PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I.DEFINISI

Discharge planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan
maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali
ke lingkungannya.

Pelaksanaan discharge planning merupakan suatu rangkaian proses yang terdiri dari seleksi
pasien, pengkajian, intervensi, implementasi serta evaluasi. Sebagai implementasi utama dalam
discharge planning adalah pemberian pendidikan kesehatan ( health education ) pada pasien dan
keluarga yang bertujuan meningkatkan pengetahuan dan pemahaman serta dukungan terhadap
kondisi kesehatan pasien serta tindak lanjut yang harus dilakukan setelah pulang dari rumah sakit
( Shepperd S, 2009 ).

II. TUJUAN

1. Sebagai acuan tata cara mempersiapkan pemulangan pasien.

2. Meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan memaksimalkan

manfaat sumber pelayanan kesehatan.

3. Mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan, meningkatkan perkembangan kondisi

kesehatan pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga .

4. Meningkatkan kemajuan pasien, membantu pasien untuk mencapai kualitas hidup optimum
sebelum dipulangkan.

5. Memberikan efek yang penting dalam menurunkan komplikasi penyakit, pencegahan

kekambuhan dan menurunkan angka mortalitas dan morbiditas

III. RUANG LINGKUP

1. Sasaran
a. Semua pemberi pelayanan pasien, baik DPJP,PPJP maupun tim PKRS yang memberikan
pelayanan pada pasien dan mempersiapkan pemulangan pasien.
 b. Pasien, keluarga atau orang yang akan merawat pasien di rumah.
2. Tempat

Dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat baik instalasi rawat inap maupun instalasi care unit

3. Waktu
Rencana pemulangan pasien dapat dimulai 24 jam setelah pasien dirawat.

IV. TATA LAKSANA

Tata laksana rencana pemulangan pasien dimulai dari asessmen awal saat pasien masuk rumah
sakit, saat pasien di ruang rawat inap dan saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit.

1. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit.

a. Identifikasi pasien.
b. Lakukan verifikasi ulang rekam medis pasien ( anamnesis, hasil pemeriksaan fisik
dan diagnosis serta rencana pengelolaan pasien ).
c. Lakukan anamnesis tentang alasan pasien dirawat termasuk masalah sosial dan
perubahan keadaaan pasien saat ini.
d. Asessmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang
diderita pasien.
e. Asessmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini seperti konsep diri dan
fungsi kognitif serta aktifitas dan mobilitas pasien.
f. Asessmen mengenai stasus ekonomi, status pendidikan dan pengajaran pasien serta
status mental pasien.
g. Tanyakan tentang obat – obat yang dikonsumsi pasien saat di rumah.
h. Identifikasi siapa yang utama merawat pasien selama di rumah.
i. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan keluarga/orang yang merawat pasien.
j. Tanyakan mengenai harapan dan keinginan pasien dan keluarganya.
k. Libatkan pasien, keluarga/ orang yang merawat pasien dalam discharge planning,
karena mereka yang paling mengerti apa yang dirasakan dan diharapkan oleh pasien
serta siapa yang diinginkan pasien untuk merawatnya.
l. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya.
m. Setelah asessmen pasien dilakukan, tim discharge planer akan berdiskusi dengan tim
multidisipliner mengenai :
 i. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan discharge
planning yang baik dan optimal, yang masuk dalam kriteria pasien resiko
tinggi adalah :
 Usia ≥ 65 tahun
 Pasien yang tinggal sendirian
 Pasien dengan kasus Stroke, serangan jantung, PPOK,AIDS atau
pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Pasien tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Pasien dengan percobaan bunuh diri
 Pasien tidak dikenal/ tanpa identitas
 Pasien korban kasus kriminal
 Pasien tidak bekerja/ tidak memiliki asuransi
 Pasien Perinatologi resiko tinggi
ii. Identifikasi dan diskusikan tentang pilihan perawatan apa yang tersedia untuk
pasien
iii. Verifikasi tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit.

