DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................. 1

BAB I ............................................................................................................................. 2
DEFINISI .................................................................................................................. 2
Pengertian .................................................................................................................. 2
Tujuan ....................................................................................................................... 2
BAB II............................................................................................................................ 2
RUANG LINGKUP .................................................................................................. 2
BAB III .......................................................................................................................... 2
TATA LAKSANA .................................................................................................... 2
BAB IV .......................................................................................................................... 4
DOKUMENTASI...................................................................................................... 4
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Perencanaan pulang (Discharge planning) menurut National Council of Social
Service/NCSS (2006) adalah suatu rencana pulang pada pasien yang ditulis di lembar
catatan medis yang merupakan tujuan dari perencanaan perawatan pasien, yang
akhirnya bertujuan untuk memberdayakan klien untuk membuat keputusan dan
berupaya untuk memaksimalkan potensi hidup secara mandiri,dan untuk
memberdayakan pasien dengan melalui dukungan dan sumber-sumber yang ada dalam
keluarga atau masyarakat.
Proses pelaksanaan perencanaan pulang dapat dilakukan dengan pemindahan
pasien dari rumah sakit ke fasilitas perawatan pasien pada level yang lebih rendah,
misalnya pasien pindah dari tempat perawatan akut ke tempat perawatan biasa. Proses
pemindahan pasien dari level perawatan yang tinggi ke level yang rendah juga terjadi
pada semua tempat, termasuk rumah sakit rehabilitasi rawat inap, fasilitas perawatan
terampil dan perawatan kesehatan di rumah (Birmingham, 2010).

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifikasi untuk mempertahankan atau mencapai
fungsi maksimal setelah pulang
2. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan berkualitas
antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang efektif
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk ditransfer
kerumah.
4. Memperpendek AvLOS (Average Length Of Stay) pasien/ lama perawatan
5. Meningkatkan efisiensi biaya perawatan
6. Membuktikan kemandirian dan tanggung jawab dalam merawat dirinya sendiri
bila telah kembali ke rumah
Memudahkan pemantauan kesehatan setelah pasien pulang kerumah.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk

beberapa pasien tertentu, seperti rencana pemulangan pasien. RS Asy-Syifa Medika
mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas atau gerak,
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam beraktivitas
hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu
yang agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
Untuk pasien yang di rawat inap tidak semua pasien direncanakan discharge planning,
akan tetapi hanya pasien – pasien tertentu saja yang harus dilakukan penanganan lanjut selama
pasien di rumah.
Pasien – pasien yang memerlukan penanganan lanjut setelah pulang dari rumah sakit
diantaranya :
1. Stroke
2. Serangan jantung
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
4. DM dengan pengobatan insulin
5. Gagal jantung kongestif
6. Emfisema
7. Demensia
8. Alzeimer
9. AIDS
10. Trauma multipel atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya
11. Pasien yang masih harus kembali dirawat dalam tempo 30 hari.
12. Usia > 65 tahun
13. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
14. Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
15. Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas atau tunawisma
16. Tidak bekerja/tidak ada asuransi
17. Percobaan bunuh diri
18. Korban dari kasus kriminal

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prosedur Discharge Planning adalah sebagai berikut:

Berikut hal yang berkenan dengan Discharge Planning yang harus dipahami oleh pasien
dan keluarga:
1. Prinsip
Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan yang
lain, ada beberapa prinsip yang harus diikuti/diperhatikan yaitu:
a. Discharge Planning harus merupakan proses multidisiplin, dimana sumber–
sumber untuk mempertemukan kebutuhan pasien dengan pelayanan kesehatan
ditempatkan pada satu tempat.
b. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten dan kualitas
tinggi pada semua pasien.
c. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
d. Kebutuhan pemberian asuhan juga harus dikaji.
e. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat.
f. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang utama, bila
memungkinkan RS Asy-Syifa Medika merujuk ke fasilitas kesehatan berbadan
hukum secara spesifik.
g. Informasi tentang penyusunan pemulangan harus diinformasikan antara tim
kesehatan dengan pasien/care giver (pengasuh), dan kemampuan terakhir
disediakan dalam bentuk tertulis tentang perawatan berkelanjutan.
h. Kebutuhan atas kepercayaan dan budaya pasien harus dipertimbangkan ketika
menyusun discharge planning.
i. Discharge planning berisi :
1) Diagnosa masuk, Diagnosa keluar, diagnosa keperawatan
2) Obat-obatan yang masih diminum
3) Nasehat, aktifitas dan istirahat
4) Tanggal, tempat kontrol
5) Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang
6) Keadaan waktu pulang
7) Fasilitas kesehatan terdekat yang bisa dihubungi

2. Karakteristik
Beberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam membuat rencana
pemulangan adalah:
a. Berfokus pada pasien. Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien merupakan hal
penting dalam perencanaan. Pasien dan keluarga harus berpartisipasi aktif
dalam hal ini.

