LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA SAFIRA AIR MOLEK

NOMOR : 094/SK/SFR/IX/2022
TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2022

PANDUAN
PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAFIRA AIR MOLEK

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFENISI
Pemulangan pasien ialah proses dimana mulainya pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam
proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatan sampai
pasien siap untuk kembali ke lingkungannya yang melibatkan tim dengan
tanggung jawab mengatur kesinambungan tersebut. Discharge Planning
merupakan perencanaan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada
pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan
sehubungan dengan kondisi penyakitnya (Rhindianto, 2008)3 Discharge Planning
merupakan komponen system perawatan berkelanjutan, pelayanan yang
diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut
pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah
dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau
(Doenges & Moorhouse,2000). 3 Pemulangan pasien yaitu proses pasien
meninggalkan instalasi rawat inap / rawat jalan, namun Rumah Sakit tetap
memperhatikan kontinuitas perawatan pasien selanjutnya.

Kriteria pemulangan pasien adalah dasar penilaian untuk menetapkan pasien

dapat di pulangkan dari rumah sakit. Bisa Pulang karena sehat, pulang karena
meninggal, pulang pindah ke layan kesehtan lain (rujuk) atau pulang atas
keinginan sendiri (PAPS).

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Kriteria pemulangan pasien

2. Profil ringkasan medis rawat jalan (PRMRJ)
3. Ringkasan pasien pulang
4. Tindak lanjut pasien keluar/pulang dari rumh sakit

2
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Hal-hal yang harus diperhatikan pada saat pemulangan adalah sebagai

berikut:
a. Staf yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak
adalah dokter penanggung jawab pasien (DPJP) atau oleh orang lain yang
mendapat delegasi dari DPJP
b. Pasien dipulangkan apabila telah memenuhi kriteria pemulangan
c. Lakukanlah penilaian pasien secara menyeluruh (holistik) meliputi
d. kondisi fisik, mental, emosional dan spritual pasien
e. Pertimbangankan aspek sosial, budaya, etnis dan finansial pasien.
f. Tentukan tempat perawatan lanjutan setelah pasien dipulangkan dari rumah
sakit oleh tim Discharge Planners bersama dengan dokter penanggung
jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh kondisi pemulangan pasien:
1) Perawatan dirumah dengan penggunaan peralatan tambahan
2) Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
3) Perawatan di rumah dengan didampingi tenaga kesehatan
4) Rumah perawatan umum seperti panti jompo
5) Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan
primer dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
g. Berikan edukasi sesuai dengan kebutuhan pasien, identifikasi dan latihlah
keluarga yang dapat merawat pasien. Bila perlu demonstrasikan cara
menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien dipulangkan.
h. Tindak lanjut pasien setelah keluar dari rumah sakit harus tertuang dalam
ringkasan pulang (discharge summary) dan ditandatangani oleh pasien/
keluarga
i. Bila pasien diberikan surat kontrol, informasikan kembali jadwal
pertemuan berkutnya dengan pasien/ keluarga
j. Salinan resume pulang diberikan pada pasien dan bila perlu dikembalikan
kepada PPK 1 (instansi perujuk pasien)

2. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Kriteria pasien rawat jalan yang dipulangkan dari Rumah sakit ibu dan
anak safira, yaitu sebagai berikut :
a. Pasien stabil :
1) Jalan nafas paten
2) Breathing adekuat
3) Sirkulasi hemodinamik stabil
4) Suhu : demam ↓ ≤ 39 ⁰Celcius
5) Perdarahan teratasi
6) Luka telah dirawat, dijahit, dibebat
7) Fraktur telah dipasang bidai
8) Nyeri teratasi dan berkurang, nyeri ringan VAS 1-3