2. Saat pasien di ruang rawat inap

a. Membuat prioritas tentang hal – hal yang dibutuhkan oleh pasien.
b. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyususn perencanaan dan pengelolaan
pasien.
c. Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan bahwa pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan proses discharge planning bisa
berjalan lancar.
d. Koordinator perawatan haruslah seorang tenaga kesehatan yang profesional,
berpengalaman, terlatih dan memahami mengenai discharge planning.
e. Tugas koordinator perawatan :
i. Mengkoordinasi semua proses perawatan pasien termasuk discharge
planning,asessmen dan monitoring ulang rencana perawatan pasien.
ii. Memastikan semua rencana perawatan berjalan lancar
iii. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah dalam proses perawatan
pasien
 iv. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan pemulangan pasien dalam
24 jamlah setelah pasien dirawat.
v. Melakukan identifikasi, melibatkan dan menginformasikan kepada pasien
mengenai rencana keperawatan dan memastikan bahwa apa yang menjadi
kebutuhan khusus pasien dapat terpenuhi.
vi. Mendokumentasikan semua perkembangan perawatan pasien ke dalam
rekam medis pasien.
vii. Menyelesaikan discharge planning pasien 24 jam sebelum pasien
dipulangkan dan melakukan konfirmasi dengan pasien, keluarga/ orang yang
akan merawat pasien di rumah.
f. Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat, tatalaksana,
prognosis dan rencana pemulangan pasien.
g. Tanyakan kepada pasien siapa yang diinginkan untuk merawatnya setelah pulang
dari rumah sakit.
h. Apabila pasien ingin dirawat oleh keluarganya, libatkan keluarga dalam rancangan
discharge planning..
i. Hal – hal yang perlu diketahui oleh pemberi pelayanan/keluarga pasien sepulangnya
dari rumah sakit
i. Rencana pemulangan pasien
ii. Kondisi medis pasien
iii. Perawatan pasien selanjutnya
iv. Dampak finansial
v. Penggunaaan alat bantu pasien bila diperlukan
j. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, petugas harus
menkomunikasikan dengan keluarga dan menghargai keinginan pasien.
k. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang
discharge planning maka petugas harus melakukan peninjauan ulang mengenai
rencana perawatan dan mencari pemecahan masalah tersebut dengan
mendiskusikannya dengan multidisiplin.
l. Mempersiapkan apabila ada peralatan tambahan yang diperlukan pasien setelah
pulang dari rumah sakit, seperti : krug, walker,tripot, oksigen, kasue dikubitus.
m. Mendiskusikan dengan keluarga alat transportasi yang dapat digunakan, seperti
ambulan atau mobil pribadi
3. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit :
a. Setelah pasien dinyatakan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit maka
sebaiknya pasien segera dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah dokter
penanggung jawab pasien ( DPJP ) dan atau konsultan penanggungjawab pasien.
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarga berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh,baik kondisi fisik, mental, emosional,
spiritual dengan mempertimbangkan juga aspek sosial, budaya dan finansial pasien
e. Kriteria pasien yang diperbolehkan pulang sesuai dengan asesmen ulang rawat inap
tentang asesmen pemulangan yaitu :
i. Status fungsional : pasien dapat menerima diet tanpa mual muntah
setidaknya 12 jam sebelum dipulangkan,mampu melakukan aktivitas sehari –
hari secara mandiri atau aktivitas tersebut dapat dilakukan dengan bantuan
pengasuh/keluarga tanpa bantuan tenaga profesional, mampu BAB/BAK
tanpa hambatan setidaknya 12 jam sebelum pemulangan pasien.
ii. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Suhu dalam batas
normal.
f. Tentukan tempat perawatan selanjutnya setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit
sesuai kondisi dan kebutuhan pasien, seperti :
i. Perawatan di rumah dengan menggunakan peralatan tambahan untuk
penunjang perawatan pasien.
ii. Perawatan di rumah tanpa perawatan khusus
iii. Perawatan di rumah dengan pendampingan perawat/ carer
iv. Rumah sakit/fasilitas perawatan jangka panjang
v. Panti jompo
g. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai maka pasien tidak dapat
dipulangkan.
h. Identifikasi pasien yang memerlukan perawatan khusus seperti perawatan kebersihan
diri, nutrisi dan diskusikan dengan keluarga cara memenuhinya dan berikan
dukungan tambahan.
i. Diskusikan dengan pasien dan keluarga kesepakatan mengenai rencana keperawatan
yang harus dilakukan selanjutnya.
 j. Mengatur proses pemulangan pasien.
k. Memastikan bahwa pasien dan keluarga telah memperoleh informasi secara
adekuat/lengkap.
l. Untuk pasien yang menghendaki pulang atas permitaan sendiri /APS harus diberi
penjelasan mengenai resiko yang dapat timbul akibat pulang atas permintaan sendiri.
m. Ringkasan/ resume discharge planning pasien berisi :
i. Alasan dirawat, diagnosa, komorbiditas.
ii. Tindakan/ prosedur untuk diagnosa atau therapi.
iii. Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik.
iv. Hasil laboratorium, Rongent ( yang penting/berhubungan ).
v. Therapi/ pengobatan.
vi. Keadaan pulang.
vii. Anjuran, seperti waktu kontrol, perawatan selanjutnya.
viii. Nomor kontak yang dapat dihubungi apabila terjadi kondisi emergensi/
muncul masalah medis pasien.

