BAB 1

DEFINISI

Summary discharge adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatana,
khusunya dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam
keadaan hidup ataupun meninggal. Summary discharge dapat menjadi bahan kajian untuk
pengendalian mutu rekam medis. Berdasarkan peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 269/MenKes/Per/III/2008, yang disebut dengan discharge summary adalah adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut, dinyatakan
bahwa discharge summary harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elekronik.
Discharge summary bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi discharge summary sangat bermanfaat bagi aspek
administrasi, medis, hukum, penelitian,pendidikan, dokumentasi dan keuangan.

Discharge summary terbagi menjadi dua yaitu rawat inap dan rawat jalan. Pengisian discharge
summary menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien dan harus telah dituliskan
sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Pengertian

Pengertian discharge summary menurut petunjuk teknis departemen kesehatan Republik

Indonesia tahun 1997 adalah resume yang berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, dan
kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran, dan rencana pengobatan
selanjutnya. Terkait dengan sifat keberhasilan discharge summary, resume pasien juga digunakan
sebagai penjelasan informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari itu.

Discharge summary disebut juga ringkasan pasien keluar, merupakan kesimpulan atau ringkasan
yang telah menjelaskan tentang penyakit pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang
telah dilakukan oleh dokter. Resume ini harus ditulis segera, setelah pasien selesai dalam
perawatan.

Berdasarkan pedoman penyenggaraan discharge summary di rumah sakit, discharge summary ini
ditulis 1x 24 jam setelah pasien pulang rawat.

2. Tujuan pembuatan discharge summary

 Menjamin keberlangsungan suatu mutu pelayanan medis kepada pasien, dengan
kualitas tinggi dan sebagai bahan acuan bagi dokter yang menerima pasien bila
berobat kembali.
 Menjadi bahan penilaian staf medis rumah sakit.
 Menjadi bahan pembicaraan komite medic bila terdapat kasus-kasus sulit.
 Memberi jawaban untuk kantor urusan asuransi, dokter pengirim konsulen tentang
perjalan penyakit, pengobatan, dan perawatan agar dokter dapat menemukan dan
menyimpan kasus yang menarik.
 Memenuhi permintaan dari instansi terkait terhadap pasien.

Asuhan medis yang baik pada umumnya mengambarkan discharge summary yang baik,
sedangkan ketidak lengkapan discharge summary mencerminkan kurang baiknya suatu discharge
summary. Oleh karena itu, suatu pelayanan yang berkualitas menimbulkan rasa puas dan aman
bagi pasien harus didukung dengan discharge summary yang bermutu sehingga otomatis rumah
sakit tersebut akan dipercaya masyarakat karena mutu pelayanannya.

Discharge summary harus diisi oleh DPJP sebelum pasien pulang, discharge summary ditulis
dengan tulisan yang dapat terbaca oleh petugas pengcoding dan hendaknya dihindari penggunaan
singkatan dalam pengisian discharge summary.

Discharge summary Rawat inap berisi :

a. Identitas pasien
b. Anamnesa( berisi keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit
dahulu)
c. Pemeriksaan fisik
d. Hasil dari pemeriksaan penunjang
e. Diagnose primer
f. Diagnose sekunder
g. Terapi selama di rumah sakit.
h. Hasil konsultasi
i. Tindakan medis/ procedur yang diberikan
j. Riwayat alergi
k. Hasil laboratorium yang belum selesai
l. Diet
m. Instruksi/anjuran dan edukasi
n. Kondisi waktu keluar
o. Lanjutan pengobatan
p. Waktu control ulang ke poliklinik
q. Terapi pulang.
r. Tanda tangan dookter penanggung jawab pasien.

Discharge summary rawat jalan berisi :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan jam kunjungan

c. Klinik yang dikunjungi

d. Diagnosa

e. Penggobatan yang diberikan

f. Riwayat alergi

g. Tinakan operasi dan rawat inap sebelumnya

h. Nama dan paraf dokter

i. Kode ICD X
 BAB III

TATA LAKSANA

A. ALUR PEMBUATAN DISCHARGE SUMMARY

1. Discharge summary rawat jalan

Discharge summary rawat jalan dbuat oleh dokter yang memeriksa pasien, resume harus
ditulis lengkap sebelum pasien meninggalkan ruang poliklinik.

Pemeriksaan Status pasien

Pasien Pendaftaran
Poliklinik tujuan dan discharge
summary rawat
jalan

Pasien pulang

2. Discharge summary rawat inap

Discharge summary rawat inap ditulis oleh dokter yang merawat pasien secara lengkap
dan jelas terbaca, yang ditulis pada saat dokter menyatakan pasien diperbolehkan pulang.
yang terdiri dari 3 rangkap dimana salah satunya milik pasien yang dapat digunakan
untuk pasien kontrol atau ketika pasien ingin berobat kerumah sakit lain, dengan tujuan
dokter yang memeriksa mengetahui perjalanan dan pengobatan yang diterima oleh pasien
sebelumnya.

Pasien Dokter menulis Pasien memperoleh

diperbolehkan discharge summary Pasien pulang
discharge
pulang summary
 Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Pusri Palembang, dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

B. PELAYANAN DISCHARGE SUMMARY

1. Rawat jalan / IGD
a. Pendaftaran pasien rawat jalan / IGD
 Pasien baru : pasien menuju loket pendaftaran pasien baru, kemudian didata oleh
petugas pendaftaran untuk mendapatkan nomor rekam medis. Setelah itu pasien
menuju ke IGD lagi.