3
 9) Tidak kejang
b. Lengkap dokumentasi :
1) Form Rekam Medik Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap sudah
diisi dan ditandatangani lengkap oleh dokter, perawat / bidan ,dan
petugas lainnya.
2) Persetujuan / Penolakan (rawat inap, tindakan medis, rujukan)
3) Penjelasan DPJP tentang : kondisi pasien, diagnosis, rencana tindakan
/terapi dan prognosis.
4) Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (pasien atau jenazah)
c. Mendapatkan penjelasan dari DPJP atau dokter jaga dan atau perawat
mengenai :
1) Kondisi
2) Diagnosa
3) Hasil pemeriksaan
4) Rencana perawatan selanjutnya : konsul, pemeriksaan ulang, perawatan
luka
5) Resiko bila menolak rawat inap, observasi,tindakan medis, dan rujuk
6) Prognosis
d. Beres administrasi ( sesuai prosedur) Permintaan pasien dan atau
keluarganya ( Pulang Atas Permintaan Sendiri)
Pelayanan Pemulangan Pasien di Rumah sakit ibu dan anak Safira air molek
meliputi:
a) Pemulangan pasien dari IGD dan IRJA atas advice dokter
b) Pemulangan pasien dari IGD dan IRJA atas permintaan sendiri (PAPS atau
menolak rawat inap)
c) Pemulangan pasien dari IRNA atas advice DPJP
d) Pemulangan pasien dari IRNA dan IRIN atas permintaan sendiri (PAPS )
e) Pasien cuti / pulang sementara dari IRNA
f) Pasien pulang dari IGD meninggal
g) Pasien pulang IRNA atau IRIN meninggal
h) Pemulangan pasien diantar ambulance
Pemulangan pasien dapat dengan alat transportasi :
a) Kendaraan pribadi / umum : permintaan pasien dan atau keluarganya
(penolakan ambulance), sakit ringan dengan pernafasan dan hemodinamik
stabil.
b) Kendaraan rumah sakit yaitu ambulance untuk pasien sakit sedang dan
berat yang membutuhkan pendampingan tenaga medis ( missal pasien
yang masih memerlukan infuse meskipun pulang, pasien koma, dll),
permintaan pasien dan atau keluarga.
Tahap yang harus diperhatikan saat pemulangan pasien :
a. Pengkajian Pengkajian mencakup : data pribadi pasien, data kesehatan
pasien, penanggung jawab pasien, diagnosa, hasil perawatan.
b. Identifikasi kebutuhan pasien Saat perencanaan pemulangan pasien harus
diketahui kebutuhan perawatan berkelanjutan yang masih diperlukan,
seperti kapan kontrol ke DPJP, kunjungan rumah / pelayanan homecare,
fisioterapi.

4
 c. Edukasi
Saat pemulangan pasien harus ada edukasi dari petugas medis terutama
perawat kepada pasien dan keluarganya. Penjelasan mencakup :
1) Obat-obatan yang dibawakan saat pulang (nama obat, dosis dan waktu
minum obat).
2) Rencana perawatan selanjutnya (kapan kontrol, pelayanan homecare
dan fisioterapi) beserta nomor telepon yang bisa dihubungi.
3) Diet / pembatasan makanan yang sesuai untuk kesehatannya.
d Implementasi
Proses pasien pulang apakah diantar ke alat transportasi pasien /
keluarganya menggunakan kursi roda, blangkar didampingi perawat atau
menggunakan ambulance dengan / tanpa perawat.

3.a TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN DARI IGD DAN IRJA

1. Dokter dan Perawat / bidan mengidentifikasi pasien.
2. Dokter menjelaskan mengenai :
a) Kondisi, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang bila ada, diagnos pasien
bahwa pasien boleh pulang / tidak memerlukan rawat inap.
b) Dokter menuliskan resep obat dan menjelaskan pada pasien /
keluarganya tentang cara minum obat.
c) Dokter memberikan anjuran kapan kontrol, anjuran diet atau perawatan
selanjutnya (pemeriksaan yang masih perlu dilakukan atau konsul ke
dokter lain bila perlu).
3. Perawat / bidan menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang, surat
keterangan istirahat / sakit bila ada pada pasien / keluarganya.
4. pasien mengambil obat di farmasi.
5. Pasien membayar di kasir.
6. Petugas administrasi melengkapi RM IGD :
a) Identitas pribadi pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat,
pekerjaan, jam datang, pengantar pasien, kendaraan yang digunakan ke
IGD)
b) Menginput data pasien ke komputer.
7. Perawat / bidan di IGD dan IRJA melengkapi :
a) assessment nyeri, resiko jatuh, penilaian gizi (MST),
b) Hasil pemeriksaan TTV (Tensi, frekuensi nadi, frekuensi nafas,suhu)
8. Dokter melengkapi :
a) Anamnesa keluhan pasien, riwayat sakit dahulu / turunan, riwayat alergi
obat / makanan.
b) Hasil pemeriksaan fisik yang bermakna.
c) Diagnosa.
d) Instruksi berupa pemberian obat, pemeriksaan laboratorium, radiologi,
dll.
e) Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna.
f) Nama dan dosis obat pulang yang diberikan. Edukasi yang diberikan.

