi
 Verifikasi dengan melakukan:
 Wawancara dan kroscek dengan atasan langsung
d. Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi hasil kredensial kepada

Ketua Komite Tenaga Kesehatan lain
e. Sub komite Kredensial merekomendasikan sejumlah tindakan/kewenangan
yang boleh dilakukan pemohon dan meneruskan ke ketua Komite tenaga
kesehatan lain untuk dilakukan sidang pleno dan selanjutnya di berikan
rekomendasi kepada Direktur/ Kepala rumah sakit
f. Hasil Kredensial / re-kredensial berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju
g. Apabila dalam rekomendasi team Kredensial disetujui, maka Ketua Komite
tenaga kesehatan lain mengajukan surat rekomendasi kepada Direktur
RSD MADANI Kota Pekanbaru untuk dibuatkan Surat Penugasan Klinis.
h. Direktur menandatangani Surat Penugasan Klinis untuk tenaga kesehatan
yang bersangkutan
i. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak menyetujui atau
menyetujui sebagian, Tim Kredensial memberikan feedback kepada tenaga
kesehatan yang bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan tidak
disetujui.
j. Pemohon berhak mengajukan keberatan/banding atas rekomendasi yang
dikeluarkan oleh TIm Kredensial.
k. Sub Komite Kredensial melakukan kredensial ulang tiga bulan setelah
pengajuan pertama.
3. Tahap Ketiga penerbitan surat penugasan
a. Kepala rumah sakit menerbitkan surat penugasan kepada tenaga
kesehatan berdasarkan rekomendasi tersebut.
b. Surat penugasan untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku
untuk periode tertentu (3 tahun), atau adanya pengurangan atau
peningkatan kompetensi
c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus
melakukan re-kredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan.
B. Berakhirnya Kewenangan Klinis
7
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/Direktur rumah sakit. Surat penugasan
klinis untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku untuk periode 3 tahun. Pada
akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan re-
kredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan. Proses re-kredensial ini
lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di
atas, karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan profesional di rumah sakit tersebut.
Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga kesehatan tersebut
dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan kesehatan tertentu walaupun
seorang tenaga kesehatan pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan kesehatan tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh
rumah sakit berdasarkan pertimbangan komite tenaga kesehatan lain. Pertimbangan
pencabutan kewenangan klinis tertentu tersebut, didasarkan pada kinerja profesi
dilapangan, misalnya tenaga kesehatan yang bersangkutan terganggu kesehatannya
baik fisik maupun mental. Selain itu pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan
bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan
disiplin dari komite tenaga kesehatan lain.
Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali
bila tenaga kesehatan tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.Dalam hal
kewenangan klinis tertentu seorang tenaga kesehatan diakhiri,komite tenaga kesehatan
lain akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan
agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite tenaga kesehatan lain dapat
merekomendasikan kepada kepala/direktur rumah sakit pemberian kembali
kewenangan klinis ertentu setelah melalui proses pembinaan.
8
C. Alur Pengajuan Kredensialing Tenaga Kesehatan Lain
I. PROSEDUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
1. Tenaga Kesehatan membuat Permohonan Surat Penugasan Kewenangan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis kepada Direktur Rumah Sakit
2. Direktur Rumah Sakit memberikan disposisi proses kredensial ke Komite
Penunjang/ Komite Tenaga Kesehatan Lain.
3. Komite Penunjang/ Komite Tenaga Kesehatan Lain melalui Sub Komite
Kredensialnya melakukan proses kredensial dan rekredensial terhadap
petugas tenaga kesehatan tersebut.
4. Ketua Sub Komite Kredensial membuat surat rekomendasi untuk dibuatkan
Surat Penugasan Klinis (SPK) dari Direktur RS dengan melampirkan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) yang telah diasesment oleh sub komite kredensial
kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain.
5. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain membuat surat rekomendasi untuk
dibuatkan Surat Penugasan Keja Klinis (SPK) kepada Direktur RS dengan
melampirkan Rekomendasi dari Sub Komite Kredensial dan Rincian
Kewenangan Klinis yang telah diasesment.
6. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Klinis (SPK) atau (clinical
appointment) untuk tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan proses
kredensial dengan rincian kewenangan sesuai rekomendasi dari Komite
Penunjang/ Komite Tenaga Kesehatan lain.
9
PENGAJUAN PERMOHONAN KREDENSIAL
PENGAJUAN SURAT PERMOHONAN

