Bersama surat ini kami sampaikan tentang perihal tersebut pada pokok surat di atas,sebagai
bahan pertimbangan kami sampaikan data-data warga kami sebagai berikut :
Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
( Anton Sukamto )