5
 9. Perawat / bidan membantu pasien menuju kendaraan bila diperlukan, dapat
dibantu Satpam dan Non Medis lainnya.
3.b TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN DARI RUANG RAWAT
a. DPJP melakukan pemeriksaan dan mengevaluasi hasil pemeriksaan
untuk menentukan apakah pasien dapat pulang.
b. Dokter DPJP menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien
boleh pulang.
c. DPJP memberikan pesan / anjuran pada pasien dan keluarganya (obat
yang masih harus diminum, anjuran diet, waktu kontrol, perawatan
lanjutan yang dibutuhkan seperti fisioterapi / homecare dll).
d. Dokter memberi instruksi pada perawat / bidan bahwa pasien boleh
pulang secara lisan dan tertulis di Rekam Medis Terintegrasi beserta
instruksi / pesan / anjuran pada pasien dengan lengkap.
e. DPJP melengkapi dan menandatangani :
1) Rekam Medis Terintegrasi
2) Resume Medis
3) Lembar Masuk dan Keluar Pasien (RM 1) menulis diagnosa akhir.
4) Menulis resep untuk obat pulang.
5) Menulis surat konsul / pengantar bila pasien memerlukan konsul (misal
konsul ke Spesialis Rehab Medik bila butuh fisioterapi, atau kepada
dokter dan petugas homecare dll), Surat Keterangan Dirawat dan Surat
Keterangan Istirahat bila dianggap perlu.
f. Perawat / bidan melengkapi dan mengecek kelengkapan berkas pasien
pulang
g. Perawat / bidan memberikan surat pengantar kepada keluarga pasien untuk
menyelesaikan administrasi pembiayaan pasien.
h. Keluarga pasien menyerahkan bukti administrasi kepada perawat / bidan di
ruang rawat.
i. Perawat / bidan menyerahkan kepada keluarga pasien :
1) Penjelasan mengenai asupan makanan, pembatasan aktivitas (bila ada),
waktu dan tempat kontrol, nama dan alamat instansi / dokter (bila
dikonsulkan), tanda bahaya sehingga pasien dibawa ke rumah sakit
sebelum waktu kontrol, waktu dan cara perawatan luka / alat (bila saat
pulang masih disertakan), nomor telepon petugas Homecare (bila
memerlukan Homecare)
2) Surat Kontrol, Surat Konsul (bila dikonsul), Surat Keterangan
3) Obat pulang beserta penjelasan mengenai aturan minum obat
j. Perawat / bidan melepaskan alat-alat yang terpasang : infus, NGT, DC, dll.
k. Perawat / bidan menggunting gelang identitas pasien.
l. Perawat / bidan mendampingi pasien menuju kendaraan pribadi /
ambulance di pintu keluar Rumah Sakit dengan kursi roda / brancart.
m. Perawat / bidan kembali ke ruang perawatan sesuai tempat tugasnya.

3.c. TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN APS (ATAS PERMINTAAN

SENDIRI)
a. Keluarga / pasien menyampaikan keinginan bahwa menghendaki pulang.

