BAB 1
DEFINISI
Summary discharge adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatana,
khusunya dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam
keadaan hidup ataupun meninggal. Summary discharge dapat menjadi bahan kajian untuk
pengendalian mutu rekam medis. Berdasarkan peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 269/MenKes/Per/III/2008, yang disebut dengan discharge summary adalah adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut, dinyatakan
bahwa discharge summary harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elekronik.
Discharge summary bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi discharge summary sangat bermanfaat bagi aspek
administrasi, medis, hukum, penelitian,pendidikan, dokumentasi dan keuangan.
Discharge summary terbagi menjadi dua yaitu rawat inap dan rawat jalan. Pengisian discharge
summary menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien dan harus telah dituliskan
sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Pengertian
Discharge summary disebut juga ringkasan pasien keluar, merupakan kesimpulan atau ringkasan
yang telah menjelaskan tentang penyakit pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang
telah dilakukan oleh dokter. Resume ini harus ditulis segera, setelah pasien selesai dalam
perawatan.
Berdasarkan pedoman penyenggaraan discharge summary di rumah sakit, discharge summary ini
ditulis 1x 24 jam setelah pasien pulang rawat.
Asuhan medis yang baik pada umumnya mengambarkan discharge summary yang baik,
sedangkan ketidak lengkapan discharge summary mencerminkan kurang baiknya suatu discharge
summary. Oleh karena itu, suatu pelayanan yang berkualitas menimbulkan rasa puas dan aman
bagi pasien harus didukung dengan discharge summary yang bermutu sehingga otomatis rumah
sakit tersebut akan dipercaya masyarakat karena mutu pelayanannya.
Discharge summary harus diisi oleh DPJP sebelum pasien pulang, discharge summary ditulis
dengan tulisan yang dapat terbaca oleh petugas pengcoding dan hendaknya dihindari penggunaan
singkatan dalam pengisian discharge summary.
a. Identitas pasien
b. Anamnesa( berisi keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit
dahulu)
c. Pemeriksaan fisik
d. Hasil dari pemeriksaan penunjang
e. Diagnose primer
f. Diagnose sekunder
g. Terapi selama di rumah sakit.
h. Hasil konsultasi
i. Tindakan medis/ procedur yang diberikan
j. Riwayat alergi
k. Hasil laboratorium yang belum selesai
l. Diet
m. Instruksi/anjuran dan edukasi
n. Kondisi waktu keluar
o. Lanjutan pengobatan
p. Waktu control ulang ke poliklinik
q. Terapi pulang.
r. Tanda tangan dookter penanggung jawab pasien.
a. Identitas pasien
d. Diagnosa
f. Riwayat alergi
i. Kode ICD X
BAB III
TATA LAKSANA
Discharge summary rawat jalan dbuat oleh dokter yang memeriksa pasien, resume harus
ditulis lengkap sebelum pasien meninggalkan ruang poliklinik.
Pasien pulang
Discharge summary rawat inap ditulis oleh dokter yang merawat pasien secara lengkap
dan jelas terbaca, yang ditulis pada saat dokter menyatakan pasien diperbolehkan pulang.
yang terdiri dari 3 rangkap dimana salah satunya milik pasien yang dapat digunakan
untuk pasien kontrol atau ketika pasien ingin berobat kerumah sakit lain, dengan tujuan
dokter yang memeriksa mengetahui perjalanan dan pengobatan yang diterima oleh pasien
sebelumnya.
Pasien lama : pasien menuju ke bagian administrasi rawat jalan untuk mendaftar,
setelah verifikasi berkas di bagian administrasi lengkap pasien bisa langsung
menunggu di poliklinik tujuannya untuk mendapat pelayanan kesehatan.
2. Rawat inap
a. Pendaftaran pasien rawat inap
Dapat melalui tempat penerimaan pasien rawat inap (administrasi rawat inap),
adapun prosedur pasien untuk dirawat adalah :
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat. Pada umumnya
pasien akan mendapatkan surat rekomendasi atau surat perintah rawat dari dokter
yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
Pasien atau keluarga pasien dapat langsung menanyakan kepada petugas informasi
apakah tempat tidur (BED) yang diperlukan tersedia (ada BED yang kosong)
Di Rumah Sakit Pusri menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatatan adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam discharge summary akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami apabila pasien seorang perempuan
bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/ marga, maka nama keluarga/ marga
didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada discharge summary, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan di akhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Penomoran
Pemberian nomor ada 2 macam yaitu nomor rekam medis dan nomor register.
DOKUMENTASI
KOMP PUSRI
Discharge summary
No. RM :
Jenis Kelamin : L/ P
Tgl/jam Klinik Diagnosa Pengobata Alergi Tindakan Operasi Nama dan Kode ICD
Kunjung Yang n saat ini dan Rawat inap Paraf X
an dikunjun sebelumnya Dokter
gi