KREDENSIAL
DIREKSI
KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN
SUB KOMITE
KREDENSIAL
PROSES KREDENSIALING :
REVIEW
VERIFIKASI
EVALUASI
KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN
PROSES REKOMENDASI
KEWENANGAN KLINIS
PENERBITAN CLINICAL
APPOINMENT / SURAT
PENUGASAN
10
BAB V
DOKUMENTASI
KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KLINIS
Proses kredensial dan re-kredensial memerlukan beberapa formulir meliputi:

1. Formulir pengajuan kredensial
2. Nota Dinas kredensial dari Direksi ke Komite Tenaga Kesehatan lain
3. Format rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Format berita acara kredensial
5. Format penugasan klinik ( clinical appoinment )

Pekanbaru,

Pangkat Penata TK I
NIP. 19761019 200601 1 009
11
Lampira : Panduan Kredensial dan Re-kredensial
n
1. Formulir Pengajuan kredensial
USULAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN
A. IDENTITAS STAF TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
STATUS REGISTRASI
No. STR :
No. Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal Lulus :
Pendidikan :
B. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan
C. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
......................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomor surat tersebut!
......................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
......................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?
......................................................................................................
12
e. Program Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang Saudara ikuti dalam 3 tahun
terakhir:
N Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis
o
f. Kewenangan klinis yang diusulkan

No Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
1. V
2. V
3. V
4. V
5. V
6. V
7. V
8. V
9. V
10. V
11. V
12. V
13. V
14. V
15. V
D. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
13
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.
Tanggal :
Nama Lengkap :
Tanda Tangan : ....................................
2. Nota Dinas Kredensial

14
KOP SURAT
NOTA DINAS
Kepada : Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Dari : DIREKTUR RSD MADANI KOTA PEKANBARU
Tanggal : ……………….20….
Nomor : ….. / … / …./ 20….
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Kredensialing
Diperintahkan kepada Saudara Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk melaksanakan

kredensialing / re-kredensialing kepada tenaga kesehatan yang tersebut dibawah ini
sesuai dengan kompetensinya :
Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Ruang / Area :
Masa kerja :
Nomor STR :
Demikian untuk menjadikan maklum.

Pekanbaru,

Pangkat Penata TK I
NIP. 19761019 200601 1 009
3. Format Surat Rekomendasi Kewenangan Klinis
15
No : Pekanbaru,……………
Lamp : 1 Bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik Direktur RSD MADANI Kota
di
PEKANBARU
SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial
atas nama :
Nama :
NIP :
Ruang/Instalasi :
Komite Tenaga kesehatan Lain melalui Sub komite Kredensial memberikan

REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya
tersebut diatas,sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lain RSD MADANI Kota Pekanbaru
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur
disampaikan terima kasih.
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
RSD Madani Kota Pekanbaru
apt.RIKA HESTI, S.SI

NIP 19760417 200501 2 005
4.Contoh Berita Acara kredensial
BERITA ACARA KREDENSIAL
16
Pada hari ……..tangggal….bulan….tahun……, telah dilakukan proses kredensial atas :
Nama :
NIP :
Ruang / Unit :
Masa Kerja :
Nomor STR :
Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini.
Panitia Kredensi :
NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
APOTEKER
17
A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN
Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN
Proses Kredensial
Rekomendas
NO Daftar Kewenangan Klinis Kemampua Revie
i
n saat ini w
S TS
1. Menguasai kode etik yang

berlaku dalam praktek profesi
Mampu menerapkan praktek
2. kefarmasian secara legal dan
professional sesuai kode etik
apoteker Indonesia
3. Memiliki
keterampilan komunikasi
4. Mampu berkomunikasi dengan
pasien
5. Mampu berkomunikasi secara
tertulis
Mampu melakukan
6. konsultasi/konseling sediaan
farmasi dan alat kesehatan
(konseling farmasi)
7 Mampu menyelesaikan masalah
penggunaan obat yang rasional
8 Mampu menggunakan telaah
penggunaan obat pasien
9 Mampu melakukan monitoring
efek samping obat
10 Mampu melakukan evaluasi
penggunaan obat
Mampu melakukan praktik
11 therapeutic drug monitoring
(TDM)
12 Mampu melakukan penilaian
resep
13 Mampu melakukan evalausi obat
yang diresepkan
Mampu melakukan penyiapan &
14 penyerahan obat yang
diresepkan
15 Mampu melakukan persiapan
pembuatan/ produksi obat
18
Mampu membuat formulasi dan
16 pembuatan /produksi sediaan
farmasi
17 Mampu melakukan pelayanan
informasi obat
Mampu menyampaikan informasi
18 bagi masyarakat dengan
mengindahkan etika profesi
kefarmasian
19 Mampu bekerjasama dalam
pelayanan kesehatan dasar
20 Mampu melaksanakan seleksi
sediaan farmasi dan alkes
Mampu mendisain, melakukan,
21 penyimpanan & distribusi sediaan
farmasi dan alkes
Mampu melakukan pemusnahan
22 sediaan farmasi & alkes sesuai
aturan
Mampu menetapkan sistem dan
23 melakukan penarikan sediaan
farmasi dan alkes
Mampu mengelola infrastruktur
24 dalam dalam pengelolaan
sediaan farmasi dan alkes
25 Mampu merencanakan dan
mengelola waktu kerja
26 Mampu optimalisasi kontribusi diri
terhadap pekerjaan
27 Mampu bekerja dalam tim
28 Mampu membangun
kepercayaan diri
29 Mampu menyelesaikan masalah
30 Mampu mengelola konflik
Bersedia belajar sepanjang hayat