6
b. Perawat / bidan mengkaji keluhan, kondisi umum, tanda-tanda vital pasien
(kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas dalam 1 menit, suhu
badan, saturasi oksigen) dan mendokumentasikan di RM Terintegrasi (catatan
perkembangan pasien teritegrasi).
c. Perawat / bidan menghubungi dokter jaga melalui telepon dan
memberitahukan bahwa pasien dan keluarga menghendaki pulang dan
menyampaikan pengkajian terakhir.
d. Dokter jaga melakukan visit (anamnesa dan melakukan pemeriksaan fisik,
bila perlu penunjang sesuai persetujuan / penolakan pasien dan atau
keluarganya)- SPO persetujuan / penolakan tindakan medis.
e. Dokter jaga menghubungi DPJP melalui telepon dan memberitahukan bahwa
pasien dan keluarga menghendaki pulang dan menyampaikan keadaan/
kondisi pasien terakhir. Bila DPJP tidak dapat dihubungi, maka dokter jaga
melaporkan kepada Case Manager (manager pelayanan pasien)
f. Dokter jaga mendokumentasikan advis dari case manajer (manajer pelayanan
pasien) di catatan perkembangan pasien terintegrasi. Case Manager (manajer
pelayanan pasien) melakukan visit (anamnesa dan melakukan pemeriksaan
fisik, bila perlu penunjang sesuai persetujuan / penolakan pasien dan atau
keluarganya)- SPO persetujuan / penolakan tindakan medis.
g. Dokter jaga dan atau Case Manager (manajer pelayanan pasien) menjelaskan
pada pasien dan atau keluarganya :
1) Kondisi terkini pasien
2) Diagnosis pasien
3) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan
4) Advis terakhir dari DPJP
5) Rencana DPJP untuk perawatan pasien
6) Resiko pasien PAPS, prosedur PAPS untuk keluarga pasien, konsekuensi
PAPS.
h. Terdokumentasi di RM Terintegrasi (catatan perkembangan pasien
terintegrasi) dan Edukasi Pasien
i. Bila pasien / keluarga tetap menghendaki pulang maka pasien dan atau
keluarganya mengisi dan menandatangani Pernyataan Pulang Atas
Permintaan Sendiri.
j. Dokter jaga kembali melaporkan pada DPJP melalui telepon dan mencatat
instruksi dan waktu pelaporan. Mendokumentasikan di RM Terintegrasim
(catatan perkembangan pasien terintegrasi)
k. Perawat / bidan memberikan pengantar kepada keluarga pasien untuk
menyelesaikan administrasi.
l. Setelah keluarga menyerahkan bukti penyelesaian administrasi, maka perawat
/ bidan melepas alat medis yang terpasang.
m. Perawat / bidan memberikan kepada pasien dan atau keluarganya :
1) obat yang disertakan saat pulang (beserta dosis dan cara minum obat),
anjuran diet / pembatasan aktivitas / perawatan diri atau luka, atau tindak
lanjut setelah pasien pulang, tanda kegawatan untuk kembali ke rumah
sakit
n. Perawat / bidan menggunting gelang identitas pasien.

7
 o. Perawat / bidan mendampingi pasien dengan kursi roda / brancart sampai ke
kendaraan pulang atau ke ambulance.
p. Perawat / bidan melaporkan pada DPJP bahwa pasien telah pulang.
q. Perawat / bidan meminta DPJP untuk melengkapi berkas Rekam Medik
yang harus diisi dan ditandatangani DPJP, bila belum lengkap.

4.d. TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN YANG MENOLAK

DIRAWAT
INAP
a. Dokter menjelaskan kondisi, hasil pemeriksaan penunjang bila ada dan
diagnosa pasien bahwa pasien sesungguhnya memerlukan rawat inap.
b. Pasien / keluarganya mengisi dan menandatangani formulir Penolakan
tindakan. Dokter menuliskan resep obat dan menjelaskan pada pasien /
keluarganya tentang cara minum obat.
c. Dokter memberikan anjuran kapan kontrol, anjuran diet atau perawatan
selanjutnya (pemeriksaan yang masih perlu dilakukan atau konsul ke dokter
lain bila perlu) dan keluhan-keluhan yang harus diperhatikan sehingga
segera ke Rumah Sakit.
d. Perawat / bidan menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang, bila ada pada
pasien / keluarganya. Pasien mengambil obat di farmasi Pasien membayar di
kasir.
e. Petugas administrasi melengkapi RM IGD :
f. Identitas pribadi pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat,
pekerjaan jam datang, pengantar pasien, kendaraan yang digunakan ke IGD)
g. Menginput data pasien ke komputer.
h. Perawat / bidan IGD / IRJA melengkapi :
1) assessment nyeri, resiko jatuh, penilaian gizi (MST),
2) Hasil pemeriksaan TTV (Tensi, frekuensi nadi, frekuensi nafas,suhu)
i. Dokter melengkapi :
1) Anamnesa keluhan pasien, riwayat sakit dahulu / turunan, riwayat alergi
obat / makanan.
2) Hasil pemeriksaan fisik yang bermakna.
3) Diagnosis
4) Instruksi berupa pemberian obat, pemeriksaan laboratorium, radiologi
dll.
5) Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna.
6) Nama dan dosis obat pulang yang diberikan.
7) Edukasi yang diberikan.
j. Bila memerlukan bantuan bracart / kursi roda maka perawat /
bidanmembantu mengantar pasien sampai pintu

