BAB I

DEFINISI

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu

proses sistematik untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang
dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan perawatan
kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.

Discharge planning juga merupakan suatu progress yang

berkesinambungan dan harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke
rumah sakit (untuk rawat inap yang telah di rencanakan sebelumnya /
elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non elektif.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pemulangan pasien meliputi di area :

1. Rawat Jalan Poliklinik
2. Rawat Inap Kelas 1,2,3 ,VIP
3. Ruang anak ,
4. ICU, NICU,
5. Perinatologi
6. IGD

2
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis dan tata laksana)
3. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan pasien di rawat, termasuk
masalah social dan perubahan terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan
penyakit yang dideritanya
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini,
misalnya fungsi kognitif, mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan
pasien
7. Asesmen mengenai status mental pasien
8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat
di rumah
10. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab
perawatan pasien
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping
utama / penanggung jawab perawatan pasien.
12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning
(karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya
dan ingin dirawat oleh siapa)
14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan
keluarganya
15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner /
DPJP, PPJP, dan Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner
mengenai :
a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan
Discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah
krirteria pasien risiko tinggi :
 Usia ≥65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung

3
  Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit
dengan potensi mengancam nyawa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
 Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus kriminal
 Trauma multipel
 Tidak bekerja / tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia
untuk pasien
c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang
dari rumah sakit.

B. Saat di ruang Rawat Inap

1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien
dan keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan
dan tata laksana pasien
3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge
planning berjalan lancar.
4. DPJP dan Karu
5. Tugas DPJP dan karu adalah:
a. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk
discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana
perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
e. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien
mengenai rencana keperawatan, pastikan bahwa
kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
f. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
6. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ
Perawatan pasien

4
 7. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat
merawat pasien sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin
dalam merancang Discharge planning pasien.
8. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional
kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja
social, perawat, terapis, dokter.
9. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan
pasien di rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan
pasien.
10. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf
harus memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai
keinginan pasien.
11. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya
dalam merancang discharge planning, staf harus melakukan
peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari solusi
realistic dari masalah yang timbul. Salah satu cara adalah dengan
konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner.

C. Pada saat pasien pulang

1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau
tidak adalah DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau
oleh orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari
konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial
pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien
dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi
dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP
dan tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan
tambahan untuk menunjang perawatan pasien
b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan
khusus

5
 c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat /
pendamping pasien
d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan
sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat di
pulangkan
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus
berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang
kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana
perawatan primer, sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa
setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai
dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan
dokter keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana
pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan
khusus/ ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri,
social, dan sebagainya. Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan berikan dukungan tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan
mengenai rencana keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan
pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah
memperoleh informasi yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum di pulangkan:
a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis,
asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang
dapat dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai
rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya,
bersama dengan kerabat, pendamping, atau teman
pasien.
c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera
mungkin baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit
d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang
relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.

6
 e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas
perawatan jangka panjang, termasuk dampak
finansialnya.
f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat
pasien membutuhkan bantuan / saran mengenai
pemulangannya.
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail
layanan yang dapat diakses
h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria
dilakukan perawatan yang berkesinambungan
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, ) tersedia
sebagai orang yang dapat di hubungi oleh pasien dalam
membantu memberikan saran
j. Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai
pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh
penjelasannya.
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang
paksa (dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya),
dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang
paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi
medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa dikarenakan
gangguan jiwa.
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis
dan berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
a. Alas an pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya
b. Temuan fisik dan hal lain yang penting
c. Prosedur diagnostic dan prosedur lain yang telah dilakukan
d. Medikamentosa termasuk obat pada waktu pulang
e. Keadaan/status pasien pada saat pulang
f. Intruksi untuk tindak lanjut atau kontrol.
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien
21. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan
pasien sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)
a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan,
intruksi penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.

7
 b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya. Contoh : tempat tidur khusus, pegangan
terfiksasi
c. Kursi roda (manual dan listrik)
22. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
a. Ambulance
b. Mobil pribadi
c. Angkutan umum

PJ
Petugas yg
Rencana pemulangan Perawatan
Menjelaskan
Pasien
A. Informasi Kesehatan

Pemberian informasi tentang hasil pengkajian

medis, diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana
pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan
keluarga / PJ perawat pasien di Rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan
pasien
Tanda dan gejala yang perlu di laporkan
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan
sebelum ke rumah sakit
Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi
saat pasien membutuhkan bantuan
B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah

Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan

diagnosis
Informasi tentang clinical pathway
Pemberian leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan
pasien di rumah tentang aktivitas pasien
Pemberian edukasi tentang nutrisi
Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
C. Persiapan Pemulangan Pasien

Tempat perawatan selanjutnya

Obat untuk di rumah
Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah
8
 Rencana Kontrol
Format ringkasan pulang / resume medis yang
sudah terisi
Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :
ambulance / mobil pribadi
Kelengkapan administrasi

Tabel Asesmen dan rencana perawatan oleh pendamping pasien PJ

Perawatan Pasien

Oleh
siapa
Kebutuhan Pendamping Pasien / PJ Perawatan Pasien Tindakan
dan
Kapan
Tugas Asuhan keperawatan
Bagaimana mencari sarana dan bantuan
Informasi mengenai perawatan
Informasi mengenai gangguan jiwa
Keterlibatan dalam perencanaan perawatan dan
tatalaksana
Dukungan untuk pendamping pasien / PJ perawatan
pasien
Hubungan dengan pasien
Keluarga dan teman
Uang
Kesehatan pendamping pasien
Resiko dan keamanan
Pilihan perawatan
Masalah lainnya

Lampiran satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan

lainnya kepada pendamping pasien

Evaluasi
Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien
secara periodic, dengan cara :
9
 1. Peninjauan Ulang rekam medis / catatan pasien
2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan
discharge planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan
Peninjauan ulang dan Audit
Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi
dan memastikan bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan
oleh seluruh professional kesehatan di rumah sakit

10
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning berisi

 Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

 Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
 Regimen pengobatan pasien
 Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.
 Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
 Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan
waktu pertemuannya
 Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency /
pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada
pasien.

LAMPIRAN : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1. SPO Rencana Pemulangan Pasien

11
DAFTAR PUSTAKA

Uke Pemila (2010) Konsep Discarge Planning. Jakarta

Birmingham J (2010) Discarge Planning guide tools for compliance. Edisi ke -

3 USA : HCPro, Inc

Health & Social Care Joint Unit And Change Agents Team. (2003) discharge
from hospital : pathway, process and practice Departement Of Health.

Department of health and human services, office of inspector general.

(1997). Medicare hospital discharge planning. June Gibbs Brown Inspector
General.

Felong B. (2008) Guide to discharge planning. Western Govenors University,

College of Health Professions, Healthcare Management, office for the Public
Domain.

Stable RL. (1998) Guidelines for pre-admission processes, Discarge Planning,

transitionalcare. Queensland Health.

12