DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PANDUAN
RENCANA PEMULANGAN PASIEN

RUMKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

JL. SAMUDERA NO. 53A KP. JAWA LHOKSEUMAWE
LHOKSEUMAWE – INDONESIA
TAHUN 2022

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................ i

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

A. DEFINISI .................................................................................................... 1
B. RUANG LINGKUP .....................................................................................
2

BAB II TATA LAKSANA ....................................................................................... 3

A. Asesmen Awal Saat Pasien Masuk Rumah Sakit .................................. 3
B. Saat Di Ruang Rawat Inap ........................................................................ 4
C. Saat Pasien Akan Di Pulangkan Dari Rumah Sakit ................................ 5
BAB III EVALUASI ................................................................................................. 8
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................................ 9
BAB V PENUTUP ................................................................................................. 10

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Perencanaan pulang atau discharge planning merupakan bagian penting dari

program keperawatan yang dimulai sejak pasien masuk rumah sakit. Disharge
planning disebut juga sebagai perawatan berkelanjutan, yang artinya perawatan yang
selalu dibutuhkan pasien dimanapun pasien berada. Metode ini berfokus pada pasien
yang terdiri atas mekanisme pelayanan keperawatan yang membimbing dan
mengarahkan pasien sepanjang waktu, serta merupakan suatu proses yang
menggambarkan usaha kerja sama antara tim kesehatan, pasien dan keluarganya.

A. PENGERTIAN
Discharge Planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik
untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk
memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah
pemulangan.
Discharge Planning sebagai proses mempersiapkan pasien untuk
meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di luar suatu
unit pelayanan kesehatan umum.
Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di suatu institusi
pelayanan kesehatan, terutama di rumah sakit dimana rentang waktu pasien untuk
menginap semakin diperpendek.
Discharge Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian berkelanjutan
untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang
berubah-ubah, pernyataan diagnosa keperawatan, perencanaan untuk memastikan
kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan
(Kozier, 2004)
Discharge Planning juga merupakan suatu progres yang berkesinambungan dan harus
sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah
direncanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non
elektif.

1
B. RUANG LINGKUP
Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan
intensif di area
1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Intensif (ICU)
4. Unit Kamar Bersalin
5. Unit Kamar Operasi

2
 BAB II

TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning.
2. Melakukan pengkajian awal keperawatan rawat inap yang dilakukan dalam
24 jam pertama pasien masuk ruang rawat, diantaranya :
a. Identitas pasien masuk;
b. Anamnesa riwayat alergi / reaksi pasien;
c. Keluhan pasien saat masuk rumah sakit;
d. Melihat riwayat kesehatan/pengobatan perawatan
pasien;
e. Anamnesa riwayat Psikososial dan Spiritual
pasien;
f. Melakukan pemeriksaan fisik pasien;
g. Melakukan pengkajian umum;
h. Dilakukan pengkajian nutrisi pasien;
i. Kebutuhan pendidikan / komunikasi;
j. Penggunaan alat medis;
3. Identifikasi siapa pendamping utama/penanggung jawab perawatan pasien.
4. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping
utama/penanggung jawab perawatan pasien.
5. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien
yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat
oleh siapa).
6. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya.
7. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, perawat
penanggung jawab pasien dan Kepala Ruangan akan berdiskusi dengan tim
multi-disipliner mengenai perancangan pulang / Discharge planning dengan
melihat kriteria sebagai berikut:
a. Usia ≥ 65 tahun;
b. Tinggal sendirian/panti
jompo/tunawisma;
c. Dirawat kembali dalam 30 hari;
d. Percobaan bunuh diri/kasus kriminal;
e. Pasien tidak ada identitas;
f. Stroke, penyakit jantung, penyakit paru, demensial/Alzheimer,
HIV/AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya.

3
B. Saat di ruang Rawat Inap
1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien
dan keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan
tata laksana pasien
3. DPJP dan perawat penanggung jawab pasien di ruangan harus
memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta
proses Discharge Planning berjalan lancar.
4. Tugas DPJP dan Kepala Ruangan adalah:
a. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan;
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar;
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah;
d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan;
e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar;
f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah;
g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat;
h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien
terpenuhi;
i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien;
j. Finalisasi discharge planning pasien 24 jam sebelum pasien dipulangkan
dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / perawat penanggung jawab
perawatan pasien;
5. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan
pasien sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)
a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, instruksi
penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk;
b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya.
Contoh: tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi, (grab rails), Oksigen;
c. Kursi roda (manual dan listrik);

4
 6. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
a. Ambulance;
b. Mobil pribadi
c. Helicopter (bila diperlukan) biasanya digunakan untuk pasien
dengan penyakit akut yang berat dan harus ditransfer ke rumah sakit lain;
d. Kendaraan Umum;
7. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat
pasien serta lakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang
discharge planning pasien.
8. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan
dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja sosial, perawat, terapis,
dokter.
9. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien
di rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
10. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin dirawat siapa sepulangnya dari rumah
sakit?
11. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
12. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat
pasien. Pastikan mereka diinformasikan mengenai keadaan
pasien, berikanlah mereka waktu untuk memutuskan.
13. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
14. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistik dari masalah yang
timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang
melibatkan multi disipliner.

C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang
mendapat delegasi kewenangan dari konsultan).

5
 3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik).
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien.
6. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan financial pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan
dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan
pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama
dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat
perawatan : a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan
tambahan untuk
menunjang perawatan pasien;
b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus;
c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / pendamping
pasien;
d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang;
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih;
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya;
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat dipulangkan.
9. Tim discharge planners (DPJP, perawat penanggung jawab pasien, Ka.
Ruangan, Tim PKRS) harus berusaha untuk mencari tempat perawatan yang
dapat menunjang kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksana perawatan primer,
sekunder, dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga
pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial, dan sebagainya. Usaha untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan
mengenai rencana keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh
informasi yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum dipulangkan:
a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan
informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana
selanjutnya;
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, pendamping, atau teman pasien;
c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum
/ saat pasien masuk rumah sakit;
6
 d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan
dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat;
e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan
jangka panjang, termasuk dampak finansialnya;
f. Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya;
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan
yang dapat diakses
h. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukan
perawatan yang berkesinambungan;
i. Tim discharge planners (DPJP, perawat penanggung jawab pasien, Ka.
Ruangan, Tim PKRS) tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi
oleh pasien dalam membantu memberikan saran;
j. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya;
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa
(dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat
dikategorikan sebagai berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa;
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya;
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa;
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
 Resume perawatan pasien selama di rumah sakit;
 Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya;
 Regimen pengobatan pasien;
 Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.
 Janji temu dengan professional kesehatan lainnya;
 Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu
pertemuannya;
 Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency /
pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien;
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien.

7
 BAB III
EVALUASI

Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien

secara periodik, dengan cara :
1. Peninjauan Ulang rekam medis / catatan pasien.
2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge
planning.
3. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan.

PENINJAUAN ULANG DAN AUDIT

Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan
bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh profesional
kesehatan di rumah sakit.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning berisi

 Resume perawatan pasien selama di rumah sakit.
 Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya.
 Regimen pengobatan pasien.
 Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya.
 Janji temu dengan professional kesehatan lainnya.
 Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu
pertemuannya.

9
 BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam melaksanakan rencana

pemulangan pasien dalam rangka kesinambungan dan integrasi pelayanan di rumah
sakit. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau
kembali sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Standar
Akreditasi Rumah sakit.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 15 April 2022
Kepala Rumah Sakit Tk iv im 07.01,

dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD,M.Kes

Mayor CKM NRP.11030001780475

10