31 & kontribusi untuk kemajuan
profesi
Mampu menggunakan tekhnologi
32 untuk pengembangan
profesionalitas
C. REKOMENDASI
Rekomendasi Tim Kredensial
Nama :
19
Tanda Tangan : ....................................
Catatan Sanitarian
Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
20
1. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN
Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
2. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN
Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi

Review
saat ini S TS
Mengelola, mengawasi,
membimbing, memberi petunjuk
1.
dan mengembangkan pelayanan
farmasi
Mengikuti dan mematuhi

2. petunjuk dan bertanggung jawab
kepada atasan
Menerima laporan dari bawahan

kemudian diolah dan
dipergunakan sebagai bahan
3.
untuk menyusun laporan lebih
lanjut dan untuk memeberi
petunjuk lebih lanjut
Menegur dan memberi motivasi

4.
kepada bawahan.
Memberikan usulan alternative

dari suatu permasalahan sebagai
anggota tim dalam
5.
merencanakan, mengevaluasi,
mengimplementasikan rencana
pengobatan.
6. Mendapat surat penugasan jika

sudah melengkapi persyaratan
21
administratif
7. Melakukan pengkajian resep
8. Melakukan verifikasi obat
Melakukan Pemantauan Terapi

9.
Obat
Melakukan monitoring,
10
pencegahan dan pelaporan efek
.
samping obat
Melakukan pemeriksaan
kelengkapan dan keabsahan
resep yaitu nama dokter, nomor
11 izin praktetk, alamat, tanggal
. penulisan resep, tanda tangan
atau paraf dokter serta nama,
alamat, umur, jenis kelamin dan
berat badan pasien.
kesesuaian farmasetik yaitu:
12 bentuk sediaan, dosis, frekuensi,
. kekuatan, stabilitas,
inkompabilitas, cara dan lama
pemberian obat
Mengkaji aspek klinis yaitu:

adanya alergi, efek samping,
interaksi kesesuaian (dosis,
13
durasi, jumlah obat dan kondisi
.
khusus lainnya). Membuatkan
kartu pengobatan pasien
(medication record)
Mengkonsultasikan ke dokter
14
tentang masalah resep apabila
.
diperlukan.
Mengusulkan terapi obat,

15
melanjutkan, modifikasi dan
.
penghentian terapi
16 Melakukan pemeriksaan akhir
22
. sebelum dilakukan penyerahan
17 Menyerahkan obat yang disertai

. pemberian informasi obat
Menganalisis hasil lab & hasil

18
diagnostik lain untuk
.
memodifikasi terapi obat
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
3. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan Apoteker
Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
AHLI GIZI

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
23
Proses Kredensial

Review
saat ini S TS
Menganalisis data gizi, makanan

dan dietetik serta penunjangnya
1.
secara analitik dalam rangka
menyusun rencana lima tahunan

2.
menyusun rencana tahunan
Menyusun rancangan rencanan

3. tahunan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik

4.
menyusun rencana triwulan
Menyajikan rancangan pedoman

5. gizi, makanan dan dietetik untuk
penyakit tanpa komplikasi
Menyusun rancangan instrumen

6. pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetik.
Menyusun perencanaan diet

7. sesuai penyakit dan preskripsi
diet dengan tiga komplikasi.
Melakukan pengawasan
8.
konsultasi gizi khusus
Menyusun rancangan kebutuhan

9.
gizi, dietetik individu
Menyusun laporan hasil

10. penelitian terapan dalam bidang
gizi dan dietetik
Mengevaluasi satuan biaya diet

