PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No Dokumen No Revisi Halaman

/SPO/RSAN///2022 01
RSU AN NI’MAH
WANGON
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit
STANDAR 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Ratna Widarastuti
NIK 2005.06.01.027
Merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan, atas seluruh kegiatan
PENGERTIAN pelayanan RSU An Ni’mah Wangon kepada pasien TB, dengan
mempergunakan form baku pencatatan pelaporan kasus TB
1. Sebagai acuan tatalaksana pencatatan pelaporan pelayanan
pasien TB
TUJUAN 2. Monitoring dan evaluasi (surveilan)
3. Menilai keberhasilan pengobatan pasien
4. Menilai keberhasilan program penanggulangan TB
Kebijakan Direktur RSU An Ni’mah Wangon Nomor.........
KEBIJAKAN tentang Kebijakan Pelayanan Pengobatan Tuberculosis dengan
Strategi Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)
Prosedur ini dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (Perawat,
Analis, Apoteker) di ruang perawatan dan poliklinik, pada saat pasien
telah dilakukan pencatatan pelaporan pelayanan pasien TB.

Siapkan Alat :
PROSEDUR 1. Bolpen Hitam dan biru
2. Pensil
3. Buku rekam medis pasien
4. Laptop
5. Penggaris
6. TB.06 (form jumlah data pasien suspek TB)
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No Dokumen No Revisi Halaman

/SPO/RSAN///2022 01
RSU AN NI’MAH
WANGON
PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB
No Dokumen No Revisi Halaman

02
RSU AN NI’MAH
WANGON
7. TB.05 (form permintaan pemeriksaan dahak SPS)
8. TB.01 (form kartu pengobatan pasien TB)
9. TB.02 (kartu identitas pasien TB)
10. TB.04 (from data pasien yang telah dilakukan pemeriksaan
dahak)
11. TB.09 (formulir rujukan/pindah berobat)
12. TB.13 (form pencatatan penerimaan dan pengeluaran OAT)
PROSEDUR
Pelaksanaan :
1. Form TB yang dipergunakan, minimal meliputi :
1.1 TB-06 : untuk mencatat data jumlah suspek pasien TB yang
diperiksa dahak untuk penegakan diagnosis, ada di klinik
rawat jalan maupun ruang rawat inap, diisi oleh pelaksana
perawatan dinas jaga saat itu

PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No Dokumen No Revisi Halaman

03
RSU AN NI’MAH
WANGON
1.2 TB-05 : untuk permintaan pemeriksaan dahak S-P-S, baik
PROSEDUR
untuk penegakkan diagnosis maupun follow up pengobatan,
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No Dokumen No Revisi Halaman

/SPO/RSAN///2022 01
RSU AN NI’MAH
WANGON
ada di klinik rawat jalan maupun ruang rawat inap, diisi oleh
pelaksana perawatan dinas jaga saat itu
1.3 TB-01 : untuk mencatat perjalanan pengobatan pasien
diagnosis TB, yang diberikan pengobatan OAT, baik per
resep maupun per program, ada di klinik rawat jalan diisi
oleh pelaksana perawatan dinas jaga saat itu
1.4 TB-02 : untuk kartu kontrol pasien TB, ada di klinik rawat
jalan diisi oleh pelaksana perawatan dinas jaga saat itu
1.5 TB-04 : untuk mencatat data pasien yang dilakukan
pemeriksaan dahak, baik untuk penegakkan diagnosis
maupun untuk follow up pengobatan, ada di laboratorium,
diisi oleh pelaksana laboratorium pada saat itu
1.6 TB-09 : untuk merujuk pasien TB yang akan berobat teratur
di puskesmas atau yang melanjutkan pengobatan di
puskesmas
1.7 TB-13 : untuk mencatat penerimaan dan pengeluaran OAT
program, ada di farmasi atau pojok DOTS, diisi oleh
pelaksana farmasi atau pelaksana harian pojok DOTS
2. Penanggung jawab pencatatan dan pelaporan adalah ketua Tim
DOTS RSU An Ni’mah Wangon, dengan pelaksana harian pojok
DOTS sebagai koordinator, yang akan melakukan rekap seluruh
data kasus TB yang ada di RSU An Ni’mah Wangon.

PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No Dokumen No Revisi Halaman

04
RSU AN NI’MAH
WANGON
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No Dokumen No Revisi Halaman

/SPO/RSAN///2022 01
RSU AN NI’MAH
WANGON
3. Pada setiap akhir bulan, dilakukan rekap data (TB-06 atau TB-
01) oleh pelaksanan harian pojok DOTS, kedalam TB-03, dan
PROSEDUR
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan setempat per catur wulan

1. Poliklinik
UNIT TERKAIT
2. Rawat Inap