4. RINGKASAN PASIEN PULANG

Pada saat pasien keluar dari rumah sakit karena diperkenankan pulang,
meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri, dirujuk, atau meninggal dunia
maka resume madis yang memuat ringkasan pasien harus dilengkapi dengan
mengikuti tata cara berikut:

8
 1. Untuk pasien rawat inap, ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat
dengan tata cara berikut:
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) harus membuat ringkasan
pasien pulang (discharge summary) untuk semua pasien rawat inap
b. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) berisi tentang:
1) Riwayat Kesehatan
2) Pemeriksaan Fisik
3) Pemeriksaan Diagnostik
4) Diagnosis Utama
5) Diagnosis Sekunder
6) Diagnosis Komplikasi dan Komorbiditas
7) Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
8) Pengobatan selama di Rumah Sakit
9) Obat yang diberikan pada waktu pasien pulang
10) Keadaan pasien saat pulang
11) Instruksi /anjuran dan edukasi untuk tindak lanjut (Follow up)
c. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) harus dilengkapi sebelum
pasien pulang
d. DPJP dan pasien menandatangani ringkasan pasien pulang (discharge
summary) yang telah diisi rangkap 4 (empat). Setelah administrasi pasien
selesai, berikan salinannya untuk pasien dan FKTP dengan bukti penerima
resume pada buku ekspedisi surat keluar instalasi.
e. Asli ringkasan pasien pulang (discharge summary) disimpan dalam rekam
medis dan salinan lainnya diberikan kepada penjamin sesuai ketentuan
rumah sakit
2. Untuk pasien poliklinik, rekam medis rawat jalan diisi dengan tata cara:
a. Petugas melengkapi identitas pasien Poliklinik (summary list) pada form
meliputi: nama, jenis kelamin, nomor rekam medis, tanggal lahir, riwayat
alergi
b. DPJP mengisi rekam medis rawat jalan
c. Petugas mengisi form setiap kali pasien berkunjung di poliklinik.
d. PPA yang terlibat dalam asuhan pasien mengisi tanggal berkunjung,
diagnosis ICD 10, obat–obatan/ jenis pemeriksaan, dan tindakan di
poliklinik .
e. PPA yang terlibat dalam asuhan pasien menuliskan nama jelas dan tanda
tangan.

5. PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)

1. Pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis
yang kompleks dibuat catatan tersendiri dalam Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
2. Kriteria pasien yang memerlukan PRMRJ adalah pasien dengan diagnosis
ataupun asuhan yang kompleks seperti:
a. Pasien yang tangani oleh lebih dari satu spesialis dalam satu kali kunjungan
b. Pasien yang datang kembali dengan keluhan sama < 30 hari Pasien yang
menjalankan beberapa prosedur tindakan dalam satu kali kunjungan

9
 3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
4. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) berisikan :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal berkunjung dan poliklinik tujuan
c. Perkembangan riwayat penyakit
d. Temuan pada pemeriksaan fisik
e. Temuan bermakna pada pemeriksaan penunjang
f. Diagnosis
g. Terapi/ obat yang diberikan
h. Nama jelas DPJP dan tanda tangan
i. PRMRJ diletakkan pada halaman pertama dalam rekam medis sehingga
mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review oleh PPA Formulir
terlampir