11. terhadap standar pada akhir
kegiatan
12. Melakukan evaluasi kegiatan
konsultasi diet pada akhir
24
kegiatan
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
C. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan Ahli Gizi

Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
SANITASI LINGKUNGAN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
25
Proses Kredensial
N
Daftar Kewenangan Klinis Kemampua Rekomendasi
o Review
n saat ini S TS
Melakukan pekerjaan
1.
kesehatan lingkungan
Memilih metode pemecahan

masalah kesehatan lingkungan
2. dari beragam pilihan yang
sudah baku maupun belum
baku
Melakukan analisis data terkait

3.
dengan kesehatan lingkungan
Melakukan pekerjaan
kesehatan lingkungan sendiri
4. ataupun kelompok di lingkup
tanggung jawab
pengawasannya
Memformulasi penyelesaian
masalah kesehatan lingkungan
5.
prosedural dan inovatif secara
komprehensif
Melakukan kerja sama dan

6. membuat laporan tertulis
secara komprehensif
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
C. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan Sanitarian
26
Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
TENAGA FISIOTERAPI

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
27
Proses Kredensial
Kemamp Rekome
No Daftar Kewenangan Klinis
uan saat Review ndasi
ini S TS
Memenuhi kewenangan praktik profesional
Melakukan langkah langkah tindakan aman untuk

1.
pasien dan fisioterapis
Memiliki sikap dan perilaku profesional

2.
(Profesional behavior)
3. Sikap dan perilaku terbuka (accountability)
4. Mampu berkomunikasi efektif (communication)
Memiliki kompetensi budaya (cultural

6.
competence)
Memiliki kemampuan pengembangan profesional

7.
(professional development)
Memenuhi Kewenangan Manajemen Fisioterapi
1. Melakukan Asesmen Fisioterapi
2. Merumuskan diagnosis dan prognosis Fisioterapi
Memenuhi kewenangan melakukan prosedur

3.
pembuatan rencana Intervensi fisioterapi
4. Mampu melakukan prosedur intervensi fisioterapi
Mampu melakukan prosedur pembuatan evaluasi

5.
fisioterapi
Mampu memberikan edukasi terhadap pasien

6.
ataupun keluarga pasien
Mampu memberikan home program terhadap

7.
pasien ataupun keluarga pasien
Mampu melakukan pencatatan seluruh proses

8.
fisioterapi pada lembar medical record
Mampu menentukan kebutuhan alat bantu untuk

9.
mobilitas (walking aid,leg orthoses,wheelchair)
Ketetapan fisioterapis dalam penguasaan

.
Modalitas
28
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
1.
dengan modalitas Short wave diathermi (SWD)

2.
dengan modalitas Micro Wave Diathermi (MWD)

3.
dengan modalitas Infra Red (IRR)

4.
dengan modalitas Ultra Sound therapy (US)

5. dengan modalitas Stranscutaneus electrical
nerve stimulation (TENS)
6. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi

dengan modalitas exercise therapy

7.
dengan modalitas manual therapy
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa

8.
chest fisioterapi dan postural drainage
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa

9. walking exercise terhadap pasien dengan alay
bantu (kruk,tripod,walker)
Metode tindakan Fisioterapi
1. Manual therapy
2. Soft Mobilization
3. Bobath concept
4. Active isolated exercise
5. Pasif/active ROM Exersice
6. Walking exercise
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
29
C. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan FISIOTERAPI
Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
30
TENAGA RADIOGRAFER

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampua Rekomendasi

Review
n saat ini S TS
Melakukan persiapan
1. pemeriksaan radiologi non
kontras
Melakukan pemeriksaan tindak

2. radiografi tulang-tulang
belakang. (columna vertebralis)
3.
tindakan radiografi thorax
31
4. tindakan radiografi tulang
iga/os costae
5. tindakan radiografi kepala(skull)
rutin
6. tindakan radiografi kepala
(skull) khusus
tindakan radiografi tulang-
7.
tulang ekstremitas atas
( extremity superior)
tindakan radiografi tulang-
8.
tulang ekstremitas bawah
(extremity inferior)
9.
tindakan radiografi BNO
10
tindakan radiografi perut
.
(abdomen)
11
tindakan radiografi panggul
.
(pelvis)
12
tindakan radiografi jaringan
.
lunak (soft tissue)
Melakukan persiapan
13
pemeriksaan USG
Menyusun laporan kebutuhan