4
 b. Kebutuhan dasar pasien pada waktu pulang harus diidentifikasi pada waktu
masuk dan terus dipantau pada masa perawatan.
c. Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan implementasi
dan evaluasi secara periodik.
d. Rencana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim kesehatan dari berbagai
disiplin ilmu.
e. Pasien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai rencana pemulangan.

3. Cara Penyampaian
a. Ikut sertakan keluarga dalam proses pemulangan pasien.
b. Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
c. Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan suatu perawatan.
d. Perkuat penjelasan lisan dengan intruksi tertulis.
e. Motivasi pasien untuk mengikuti langkah–langkah tersebut dalam melakukan
perawatan dan pengobatan.
f. Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus dilaporkan pada tim
kesehatan.
g. Berikan nama dan nomor telepon fasilitas kesehatan terdekat yang dapat
dihubungi pasien.

4. Asesmen Awal Pasien (Pengkajian Keperawatan)

Identifikasi pasien dengan mempelajari rekam medis untuk merancang Discharge
Planning.
a. Lakukan kajian/asesmen terhadap:
1) Kebutuhan perawatan dan medikasi terkini.
2) Kemajuan fisik, mobilitas dan kondisi psikis/status mental pasien.
3) Kondisi rumah, sosial dan finansial.
4) Siapa pengaruh utama pasien serta kebutuhan/ keinginannya.
5) Keterlibatan keluarga dalam merawat pasien, identifikasi siapa caregiver
(pengasuh) utama pasien.

b. Setelah asesmen awal pasien dilakukan, analisis hasil asesmen dengan tim
multidisipliner terkait mengenai:
1) Perencanaan
a) Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga.
b) Ikutsertakan keluarga dalam proses perencanaan pemulangan pasien.
c) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan
tata laksana pasien. Perencanaan ini disusun untuk menetapkan kriteria
hasil yang hendak dicapai terkait dengan kebutuhan pemulangan.
d) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan pasien

5
 memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses discharge
planning berjalan lancar.
e) Menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan, pastikan
bahwa kebutuhan – kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
f) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan,dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga.
g) Apabila kondisi pasien berubah (tiba-tiba memburuk) dari yang telah
direncanakan, maka lakukan evaluasi ulang terhadap rencana
pemulangan pasien.

2) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan, dan
penatalaksanaan yang dilakukan pada hari pemulangan.

a) Persiapan sebelum hari pemulangan pasien

i. Menganjurkan cara untuk mengubah keadaan rumah demi
memenuhi kebutuhan pasien.
ii. Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan
informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan
komunitas. Rujukan dapat dilakukan sekalipun pasien masih
dirumah
iii. Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar serta
kemauan untuk belajar, mengadakan sesi pengajaran dengan
pasien dan keluarga secepat mungkin selama dirawat dirumah
sakit (seperti tanda dan gejala terjadi komplikasi kepatuhan
terhadap pengobatan, kegunaan alat-alat medis, perawatan
lanjutan, diet, latihan pembatasan yang disebabkan oleh penyakit
atau pembedahan)
iv. Komunikasikan respon pasien dan keluarga terhadap penyuluhan
dan usulan perencanaan pulang kepada anggota tim kesehatan
lain yang terlibat dalam perawatan pasien

b) Penatalaksanaan pada hari pemulangan

Jika beberapa aktifitas berikut ini dapat dilakukan sebelum hari
pemulangan, perencanaan yang dilakukan akan lebih efektif. Adapun
aktifitas yang dilakukan pada hari pemulangan antara lain:
i. Periksa instruksi pemulangan dokter, masukan dalam terapi atau
kebutuhan akan alat-alat medis yang khusus. (instruksi harus
dituliskan sedini mungkin).

