KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN BEDAH
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <90%
Wib

Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)
 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

Nama DPJP : ...................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
7. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerektomi 2(dua) kali
8. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
9. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
10. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <90%
wib
Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi....................................
Kabid. Pelayanan Medis
Dr. Hanafi, SpB
Komite Medik -----------------------------------------------

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN ANAK
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%

waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <90%
Wib

Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis
\
Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------
Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

THT-KL
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali

3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Pemberian site marking 1(satu) kali
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <90%
Wib

Turen,.....................................................
Mengetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap kali sebelum dilakukan operasi yaitu <90%
kunjungan di dalam ruangan

Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi <100%
medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg <100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 <100%
Wib

Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
(expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wib

Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 10.00 <90%
Wib
 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

Turen,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU PINDAD TUREN,

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam <90%
sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita penyakit 2(dua) kali
dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi berat 2(dua) kali
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut berat 2(dua) kali
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita hipoglikemia 2(dua)
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false dalam pemberian obat 2(dua) kali

10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali

11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Tidak merujuk pasien yang sudah mengarah pada tanda – tanda keganasan 2(dua) kali
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy 1(satu) kali
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 1 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, 1(satu) kali
Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 18.00 Wib <90%

Turen,.....................................................
 KOMITE MEDIK

RSU PINDAD TUREN

Mngetahui : Kepala Instalasi.................................

Kabid. Pelayanan Medis

Dr. Hanafi, SpB -----------------------------------------------

Komite Medik