LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RS CINTA KASIH TZU CHI

NOMOR : NOMOR :033/SK/DIR/04/2015
TANGGAL : 5 April 2015

PANDUAN PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP

BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang profesional serta bermutu dan berkelanjutan di RS
Cinta Kasih Tzu Chi maka perlu dilakukan discharge planning / rencana pemulangan terhadap semua pasien
yang akan menjalani perawatan di RS Cinta Kasih Tzu Chi baik dari poliklinik serta IGD. Keluarga dan pasien
harus segera mendapatkan informasi dan memahami yang terkait dengan perawatan yang akan dilakukan
terhadap pasien dan keluarga baik selama perawatan dan setelah menjalani perawatan serta tindak lanjut
perawatan di rumah. Dengan menerapkan proses Discharge Planning ( perencanaan pulang ) kita dapat
merencanakan kepulangan pasien bahkan pada saaat pasien baru datang ke admision untuk mengurus
administrasi rawat inapnya dengan kepulangan terencana, maka bed managemen ( pengelolaan tempat tidur )
dapat berjalan dengan baik. Petugas admision dapat memperkirakan kapan pasien pulang, berapa tempat tidur
yang tersedia pada waktu tertentu, berapa banyak pasien masuk rawat inap. Dengan proses itu dapat terencana
dengan baik disepanjang rangkaian dari IGD, poliklinik hingga rawat inap.

II. Tujuan
1. Tercapainya pelayanan kesehatan yang optimal terhadap klien dan keluarga.
2. Menurunkan jumlah kekambuhan dan kembalinya ke Rumah Sakit, kunjungan ke ruang kedaruratan
yang tidak perlu.
3. Rumah sakit membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan
dengan dapat dihindari pemeriksaan yang sama secara berulang – ulang.

III. Definisi Discharge Planning

Adalah suatu proses yang dinamis dan sistematis agar tim kesehatan mendapatkan kesempatan yang

1
cukup untuk menyiapkan klien dan keluarga selama perawatan di rumah sakit dan melakukan perawatan
mandiri di rumah.
Discharge planning sesuai namanya adalah proses perencanaan kepulangan pasien terintegrasi. Didalamnya
terkandung perencanaan dan kerjasama antara berbagai pihak yang terlibat dalam pelayanan pasien. Seluruh
staf mulai saat pasien mengurus administrasi rawat inapnya di admission sampai pasien tiba kembali di rumah,
dilibatkan dalam perencanaan ini.

IV. Ruang Lingkup

Discharge Planning diterapkan di Rumah Sakit agar dapat merencanakan kepulangan pasien bahkan
pada saat pasien baru datang ke admision untuk mengurus administrasi rawat inapnya dengan
kepulangan yang terencana maka bed managemen ( pengelolaan tempat tidur ) dapat berjalan dengan
baik. Meliputi pemulangan pasien di rawat inap dan ruang perawatan intensif di area :
1. Rawat Inap : Unit perawatan I dan Unit perawatan II
2. Ruang Perinatologi
3. Ruang ICU / HCU
4. Kamar Bedah : One Day Care ( ODC ).

2
 BAB II
TATA LAKSANA DISCHARGE PLANNING

A. Langkah – langkah Persiapan Discharge Planning :

1. Penentuan Length Of Stay (LOS).
Penentuan LOS merupakan hal yang paling penting dalam discharge planning. Karena dengan dasar inilah
seluruh perencanaan pulang pasien dibuat dan dilaksanakan. Agar LOS dapat ditentukan dengan baik,
diperlukan upaya-upaya berikut ini :
a) Prioritaskan pada diagnosis penyakit rawat inap terbanyak
b) Penentuan LOS harus dengan persetujuan dan kesepakatan kelompok dokter spesialis terkait
c) Data LOS yang sudah disepakati dan disetujui, dilakukan sosialisasi kepada seluruh pihak-pihak yang
terlibat : dokter spesialis, dokter ruangan/ dr jaga, perawat, petugas admission
d) Data LOS terus dilakukan pemantauan, evaluasi dan pemutakhiran berdasarkan data ril yang terjadi.
e) Data LOS bukan untuk memastikan lama rawat, tetapi sebagai bahan perkiraan dan perencanaan
f) Keputusan memulangkan pasien tetap dikembalikan kepada kondisi klinis pasien dan diputuskan oleh
dokter yang merawat.
2. Penentuan Jadwal Jam kepulangan Pasien
Dengan tetapnya jadwal waktu kepulangan pasien, maka pekerjaan-pekerjaan yang terkait dengannya
dapat direncanakan. Jika kepulangan pasien mempunyai jam yang tetap setiap harinya, maka alokasi
stafpun dapat direncanakan dengan baik mengikuti jadwal tersebut.
3. Pengaturan jadwal visite Dokter
Agar jadwal jam kepulangan pasien ini dapat terlaksana dengan baik, perlu kesepakatan dengan seluruh
dokter yang merawat pasien adalah :