6
 ii. Tentukan apakah pasien dan keluarga telah dipersiapkan dalam
kebutuhan transportasi menuju rumah.
iii. Persiapkan pasien dengan prescription atau resep pengobatan
pasien sesuai dengan yang diinstruksikan oleh dokter. Lakukan
pemeriksaan terakhir untuk kebutuhan informasi atau fasilitas
pengobatan yang aman.
iv. Berikan informasi tentang jadwal kontrol / periksa dokter.
v. Kursi roda untuk pasien yang tidak mampu untuk ke mobil
ambulans / mobil antar jemput pasien.
vi. Bantu pasien menuju kursi roda, gunakan sikap tubuh dan teknik
pemindahan yang sopan.
vii. Bantu pasien pindah ke mobil pribadi atau kendaraan bagi pasien
yang masih membutuhkan kursi roda.
c) Evaluasi
i. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan tentang
penyakit, pengobatan yang dibutuhkan, tanda – tanda fisik atau
gejala yang harus dilaporkan kepada dokter.
ii. Minta pasien atau anggota keluarga mendemonstrasikan setiap
pengobatan yang akan dilanjutkan di rumah.
iii. Perawat yang melakukan perawatan di rumah memperhatikan
keadaan rumah, mengidentifikasikan rintangan yang dapat
membahayakan bagi pasien, dan menganjurkan perbaikan.

B. Kriteria Pasien Pulang

1. Pasien diperbolehkan pulang berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya.
2. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
3. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak adalah dokter
Penangggung Jawab Pelayanan (DPJP).
4. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
5. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh ( holistik ).
6. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien.
7. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial pasien.
8. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah
sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat
ini dilakukan oleh perawat bersama dengan dokter penanggungjawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang
perawatan pasien.

7
 b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus.
c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer
d. Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang.
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih.
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
9. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan primer,
sekunder dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan
penanganan yang sesuai dan akurat, yaitu dengan :
a. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga
pasien / tim pelayanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
b. Identifikasi pasien – pasien yang memerlukan perawatan khusus / ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial dan sebagainya. Usahakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
c. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan.
d. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
e. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh informasi yang
akurat.
f. Hak pasien sebelum dipulangkan :
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, assesmen medis,
rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi dan informasi
relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, carer atau teman pasien.
3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum /
saat pasien masuk rumah sakit.
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkanbantuan/ saran mengenai pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
dapat diakses.
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan
yang berkesinambungan.
9) Perawat tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam
membantu memberikan saran.
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai peraturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.

8
g. Proses penatalaksanaan pasien yang ingin pulang atas permintaan sendiri
(Pulang APS) atau menolak nasehat medis pada pasien rawat inap dan rawat
jalan diberikan informasi dan edukasi mengenai :
1) Resiko yang timbul akibat pulang paksa.
2) Pasien diberi alternatif ke tempat pelayanan kesehatan terdekat, apabila
sewaktu – waktu ada keluhan
3) Pasien yang tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa, maka informasi dan
edukasi diberikan kepada keluarga pasien.
4) Apabila ada keluarga pasien yang berprofesi sebagai dokter, kepadanya
diberitahukan tentang kondisi pasien tersebut untuk mengurangi resiko
karena menolak nasehat medis.

h. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang

i. Dokumentasikan resume medis pasien pulang pada rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya/praktisi kesehatan perujuk.
j. Ringkasan/ resume medis pasien pulang berisi :
1) Alasan masuk rumah sakit
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
4) Pemberian medikamentosa dan pemberian pasien pulang
5) Status/kondisi pasien waktu pulang
6) Instruksi/follow-up/tindak lanjut
k. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien
l. RS Asy-Syifa Medika tidak mengatur proses pasien yang diperbolehkan
meninggalkan Rumah Sakit sementara dalam rencana pengobatan dengan ijin
yang disetujui untuk waktu tertentu.

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pemulangan pasien berupa :

1. Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
2. Resume Medis Pasien Pulang

LAMPIRAN :
1. SPO Pembuatan Resume Medis Pasien Pulang
2. SPO Discharge Planning
3. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap Pasien Umum
4. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap dengan Penjamin
5. SPO Pemulangan Atas Permintaan Sendiri Dengan Alasan Medis Maupun Non Medis
6. Form Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
7. Resume Medis Pasien Rawat Inap
8. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri

10