PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B

MANAJER PELAYANAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/4
Jl.HM Saleh no. 02 KM 7
Palembang

Ditetapkan
Direktur

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL KOL.CKM(P). dr. Toni
Siguntang, Sp.THT-Kl, MARS
NBP.17580396

PENGERTIAN Tata cara mengisi formulir A dan B pada Manajer

Pelayanan Pasien
Sebagai panduan pengisian formulir A dan formulir B
TUJUAN pada pasien yang masuk dalam kriteria penanganan
Manajer Pelayanan Pasien secara benar.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Pindad
KEBIJAKAN Nomor:………………………….tentang Panduan
Manajer Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Umum
Pindad Turen
PROSEDUR FORMULIR A
1. Isi identitas pasien yang datanya meliputi nomor
rekam medis, nama, tanggal lahir/ umur, jenis
kelamin, ruangan dan diagnosa medis.
2. Isi kolom tanggal dan jam pada saat kita
melakukan kegiatan
3. Isi kolom catatan kegiatan MPP yang meluputi :
4. Tuliskan hasil identifikasi, seleksi / skrining
pasien yang membutuhkan manajemen
pelayanan pasien, yang meliputi :
 Resiko tinggi
 Biaya tinggi
 Potensi komplain tinggi
 Kasus dengan penyakit kronis
 Kasus komplek/ rumit
 Kemungkinan system pembayaran yang
komplek
Kasus – kasus dengan kriteria diatas meliputi
:
 Usia neonates dan anak < 18 tahun
 Usia Lansia >75 tahun atau >65 tahun
dengan ketergantungan
 Kognitif rendah
 PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B
MANAJER PELAYANAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/4
Jl.HM Saleh no. 02 KM 7
Palembang

 High risk cost/volume/complain

 Kasus kompleks
 Ditangani  2 DPJP
 LOS tinggi
 Kasus terminal
 Status fungsional rendah
 Gangguan mental-suicide-family crisis
 Readmisi dalam 1x24 jam atau dirawat
>2x dalam 6 bulan
 Butuh pelayanan lanjutan pasca discharge
atau dengan pemulangan kritis
 TPN
 Akses ke faskes jauh
5. Lakukan akses menu utilitas dengan
mengumpulkan berbagai informasi klinis,
psikososial, sosioekonomis, maupun system
pembayaran yang dimiliki pasien yaitu dengan
cara mengkaji fisik, fungsional, kognitif,
kemndirian, riwayat kesehatan, perilaku
psikososiokultural, kesehatan mental,
tersedianya dukungan keluarga, kemampuan
merawat dari pemberi asuhan, finansial /
sumber keuangan, asuransi / penjamin, riwayat
penggunaan obat alternative ataupun obat
terlarang (NAPZA), riwayat trauma / kekerasan.
Pemahaman tentang kondisi penyakit,
kemampuan menerima perubahan, aspek legal.
6. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan
kesempatan (asuhan pelayanan yang tidak
sesuai kebutuhan, over/under utilisasi
pelayanan sesuai standar yang digunakan,
ketidakpatuhan pasien, edukasi / pemahaman
kurang tentang proses penyakit, kondisi
penyakit, rencana pengobatan, kurang
dukungan keluarga, tingkat keparahan /
komplikasi meningkat, kendala keuangan ketika
komplikasi meningkat, pemulangan / rujukan
yang belum memenuhi kriteria / ditunda)
7. Lakukan penyusunan rencana MPP tersebut,
berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lain yang
meliputi :
a. identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan
dan sasaran hasil asuhan pasien (identifikasi
 PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B
MANAJER PELAYANAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/4
Jl.HM Saleh no. 02 KM 7
Palembang

kebutuhan jangka pendek, jangka Panjang

atau on going)
b. Validasi sasaran terukur dan indikator dalam
kerangka waktu yang spesifik (akses ke
pelayanan, asuhan dengan biaya efektif,
mutu asuhan)
c. Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan
konflik
d. Rencanakan pemberian informasi kepada
pasien/keluarga untuk pengambilan
keputusan.
e. Rencanakan keterlibatan pasien / keluarga
dalam asuhan
f. Monitor pembiayaan dan penjamin pasien
g.Lain-lain (Re-evaluasi perkembangan pasien,
revisi sasaran jangka pendek dan Panjang )
8. Tulis nama dan tanda tangan petugas MPP di
kolom nama dan tanda tangan

FORMULIR B
1. Isi kolom tanggal dan jam pada saat petugas
MPP melakukan kegiatan
2. Tulis di kolom pelaksanaan perencanaan MPP
semua perencanaan asuhan.
3. Tulis perkembangan pasien di kolom monitoring
4. Lakukan identifikasi masalah, resiko dan
kesempatan (asuhan pelayanan yang tidak
sesuai kebutuhan, over/under utilisasi
pelayanan sesuai standar yang digunakan,
ketidakpatuhan pasien, edukasi / pemahaman
kurang tentang proses penyakit, kondisi
penyakit, rencana pengobatan, kurang
dukungan keluarga, tingkat keparahan /
komplikasi meningkat, kendala keuangan ketika
komplikasi meningkat, pemulangan / rujukan
yang belum memenuhi kriteria / ditunda) dan
tulis di kolom identifikasi.
5. Tulis di kolom fasilitasi, koordinasi, komunikasi
dengan hasil mediasi dan negosiasi dengan tim
PPA dan pasien/ keluarga
6. Tulis di kolom kolaborasi dengan siapa saja
kolaborasi dilakukan dan hasil dari kolaborasi
mulai awal asuhan sampai pelayanan pasca
 PENGISIAN FORMULIR A DAN FORMULIR B
MANAJER PELAYANAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

4/4
Jl.HM Saleh no. 02 KM 7
Palembang

rawat
7. Tulis di kolom advokasi tentang hasil advokasi
dengan : Tim PPA tentang akses pelayanan
sesuai kebutuhan pasien, kemampuannya dan
sasaran pasien.Pasien serta keluarga tentang
Peningkatan kemandirian menentukan dan
pengambilan keputusan serta kebutuhan
pelayanan yang berkembang / bertambah
karena perubahan kondisi, Mengenali,
mencegah dan menghindari terjadinya
perbedaan untuk mengakses mutu dan hasil
pelayanan terkait dengan ras , etnik, agama,
gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur, pandangan politik dan
diabilitas fisik, mental, kognitif
9. Tulis di kolom hasil pelayanan antara lain
keberhasilan, kualitas, kendali biaya – efektif,
nilai dan laporan pelaksanaan asuhan, utilisasi
sesuai panduan yang digunakan, kepuasan
pasien keluarga terhadap MPP
10. Tulis di kolom terminasi MPP dengan hasil
identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan
MPP antara lain : telah tercapainya sasaran,
terlaksananya transisi ke fasilitas pelayanan
lain, penolakan pasien terhadap MPP dan
persetujuan pengakhiran pelaksanaan MPP
dengan pasien dan pemangku kepentingan lain.
11. Tulis nama dan tanda tangan di kolom nama
dan tanda tangan.
1. Komite Medik
2. Bidang Keperawatan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Pendaftaran dan Adm