6. PASIEN MENOLAK NASEHAT MEDIS, PULANG ATAS PERMINTAAN

SENDIRI DAN ATAU PULANG TANPA PEMBERITAHUAN
1. Pasien Menolak Rencana Asuhan Medis
a. DPJP memberikan informasi mengenai tindakan yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah medis pasien termasuk risiko karena menerima
pelayanan atau tindakan tidak lengkap yang berakibat pada kerusakan
permanen atau kematian dan diterakan dalam formulir persetujuan/
penolakan tindakan kedokteran pada bagian pemberian informasi
b. Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. Pemberi dan
penerima informasi menandatangani formulir persetujuan/ penolakan
tindakan kedokteran pada bagian pemberian informasi
c. Apabila pasien menolak tindakan tersebut, pasien/ keluarga
menandatangani formulir penolakan tindakan. Saksi 1 ditandatangani oleh
keluarga dan saksi 2 ditandatangani oleh DPJP atau perawat/ bidan di unit
bersangkutan
d. Untuk pasien IGD, rawat jalan, rawat inap, rehabilitasi medis, pemeriksaan
penunjang dan tindakan medis, yang memilih menolak pelayanan dan
pengobatan maka risiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat
yang berakibat cacat permanen atau kematian ditanggung oleh pasien/
keluarga dan RSUD Siak tidak bertanggung jawab atas dampak yang terjadi
akibat keputusan tersebut.
2. Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)
Pemulangan pasien atas permintaan sendiri adalah proses pemulangan baik di
instalasi gawat darurat maupun instalasi rawat inap atas permintaan pasien/
keluarga pada pasien yang masih membutuhkan asuhan medis di rumah sakit
dan belum diputuskan pulang oleh DPJP. Permintaan ini dapat juga berarti
permintaan penghentian program pengobatan yang saat ini sedang diterima.
Adapun tata laksana pasien pulang atas permintaan sendiri adalah sebagai
berikut:

10
 a. Pasien/ keluarga memberitahu dokter atau perawat bahwa pasien ingin
pulang atas permintaan sendiri
b. DPJP/ dokter jaga memberikan informasi yang jelas dan lengkap tentang
kemungkinan bahaya serta risiko medis yang akan timbul terhadap pasien
yang belum menerima asuhan atau tindakan medis secara lengkap yang
diterakan dalam surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri
c. DPJP/ dokter jaga mengupayakan untuk mengetahui alasan pasien keluar
dari RS dan menolak rencana asuhan medis agar pihak RS dapat melakukan
komunikasi lebih baik dengan pasien atau keluarga pasien
d. Apabila pasien/ keluarga tetap memutuskan untuk pulang dan menghentikan
pengobatan maka pasien/ keluarga mengisi surat pernyataan pulang atas
permintaan sendiri yang di tanda tangani oleh dokter/ perawat/ bidan,
keluarga dan saksi
e. PPA terkait mempersiapkan perencanaan pemulangan pasien sesuai
kebutuhan.
f. PPA terkait menginformasikan kepada keluarga untuk menghubungi
petugas pelayanan kesehatan terdekat jika terjadi perburukan kondisi pasien
Jika pasien mempunyai dokter keluarga, informasikan kepulangan pasien
tersebut pada dokter keluarga Dokumentasikan asuhan pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi Format pasien pulang atas permintaan
sendiri terlampir.
3. Pasien Pulang Tanpa Pemberitahuan
Pengelolaan pasien yang pulang tanpa pemberitahuan adalah proses untuk
mengelola pasien rawat inap yang menolak rencana asuhan medis tanpa
memberi tahu siapapun di dalam rumah sakit atau pasien rawat jalan yang
menerima pelayanan kompleks atau pelayanan untuk menyelamatkan jiwa,
seperti kemoterapi atau terapi radiasi, tidak kembali ke rumah sakit. Untuk
kasus tersebut, tata laksananya adalah sebagai berikut:
a. Rumah Sakit menghubungi pasien untuk memberi tahu risiko yang ada
apabila tidak melanjutkan program pengobatan
b. Rumah Sakit membuat laporan ke Dinas Kesehatan setempat terkait kasus
infeksi dan memberi informasi tentang pasien yang mungkin mencelakakan
dirinya atau orang lain.
c. Rumah Sakit menghubungi FKTP untuk memberikan informasi tentang
pasien yang tidak melanjutkan program pengobatan atau berisiko
mencelakakan dirinya dan orang lain
4. Izin Pemulangan Pasien Sementara selama Masa Perawatan
Izin pemulangan pasien sementara adalah pemberian izin pasien yang sudah
dirawat inap (cuti rawat) untuk meninggalkan Rumah sakit selama 1 x 24 jam
berdasarkan status/ kondisi pasien dan persetujuan DPJP. Tata caranya adalah
sebagai berikut:
a. Pasien rawat inap menyampaikan pada petugas tentang izin meninggalkan
RS untuk sementara waktu karena sesuatu situasi tertentu/ alasan pasien.
b. Dokter jaga ruangan mengidentifikasi kebutuhan pasien serta asesmen
medis untuk penilaian kondisi pasien dan melakukan koordinasi dengan
DPJP tentang izin meninggalkan RS untuk sementara waktu.