3
 a) Dokter yang merawat pasien dapat visit sebelum jadwal jam kepulangan pasien. Misal jam
kepulangan pasien adalah jam 10 pagi maka dokter visit jam 8 pagi.
b) Jika dokter tidak dapat visit pagi, maka perlu ada kesepakatan dimana dokter menyetujui kepulangan
pasien tanpa menunggu kedatangan / visite dokter
c) Dokter yang merawat pasien dapt mendelegasikan penilaian klinis akhir untuk penentuan boleh
tidaknya pasien pulang kepada dokter ruangan/case manager dengan berdasarkan kepada kriteria
kepulangan yang jelas.
4. Menyusun pedoman kriteria masuk/keluar pasien
Diperlukan kesepakatan untuk kriteria masuk/keluar pasien yang jelas Misal : kriteria keluar/masuk untuk :
a) IGD
b) Rawat Inap
c) ICU/HCU
d) Isolasi
5. Tim dokter ruangan / case manager
Tim ini bertugas pengendali harian discharge planning. Tugasnya :
a) Mengedukasi pasien perihal discharge planning saat awal masuk rawat inap
b) Memberi informasi rencana penatalaksanaan yang akan diberikan kepada pasien selama di rumah
sakit.
c) Melakukan pemantauan kesesuain antara LOS yang direncanakan dengan kondisi klinis pasien
d) Berkoordinasi dengan dokter DPJP perihal discharge planning yang direncanakan dengan kondisi
klinis pasien
6. Discharge Coordinator
Sebagai koordinator discharge dijabat oleh kepala ruangan/Ka.Shift dalam jam kerja, di luar jam kerja
dijabat oleh nurse in charge di luar jam kerja. Tugasnya adalah mengkoordinasikan seluruh aktifitas
perawatan pasien dalam rangka discharge planning :
a) Menanyakan kepada pihak tim dokter ruangan perihal kepastian kepulangan pasien.
b) Mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan untuk kepulangan pasien satu hari sebelum
kepulangan pasien seperti : administrasi, persiapan obat yang akan dibawa pulang, pemeriksaan
penunjang, resume pulang terintegrasi, transportasi pasien saat pulang.
c) Melakukan koordinasi pada hari kepulangan pasien, sehingga pasien dapat pulang tepat waktu.
7. Penentuan hal-hal yang harus diselesaikan pada 24 jam sebelum kepulangan
Agar pada hari kepulangan pasien dapat pulang dengan cepat, maka perlu direncanakan segala hal yang

4
 dapat diselesaikan sehari sebelum kepulangan. Hal – hal itu diantaranya adalah :
a) Resep obat yang akan dibawa pulang
b) Ringkasan pulang
c) Surat keterangan sakit
d) Pemeriksaan penunjang
e) Rencana pemeriksaan penunjang terakhir (lab, radiologi, dll)
f) Klaim asuransi

B. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan dan rancang Discharge Panning.
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien ( anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis dan
tatalaksana ).
3. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan pasien dirawat, termasuk masalah sosial dan perubahan terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang dideritanya
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi kognitif, mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien.
7. Asesmen mengenai status mental pasien.
8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien.
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsi pasien saat di rumah.
10. Identifikasi siapa pendamping utama / penananggung jawab perawatan pasien.
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien.
12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien dan keluarga.
13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge Planning (karena pasien yang paling tahu mengenai
apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa.
14. Gunakan bahasa awam yang dapat dimengerti oleh pasien dan keluarganya
15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge Planner / DPJP, PPJP, Ka.Tim dan
Ka.ruangan/Ka.Shift akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :
a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan discharge planning yang baik dan
adekuat. Berikut adalah kriteria pasien risiko tinggi :
1) Usia > 65 tahun
2) Tinggal sendirian tanpa dukungan sisial secara langsung
3) Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, empisema, Demensia, alzaimer,

5
 AIDS atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya.
4) Pasien berasal dari panti jompo
5) Tunawisma
6) Dirawat kembali dalam 30 hari
7) Percobaan bunuh diri
8) Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas
9) Korban dari kasus kriminal
10) Trauma multipel
11) Tidak bekerja / tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia unutk pasien
c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit
C. Saat pasien dalam masa perawatan di Rawat Inap
1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tatalaksana pasien
3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan
adekuat serta proses Discharge Planning berjalan lancar.
4. Tugas DPJP dan Kepala Ruang adalah :
a) Mengkoordinasikan semua aspek perawatan pasien termasuk discharge planning, asesmen
dan peninjauan ulang rencana perawatan.
b) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
c) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d) Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien dalam 24 jam
setelah pasien dirawat.
e) Identifikasi, melibatkan dan menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan, pastikan
bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
f) Catat semua perkembangan ke dalam rekam medik pasien
g) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan konfirmasi
dengan pasien dan keluarga/PJ perawatan pasien.
5. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari rumah saki
( bila diperlukan )
a) Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, instruksi penggunaan minimal
contoh : tongkat, toilet duduk