14 bulanan bahan medik habis
pakai (BMHP)
Menyusun laporan
15 pemeliharaan alat-alat
prosesing
32
Menyusun laporan
16
pemeliharaan asesoris
.
pemeriksaan radiografi
Meyusun laporan analisa

17
penolakan film radiografi (reject
.
analisis)
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
C. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan RADIOGRAFER
Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
33
TENAGA REKAM MEDIS

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Proses Kredensial

Review
saat ini S TS
Perancangan
1. standar data
kesehatan
2. Pengelolaan data dan
informasi kesehatan
Penggunaan data dan
3. informasi untuk
menunjang pelayanan
kesehatan
4. Penggunaan aplikasi dan
sistem informasi
kesehatan dalam
pengelolaan data
34
kesehatan
5. Pengelolaan kualitas
data di fasyankes
6. Pemahaman struktur dan
fungsi tubuh manusia
Penjelasan konsep klasifikasi
7. klinis dan kodifikasi penyakit

dan masalah kesehatan
lainnya, serta prosedur klinis
Pengembangan petunjuk
standar koding dari
klasifikasi klinis dan
8. kodifikasi penyakit dan
masalah kesehatan lainnya,
serta prosedur
klinis
Penggunaan petunjuk
standar koding dari
9. klasifikasi klinis dan

kodifikasi penyakit dan
masalah kesehatan lainnya,
serta prosedur klinis
Penggunaan terminologi
medis dalam menentukan
10 klasifikasi klinis, kodifikasi
. penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, dan
prosedur klinis
Penentuan kode
11 diagnosis dan prosedur
. klinis sesuai petunjuk dan

peraturan pada buku ICD
yang berlaku
Pengkodean penyebab
12 dasar kematian
. (Underlying Cause of
Death)
Pengklasifikasian kode
13 diagnosis bagi kepentingan
. informasi
morbiditas
35
Penggunaan berbagai jenis
14 klasifikasi klinis dan kodifikasi

kesehatan
lainnya.
15 Penggunaan berbagai jenis
. klasifikasi prosedur klinis
Penggunaan sistem
pembiayaan pelayanan
kesehatan dengan
16 menggunakan dasar
. klasifikasi klinis, kodifikasi
penyakit dan masalah
kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
17 Penggunaan MMDS (Medical
. Mortality Data Sheet)
18 Penerapam
. morbiditas dan
mortalitas coding
Penerapan dasar
farmakologi, farmakodinamik
dan farmakokinetik dalam
19 penentuan kodifikasi penyakit
. dan tindakan dalam

klasifikasi klinis, kodifikasi
penyakit dan masalah
kesehatan
lainnya, dan prosedur klinis
Pengelolaan indeks penyakit
dan
20
tindakan guna
.
kepentingan laporan
medis dan statistik
Pembuatan statistik dari
21 klasifikasi klinis dan kodifikasi

kesehatan lainnya, serta
prosedur klinis
36
Penyajian statistik dari
22 kodifikasi penyakit dan
. masalah kesehatan lainnya,
serta
prosedur klinis
Analisis statistik dari klasifikasi
23 klinis dan kodifikasi penyakit
. dan masalah kesehatan

lainnya, serta
prosedur klinis
Evaluasi statistik dari
24 kodifikasi penyakit dan
. masalah kesehatan lainnya,
serta
prosedur klinis
Penyajian laporan sertifikat
25 kematian, interpretasi isian
. (entry)
sertifikat kematian
26 Validasi data untuk registrasi
. penyakit
27 Penggunaan aplikasi registrasi

. kanker
Penggunaan aplikasi sistem

28 pembiayaan pelayanan
. kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan
29 Penggunaan data klinis dalam
. penggantian biaya
(reimbursement)
Penggunaan indeks dengan
cara
30
mengumpulkan data
.
penyakit, kematian, dan
prosedur klinis
Pengidentifikasian
31 kebutuhan informasi
. fasilitas pelayanan
kesehatan
37
Desain formulir pengumpulan
32 data kesehatan secara
. manual dan
elektronik
Pengumpulan data untuk
manajemen mutu,
33 manajemen penggunaan,
. manajemen risiko dan

penelitian lain secara
manual
dan elektronik
Pengolahan data laporan
34 efisiensi pelayanan pada
. sarana pelayanan kesehatan

secara manual dan
elektronik
Penyajian informasi
35 angka morbiditas dan
. mortalitas di sarana
pelayanan kesehatan
secara manual dan elektronik
36 Analisis statistik sederhana/
. deskriptif
37 Presentasi data dan laporan