11
 c. Bila kondisi pasien memungkinkan, DPJP memberi izin untuk
meninggalkan rumah sakit selama 1 x 24 jam.
d. DPJP atau dokter jaga mengisi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
dengan mencantumkan informasi sebagai berikut:
1) Alasan meninggalkan Rumah sakit
2) Kondisi pasien pada saat meninggalkan Rumah Sakit
3) Pendamping pasien (keluarga atau petugas Rumah sakit)
e. Pasien tidak dibenarkan membawa alat medis apapun kecuali dalam kondisi
tertentu dengan pendampingan tenaga kesehatan. DPJP/dokter jaga sebagai
pemberi informasi dan pasien sebagai penerima informasi memahami
tentang informasi termasuk resiko yang terjadi selama izin pulang
meninggalkan RS dan menandatangani format pasien meninggalkan rumah
sakit untuk sementara dan ditandatangani oleh perawat atau bidan sebagai
saksi

7. TINDAK LANJUT SAAT PEMULANGAN

Instruksi tindak lanjut adalah hal – hal yang harus dilanjutkan oleh pasien
setelah keluar dari rumah
sakit. Dapat berupa instruksi untuk kembali ke rumah sakit pada waktu yang
ditetapkan, tindakan yang harus dilanjutkan di rumah, atau pelayanan
kesehatan yang harus dituju setelah di rumah (rujuk balik). Tata cara
pemberian instruksi tindak lanjut dan rujuk balik adalah sebagai berikut:
a. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan pemulangan pasien
b. Setelah pasien diperkenankan pulang, pasien dan keluarga
c. diberikan edukasi mengenai, antara lain:
1) Waktu kontrol ulang
2) Fasilitas kesehatan yang harus dituju saat membutuhkan pelayanan
mendesak
3) Asuhan medis yang harus terus dilanjutkan di rumah seperti penggunaan
obat inhaler yang bekelanjutan
4) Asuhan keperawatan/ gizi/ terapi yang harus dilanjutkan di rumah
d. Rincian edukasi pada saat pemulangan tertuang dalam resume medis yang
dilengkapi oleh DPJP
e. Resume medis dibuat 4 (empat) rangkap dan ditanda tangani oleh DPJP dan
pasien, berikan salinannya kepada pasien
f. Untuk pasien dengan pemulangan kompleks seperti pengobatan jangka
panjang, asuhan keperawatan yang harus terus dilanjutkan di rumah, asuhan
gizi, serta asuhan lain yang memerlukan pemantauan oleh tenaga kesehatan,
maka:
1) RS bekerja sama dengan FKTP terdekat dari domisili pasien dengan
memberikan form rujuk balik yang dibuat oleh DPJP.
2) Sebelum pemulangan, RS menghubungi PIC (Person in Charge) FKTP
yang bekerja sama dengan Rumah sakit ibu dan anak Safira air molek
3) Form rujuk balik diberikan kepada pasien untuk diserahkan ke FKTP
terdekat yang telah dihubungi oleh Rumah sakit ibu dan anak safira Air
molek

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi terlampir dalam bentuk panduan dan SOP, Serta terlampir dalam rekam
medis pasien (status rawat inap).

RSIA SAFIRA AIR MOLEK

DIREKTUR,

dr. Bagus Pandji Udara SpOG

13