6
 b) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya contoh : tempat tidur
khusus, pegangan terfiksasi, oksigen.
c) Kursi roda ( manual dan listrik )
6. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
a) Ambulance
b) Mobil pribadi
c) Taksi
7. Identifikasi dan latihan profesional kesehatan yang dapat merawat pasien serta lakukan koordinasi
dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge planning pasien.
8. Yang dimaksud tim multidisiplin ini adalah para profesional kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-
beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter.
9. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat, tatalaksana, prognosis
dan rencana pemulangan pasien
10. Tanyakan kepada pasien : “ Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah sakit”?
11. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
12. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien. Pastikan mereka
di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu untuk memutuskan
13. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan pasien sepulangnya dari
rumah sakit/carer (biasanya keluarga).
a) Rencana pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
b) Kondisi medis pasien
c) Hak carer untuk memperoleh assesmen
d) Penjelasan mengenai seperti apa terlihat dalam perawatan pasien
e) Keuntungan yang didapat
f) Dampak financial
g) Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman yang efektif.
h) Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan dipulangkan.
i) Pengaturan transportasi.
j) Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien dipulangkan dan
pastikan terdapat jadwal pengecekan alat rutin.
k) Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping/PJ perawatan pasien.
14. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus memberitahukannya kepada

7
 keluarga dan menghargai keinginan pasien
15. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang discharge planning,
staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari
masalah yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan
multidisipliner.
D. Saat pasien akan dipulangkan dari Rumah Sakit
1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya dipulangkan dan
memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP / konsultan
penanggung jawab pasien ( atau oleh orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari
konsultan).
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan
pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (holistik)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis dan financial pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit) yang
disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan
tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat
perawatan :
a) Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang perawatan
pasien
b) Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus.
c) Perawatan di rumah dengan di dampin oleh perawat / pendamping pasien
d) Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
e) Fasilitas keperawatan yang terlatih
f) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien ), maka
pasien tidak dapat dipulangkan.
9. Tim discharge planners ( DPJP, PPJP, Ka.ruangan, Tim PKRS ) harus berusaha untuk mencari tempat
perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien
10. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksana perawatan primer, sekunder dan sosial untuk

8
 menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga pasien / tim layanan
primer mengenai rencana pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ekstra seperti kebutuhan perawatan
kebersihan diri, sosial dsb. Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan
tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga/pendamping telah memperoleh informasi yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum dipulangkan :
a) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana perawatan,
detail kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan
dan tatalaksana selanjutnya.
b) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, pendamping
atau teman pasien.
c) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum/saat pasien masuk
rumah sakit.
d) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan
terdia di masyarakat.
e) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang termasuk dampak
finansialnya.
f) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan / saran
mengenai pemulangannya.
g) Diberikan surat pemulangan yang resmi, berisi detail layanan yang dapat diakses
h) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukan perawatan yang berkesinambungan.
i) Tim discharge planners ( DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai orang yang dapat
dihubungi oleh pasien dalam membantu memberikan saran.
j) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge planning
pasien dan memperoleh penjelasannya.
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan dengan
saran dan kondisi medisnya) dapat dikategorikan sebagai berikut :
a) Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa

9
 b) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa
dikarenakan kondisi medisnya.
c) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa
dikarenakan gangguan jiwa.
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan salinannya kepada pasien
dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
a) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
b) Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
c) Regimen pengobatan pasien
d) Detail mengenai pemeriksaaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya
e) Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
f) Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu pertemuannya.
g) Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency/pembatalan
pertemuan/muncul masalah-masalah medis pada pasien.
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien.

EVALUASI
Monitor dan evaluasi verifikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodik dengan cara :
1. Peninjauan ulang rekam medis/catatan pasien
2. Gunakan check list untuk menilaian perkembangan dan kemajuan discharge planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan

Peninjauan ulang dan Audit

Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa panduan berjalan
dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh profesional kesehatan di rumah sakit.

10
 BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning dituliskan pada resume medis terintegrasi untuk dibawa pulang oleh pasien /
keluarga yang berisi :
1) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
2) Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
3) Regimen pengobatan pasien
4) Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya
5) Janji temu / kontrol dengan profesional kesehatan lainnya
6) Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu pertemuannya
7) Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency / pembatalan pertemuan / muncul
masalah-masalah medis pada pasien.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Uke Pemila (2010) Konsep Discharge Planning. Jakarta

2. Birmingham J (2010) Discharge Planning quide tppls for compliance. Edisi ke-3 USA : HCPro, Inc
3. Health & Social Care Joint Unit And Change Agents Team (2003) discharge from hospital : pathway,
process and practice Departement Of Health
4. Department of health ang human services, office of inspector general. (1997). Medicare hospital
discharge planning. June Gibbs Brown Inspector General.
5. Felong B. (2008) Guide to discharge planning. Western Govenors University, College of Health
Professions, Healthcare Management, office for the Public Domain.
6. Stable RL. (1998) Guidelines for pre-admission processes, Discharge Planning transitionalcare.
Queensland Health.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :5 April 2015
RS CINTA KASIH TZU CH I

dr. Tonny Christianto Ms.,Sp.B.,MM

Direktur RS Cinta Kasih Tzu Chi

12