. kepada pengguna
Penggunaan aplikasi untuk
38 pengumpulan, pengolahan
. dan penyajian informasi

kesehatan di
RS (SIRS/SIMRS)
Penggunaan aplikasi untuk
39 pengumpulan, pengolahan
. dan penyajian informasi

kesehatan di Puskesmas
(SIMPUS)
Pengumpulan,
40 pengolahan, dan
. penyajian data penelitian
kesehatan
38
41 Pengembangan manajemen
. kualitas data
42 Penyajian informasi bagi

. kepentingan monitoring KLB
43 Perancangan sistem rekam

medis
.
manual
medis
.
Elektronik
45 Perancangan kebutuhan
sistem
.
informasi
46 Perancangan proses bisnis
dengan
.
menggunakan basis data
47 Pembuatan website
.
48 Pembuatan algoritma dan

program
.
sederhana
medis
.
Hibrid
50 Pengembangan sistem
informasi
.
51 Pengelolaan sistem informasi

.
52 Monitoring dan evaluasi

sistem
.
informasi
53 Audit sistem informasi
.
54 Pengembangan manajemen
sarana
.
dan prasarana
55 Pembuatan kebijakan
pelayanan
.
dan pengelolaan rekam medis
56 Pembuatan alur pelayanan
rekam
.
medis
57 Pembuatan prosedur
pelayanan
39
.
rekam medis
58 Pelaksanaan registrasi
. pasien rawat jalan dan

rawat inap
59 Penomoran rekam medis
manual
.
dan elektronik
60 Penamaan pasien sesuai
sistem
.
yang digunakan
Penggunaan Kartu Indeks
61 Utama Pasien (KIUP)
. manual dan
elektronik
62 Penyimpanan rekam medis
manual
.
dan elektronik
Penyusunan perencanaan
63 jumlah rak yang digunakan
. untuk penyimpanan rekam

medis di
pelayanan kesehatan
Pengawasan kegiatan
64 penjajaran rekam medis di
. pelayanan
kesehatan
65 Penjajaran rekam medis
secara
.
manual
66 Pengambilan kembali
(retrieval)
.
rekam medis secara manual
67 Penyusunan (assembling)
rekam
.
medis secara manual
68 Penyusutan (retensi) rekam
medis
.
69 Pelepasan data pasien dan
. informasi kesehatan kepada

pihak ketiga
70 Pengamanan data dan
kerahasiaan
.
informasi medis
40
71 Desain formulir rekam medis
. manual dan elektronik
72 Penjelasan konsep dasar

. manajemen rekam medis
73 Pengelolaan sumber daya

RMIK
.
74 Implementasi sistem
pembiayaan
.
pelayanan kesehatan
75 Pengelolaan akreditasi RMIK
di
.
fasilitas pelayanan kesehatan
76 Penggunaan standar
pelayanan
.
minimal
77 Penggunaan konsep dasar
TQM
.
78 Pelaksanaan quality
assurance di
.
rekam medis
79 Penerapan metode sebab
akibat
.
80 Penggunaan Teknik TQM

.
Sosialisasi setiap program

81 pelayanan RMIK kepada
. pihak
internal dan eksternal
82 Perancangan kebutuhan
sistem
.
informasi
83 Pengelolaan hubungan kerja
inter
.
dan antar profesi
Pengelolaan kelompok
84 kerja dan manajemen
. kerja dalam
menjalankan organisasi
85 Penggunaan konsep dasar
. manajemen risiko
86 Penggunaan standar isi rekam
41
.
medis
87 Audit kuantitatif kelengkapan
. pendokumentasian rekam
medis
88 Audit kualitatif kelengkapan
. pendokumentasian rekam
medis
89 Penggunaan aplikasi
komputer
.
Penggunaan aplikasi
90 perangkat lunak rekam
. medis di fasilitas
pelayanan kesehatan
91 Penggunaan aplikasi
pengolah data
.
92 Penggunaan jaringan
komputer
.
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
C. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan Perekam Medis

Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
42
TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT / PERAWAT GIGI