 Pasien lama : pasien menuju ke bagian administrasi rawat jalan untuk mendaftar,
setelah verifikasi berkas di bagian administrasi lengkap pasien bisa langsung
menunggu di poliklinik tujuannya untuk mendapat pelayanan kesehatan.

b. Pelayanan berkas Discharge summary rawat jalan / IGD

 Penyediaan berkas discharge summary untuk pasien baru
 Pengambilan berkas discharge summary dari Filing (untuk pasien lama)
 Pengendalian berkas discharge summary
 Pendistribusian berkas discharge summary
 Pengambilan berkas discharge summary dari poliklinik setelah selesai pelayanan
 Penyimpanan berkas discharge summary

2. Rawat inap
a. Pendaftaran pasien rawat inap
 Dapat melalui tempat penerimaan pasien rawat inap (administrasi rawat inap),
adapun prosedur pasien untuk dirawat adalah :

 Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat. Pada umumnya
pasien akan mendapatkan surat rekomendasi atau surat perintah rawat dari dokter
yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
 Pasien atau keluarga pasien dapat langsung menanyakan kepada petugas informasi
apakah tempat tidur (BED) yang diperlukan tersedia (ada BED yang kosong)

 Apabila tempat tidur (BED) tersedia :

 Pasien atau keluarga pasien segera mendaftar di administrasi rawat inap untuk
diregistrasi
 Pasien atau keluarga pasien akan mendapatkan penerangan/ penjelasan tentang
General consent / persetujuan umum oleh petugas informasi.
b. Asal pasien rawat inap
 Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Pusri Palembang.
 Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Pusri Palembang.
c. Pengisian berkas discharge summary rawat inap
Pengisian berkas discharge summary rawat inap selama pasien masih dalam
perawatan menjadi tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan
Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) serta tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung.
d. Pengelolaan berkas rekam discharge summary inap
Pengelolaan berkas rekam medis dilakukan secara berurutan, yaitu :
 Assembling
Menyusun dokumen discharge summary secara kronologis
 Koding
Pemberian kode ICD-10 dan ICD-9 CM sesuai hasil perekaman diagnosa pasien
yang ditetapkan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan dan Perawatan Pasien
 Penyimpanan
 Penyimpanan dokumen discharge summary dengan sistem penyimpanan angka
langsung.

C. SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN DAN PENOMORAN

1. Identifikasi Pasien
Dalam berkas discharge summary terdapat identifikasi pasien yang minimal berisi nama
pasien, nomor rekam medis, nomor register, umur pasien, jenis kelamin, ruang / kelas
perawatan.

Di Rumah Sakit Pusri menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatatan adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam discharge summary akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami apabila pasien seorang perempuan
bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/ marga, maka nama keluarga/ marga
didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada discharge summary, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan di akhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Penomoran
Pemberian nomor ada 2 macam yaitu nomor rekam medis dan nomor register.

a. Nomor discharge summary di Rumah Sakit Pusri menggunakan Sistem Penomoran

Unit (Unit Numbering System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit
Pusri hanya diberi satu nomor discharge summary yang dipakai untuk selamanya.
b. Nomor register di Rumah Sakit Pusri menggunakan Sistem Penomoran Serial (Serial
Numbering System),dimana setiap pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Pusri
diberi nomor register baru.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Pusri membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam
angka yang menggunakan sistem angka langsung dengan menentukan nomor awal
dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem
komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien.

mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. PENYELENGGARAAN DISCHARGE SUMMARY

Penyelenggaraan discharge summary merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak
diterimanya pasien di Rumah Sakit Pusri dan dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan discarge summary di rumah sakit.
Penyelenggaraan rekam medis meliputi :
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
discharge summary
2. Discharge summary harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan
3. Pembuatan discharge summary dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam discharge summary harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan
kesehatan secara langsung
5. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada discharge summary dapat dilakukan
perbaikan
6. Perbaikan hanya dapat dilakukan dengan cara mencoret tanpa menghilangkan catatan
yang diperbaiki dan dibubuhi paraf serta nama jelas dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan yang bersangkutan
7. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan
atau dokumen yang dibuat pada discharge summary
8. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan
discharge summary.

E. PENYIMPANAN DISCHARGE SUMMARY

Penyimpanan berkas discharge summary di Rumah Sakit Pusri menggunakan sistem
Sentralisasi dimana berkas discharge summary rawat inap dan rawat jalan seorang pasien
disimpan dalam satu berkas dan hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Penyimpanan berkas discharge summary menggunakan sistem penjajaran nomor langsung,

disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di bagian tengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
 BAB IV

DOKUMENTASI

RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG

KOMP PUSRI

Discharge summary

DISCHARGE SUMMARY Nama :

PASIEN RAWAT JALAN
Tgl. Lahir :

No. RM :

Jenis Kelamin : L/ P

Tgl/jam Klinik Diagnosa Pengobata Alergi Tindakan Operasi Nama dan Kode ICD
Kunjung Yang n saat ini dan Rawat inap Paraf X
an dikunjun sebelumnya Dokter
gi