V.KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Perawat UGD
a. Melakukan identifikasi pasien sesuai panduan Identifikasi.
b. Melakukan asesmen pasien sesuai dengan panduan pasien UGD
c. Mengetahui tatalaksana discharge planning.
d. Mendokumentasikan asesmen umum pasien ke dalam rekam medis.
2. Perawat penanggung jawab pasien
a. Melakukan asesmen ulang pasien rawat inap
b. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang hal – hal yang dibutuhkan
pasien/keluarga.
c. Memastikan bahwa pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat.
d. Terlibat aktif dalam discharge planning.
e. Mendokumentasikan semua perkembangan pasien dalam rekam medis.
3. Dokter Penanggung Jawab Pasien
a. Melakukan asesmen pasien sesuai panduan asesmen
b. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga tentang : hasil asesmen,diagnosa
pasien,rencana pengelolaan pasien, resiko yang mungkin muncul, rencana pemulangan
pasien.
 c. Mendokumentasikan semua informasi yang diberikan dalam rekam medis.
4. Kepala Ruang
a. Memastikan bahwa staffnya terlibat aktif dalam discharge planning.
b. Memastikan bahwa rencana perawatan pasien berjalan dengan lancar.
c. Melakukan koordinasi dengan multidisiplin.
5. Manager
a. Memastikan bahwa staffnya melaksanakan discharge planning sesuai panduan discharge
planning
b. Mengambil tindakan segera bila terjadi masalah pada pelaksanaan discharge planning
6. Direktur
a. Membuat kebijakan pelayanan tentang rencana pemulangan pasien.
b. Memonitor pelaksanaan kebijakan pelayanan tersebut.

VI. DOKUMENTASI

1. Semua pasien yang masuk rawat inap dilakukan discharge planning sesuai dengan panduan
rencana pemulangan pasien.
2. Semua pelaksanaan discharge planing didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
3. Panduan rencana pemulangan pasien ini berlaku 3 tahun apabila terjadi perubahan kebijakan
maka akan dilakukan perbaikan panduan rencana pemulangan pasien.
4. Evaluasi pelaksanaan rencana pemulangan pasien dilakukan secara periodik dengan cara :
a. Peninjauan ulang rekam medis pasien/ audit terttutup rekam medis pasien.
b. Menggunakan cheklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan pelaksaan
discharge planning.
c. Melakukan perencanaan ulang bila diperlukan.
CHECKLIST DISCHARGE PLANNING yang harus dilengkapi 24 jam sebelum pasien pulang

Jenis Tugas Yang melakukan Tanggal Tanda

tugas pelaksanaan Tangan
Saran verbal dan tertulis untuk pasien
Rencana perawatan pasien didiskusikan
dengan keluarga/ carer
Pemberitahuan waktu pemulangan kepada
keluarga
Alat transportasi yang digunakan
( sendiri/rumah sakit )
Peralatan tambahan bila diperlukan
Pelatihan cara menggunakan peralatan
Surat pemulangan pasien dilengkapi dan
ditanda tangani
Penulisan resep
Diskusi dengan pasien/keluarga mengenai
instruksi medikasi