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

No Daftar Kewenangan Klinis Proses Kredensial
Kemampu Review Rekomendasi
43
an saat ini
S TS
1. Melakukan
Anamnesa
Melakukan Anamnesa
2. kepada pasien
berkebutuhan Khusus
3. Melakukan Pengukuran
tekanan darah
Nadi
suhu tubuh
6. Melakukan Penghitungan
respirasi
7. Pemeriksaan Vital Sign pada
pasien berkebutuhan khusus
8. Melakukan Pengukuran berat
badan
9. Melakukan pengukuran berat
badan
10 Melakukan pengukuran
. tinggi badan
11 Mengidentifikasi riwayat
. alergi
12 Mengidentifikasi resiko jatuh

pada pasien
.
13 Mengidentifikasi kemampuan
fungsional
.
14 Mengukur skala nyeri

.
15
Melakukan kolaborasi tindakan
. trepanasi
16 Melakukan kolaborasi tindakan

pembersihan karang gigi
.
17
. penambalan sementara
18 Melakukan kolaborasi
. tindakan penambalan
glassionomer
44
penambalan komposit
.
. tindakan pencabutan
gigi sulung
pencabutan gigi permanent
.
tanpa penyulit
topical aplikasi flour
.

perawatan saluran akar gigi
.
sulung anterior
perawatan saluran akar gigi
.
sulung posterior
pengisian saluran akar gigi
.
sulung
26
. pencabutan gigi sulung anterior
27
. pencabutan gigi sulung posterior
. tindakan perawatan saluran

akar gigi permanent anterior
. perawatan saluran akar gigi
permanent posterior
30
Melakukan kolaborasi
.
pengisian saluran akar
pencabutan dengan penyulit
.

anestesi lokal
.
33 Penggunaan alat pelindung diri

.
34 Melakukan pre cleaning

instrument
.
45
35 Melakukan pencucian
instrument
.
36
Melakukan pemeliharaan dan
. penyimpanan instrument
37
Melakukan desinfeksi dental unit
.
38 Melakukan desinfeksi flushing

scaler
.
39 Melakukan desinfeksi
. flushing contra angle
40 Menyusun rencana kerja

harian/bulanan/tahunan
.
41 Menyusun rencana kebutuhan

. obat/alat/dan bahan
bulanan/tahunan
42 Mengelola permintaan
. kebutuhan alat/obat dan bahan
bulanan/tahunan
43
Melakukan inventarisasi alat
.
44 Melakukan pemilahan dan

penyimpanan alat
.
45
Melakukan pencatatan
. pemakaian obat dan bahan
46
Melakukan inventarisasi obat
. dan bahan
47 Melakukan persiapan pelayanan

ruangan
.
48
Melakukan persiapan pelayanan
. instrument / alat
49
Melakukan persiapan obat dan
. bahan
50 Melakukan persiapan pelayanan

dokumen
.
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
46
C. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan Perekam Medis
Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
47
ANALIS KESEHATAN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Proses Kredensial

Review
saat ini S TS
Mempersiapkan pasien untuk

1.
pemeriksaan laboratorium
Melakukan pengambilan dan

penanganan spesimen darah
2.
serta penanganan cairan dan
jaringan tubuh lainnya
Mempersiapkan, memilih, serta

3.
menguji kualitas bahan / reagen
Mempersiapkan, memilih,
menggunakan, memelihara,
4. mengkalibrasi, serta menangani
secara sederhana alat
laboratorium
Memilih dan menggunakan

5.
metode pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan dalam

bidang hematologi, kimia klinik,
imunologi, imunohematologi,
6.
mikrobiologi, parasitologi,
mikologi, virologi, toksikologi,
histoteknologi,
Mengerjakan prosedur dalam

7.
pemantapan mutu
48
Membuat laporan hasil
8.
pemeriksaan laboratorium
Melakukan verifikasi terhadap

9. proses pemeriksaan
laboratorium
Menilai normal tidaknya hasil

pemeriksaan untuk
10.
dikonsultasikan kepada yang
berwenang
Melaksanakan kegiatan
11. kesehatan dan keselamatan
kerja di laboratorium
Memberikan informasi hasil

12. pemeriksaan laboratorium
secara analitis.
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
C. REKOMENDASI
Nama :
Tanda Tangan : ....................................
Catatan Analis Kesehatan

Nama :
Tanda Tangan : ......................................
Tanggal :
49
5. Surat Penugasan Tenaga Kesehatan Lain
SURAT PENUGASAN TENAGA KESEHATAN LAIN
No: …./……../…. /2021.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
dengan ini menugaskan kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Ruang / Area :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan kesehatan di RSD MADANI Kota
Pekanbaru sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Kesehatan dan Kompetensi
khusus terlampir. Surat Penugasan Klinis Kesehatan ini berlaku sejak tanggal …. ……
sampai dengan ………
Demikian Surat Penugasan Klinik Tenaga Kesehatan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,

Pangkat Penata TK I
NIP. 19761019 200601 1 009
50
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK TENAGA KESEHATAN LAIN
Nama :
NIP :
Pendidikan / ijazah Terakhir :
Area Klinik :
NO KEWENANGAN KLINIS

Pekanbaru,

Pangkat Penata TK I
NIP. 19761019 200601 1 009
SURAT PENUGASAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
51
RSD MADANI KOTA PEKANBARU
TENTANG
PANITIA KREDENSIAL
KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN LAIN
No
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan hukum dan Surat Keputusan Direktur RSD MADANI Kota Pekanbaru No.
…………. Tahun …… Tentang Komite Tenaga Kesehatan Lain di RSD MADANI Kota
Pekanbaru Komite tenaga kesehatan lain melalui Subkomite Kredensial mempunyai
tugas untuk melakukan proses kredensialing dan memberikan rekomendasi
kewenangan klinis terhadap tenaga kesehatan lain.
Untuk kelancaran mekanisme proses kredensial,maka memberikan tugas kepada yang
namanya tersebut dalam lampiran surat ini.
Pekanbaru, ...........................


NIP 19760417 200501 2 005
DAFTAR NAMA PANITIA KREDENSIAL
52
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSD MADANI KOTA PEKANBARU
NO NAMA JABATAN
1 apt.Darmawati,SSi Apoteker
2 Dian Permana P. Amd.PK Perekam Medis
3 Agus Susanti, AMR Radiografer
4 Alfitriyati Amd. Ft Fisioterapis
5 Eni Riyanti Amd. Far Tenaga Teknis kefarmasian
6 Asih Haryanti A.Md.Kes Perawat gigi
7 Riyanita Arhama Amd.Kes Petugas Kesling
8 Friska Manurung, AMd.AK Analis Kesehatan
9 Dewi Agustin, AMG Nutrisionis
10 Artini Perawat mata


NIP 19760417 200501 2 005
53

Panduan KredensialTenaga Kesehatan Lain RSD MADANI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan KredensialTenaga Kesehatan Lain RSD MADANI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN KREDENSIAL

TENAGA KESEHATAN LAIN

RSD MADANI KOTA PEKANBARU

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU,

Menimbang : a. Bahwa kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lainnya

b. Bahwa proses kredensial merupakan salah satu cara profesi

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Pemerintah No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi

5. Peraturan Walikota Pekanbaru Nomor 196 Tahun 2020 tentang

6. Keputusan Walikota Pekanbaru Nomor. Kpts.821.13/BKPSDM-

Menetapkan : PANDUAN KREDESIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA

Pertama : Pedoman kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan lainnya yang

dr. Arnaldo Eka Putra, Sp.PD

1. Proses Kredensial (Credentialing) : proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

Komite Tenaga Kesehatan Lain memiliki peran sentral dalam mekanisme

A. Mekanisme Kredensial Dan Re-Kredensial Dan Pemberian Kewenangan Klinis

2. Tahap kedua kajian Subkomite Kredensial

d. Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi hasil kredensial kepada

B. Berakhirnya Kewenangan Klinis

PENGAJUAN SURAT PERMOHONAN

Proses kredensial dan re-kredensial memerlukan beberapa formulir meliputi:

Direktur RSD Madani Kota

dr. Arnaldo Eka Putra, Sp.PD

A. IDENTITAS STAF TENAGA KESEHATAN LAIN

f. Kewenangan klinis yang diusulkan

2. Nota Dinas Kredensial

Kepada : Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Diperintahkan kepada Saudara Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk melaksanakan

Direktur RSD Madani Kota

dr. Arnaldo Eka Putra, Sp.PD

3. Format Surat Rekomendasi Kewenangan Klinis

Lamp : 1 Bendel Kepada Yth.

Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik Direktur RSD MADANI Kota

Komite Tenaga kesehatan Lain melalui Sub komite Kredensial memberikan

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

RSD Madani Kota Pekanbaru

apt.RIKA HESTI, S.SI

4.Contoh Berita Acara kredensial

BERITA ACARA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

1. Menguasai kode etik yang

30 Mampu mengelola konflik

Bersedia belajar sepanjang hayat

Rekomendasi Tim Kredensial

Tanda Tangan : ......................................

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

2. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi

Mengikuti dan mematuhi

Menerima laporan dari bawahan

Menegur dan memberi motivasi

Memberikan usulan alternative

6. Mendapat surat penugasan jika

7. Melakukan pengkajian resep

8. Melakukan verifikasi obat

Melakukan Pemantauan Terapi

Mengkaji aspek klinis yaitu:

Mengusulkan terapi obat,

16 Melakukan pemeriksaan akhir