PANDUAN

PEMULANGAN PASIEN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

MELAWI
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
karunia Nya sehingga Panduan Pemulangan Pasien ini dapat terselesaikan.
Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29
menyebutkan bahwa menerapkan standar pelayanan keselamatan dan
kesehatan kerja rumah sakit, proses rencana pemulangan pasien (discharge
planning) akan dapat meningkatkan outcome pasien.
Perencanaan pemulangan pasien yang efektif dapat mengurangi
kemungkinan pasienakan masuk kembali ke rumah sakit, membantu dalam
pemulihan, memastikan obat yang diresepkan dan diberikan dengan benar
dan cukup mempersiapkan keluarga untuk mengambil alih perawatan bagi
seseorang yang mereka cintai.
Panduan Pemulangan Pasien berisi tentang definisi Discharge Planning,
ruang lingkup pelaksanaan Discharge Planning, serta tata laksana Discharge
Planning di Rumah Sakit Citra Husada Melawi, Nanga Pinoh.
Panduan ini disusun bersama antara Bidang Pelayanan dan Penunjang
dengan beberapa instalasi terkait dan perwakilan Pokja APK (Akses Ke
Pelayanan & Kontinuitas Pelayanan) yang merupakan bagian dari Panitia
Akreditasi Rumah Sakit Citra Husada Melawi, Nanga Pinoh.
Akhir kata semoga ini dapat bermanfaat bagi seluruh tenaga medis
dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu menuju kepuasan
pasien. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk
perbaikan sehingga akan menambah kesempurnaan penyusunan panduan
dimasa mendatang.

Melawi,

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i

KATA PENGANTAR.............................................................................. ii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….…........ v
BAB I DEFINISI.............................................................................. 1
A. Pengertian......................................................................... 1
B. Tujuan.............................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................. 2
BAB III TATA LAKSANA..................................................................... 4
A. Prosedur Discharge Planning............................................ 4
B.Kriteria Pasien Pulang....................................................... 8
BAB IV DOKUMENTASI..................................................................... 12
LAMPIRAN........................................................................................... 13
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Perencanaan pulang (Discharge planning) menurut National
Council of Social Service/NCSS (2006) adalah suatu rencana pulang
pada pasien yang ditulis di lembar catatan medis yang merupakan
tujuan dari perencanaan perawatan pasien, yang akhirnya bertujuan
untuk memberdayakan klien untuk membuat keputusan dan berupaya
untuk memaksimalkan potensi hidup secara mandiri,dan untuk
memberdayakan pasien dengan melalui dukungan dan sumber-sumber
yang ada dalam keluarga atau masyarakat.
Proses pelaksanaan perencanaan pulang dapat dilakukan dengan
pemindahan pasien dari rumah sakit ke fasilitas perawatan pasien
pada level yang lebih rendah, misalnya pasien pindah dari tempat
perawatan akut ke tempat perawatan biasa. Proses pemindahan pasien
dari level perawatan yang tinggi ke level yang rendah juga terjadi pada
semua tempat, termasuk rumah sakit rehabilitasi rawat inap, fasilitas
perawatan terampil dan perawatan kesehatan di rumah (Birmingham,
2010).

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifikasi untuk mempertahankan
atau mencapai fungsi maksimal setelah pulang
2. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan
asuhan berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan
memfasilitasi komunikasi yang efektif
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis
untuk ditransfer kerumah.
4. Memperpendek AvLOS (Average Length Of Stay) pasien/ lama
perawatan
5. Meningkatkan efisiensi biaya perawatan
6. Membuktikan kemandirian dan tanggung jawab dalam merawat
dirinya sendiri bila telah kembali ke rumah
7. Memudahkan pemantauan kesehatan setelah pasien pulang
kerumah.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan

khusus untuk beberapa pasien tertentu, seperti rencana pemulangan
pasien. RSUD Bendan Kota Pekalongan mengembangkan mekanisme seperti
daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya
kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas atau gerak, kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
beraktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan
pasien dapat membutuhkan waktu yang agak lama, maka proses asesmen
dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap.
Untuk pasien yang di rawat inap tidak semua pasien direncanakan
discharge planning, akan tetapi hanya pasien – pasien tertentu saja yang
harus dilakukan penanganan lanjut selama pasien di rumah.
Pasien – pasien yang memerlukan penanganan lanjut setelah pulang
dari rumah sakit diantaranya :
1. Stroke
2. Serangan jantung
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
4. DM dengan pengobatan insulin
5. Gagal jantung kongestif
6. Emfisema
7. Demensia
8. Alzeimer
9. AIDS
10. Trauma multipel atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa
11. Pasien yang masih harus kembali dirawat dalam tempo 30 hari.
12. Usia > 65 tahun
13. Pasien berasal dari panti jompo
14. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
15. Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
16. Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas atau tunawisma
17. Tidak bekerja/tidak ada asuransi
18. Percobaan bunuh diri
 19. Korban dari kasus kriminal
BAB III
TATA LAKSANA

A. Prosedur Discharge Planning adalah sebagai berikut:

Berikut hal yang berkenan dengan Discharge Planning yang harus
dipahami oleh pasien dan keluarga:
1. Prinsip
Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke
lingkungan yang lain, ada beberapa prinsip yang harus
diikuti/diperhatikan yaitu:
a. Discharge Planning harus merupakan proses multidisiplin,
dimana sumber– sumber untuk mempertemukan kebutuhan
pasien dengan pelayanan kesehatan ditempatkan pada satu
tempat.
b. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten
dan kualitas tinggi pada semua pasien.
c. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
d. Kebutuhan pemberian asuhan (care giver) juga harus dikaji.
e. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman
dan adekuat.
f. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang
utama, bila memungkinkan RS Citra Husada Melawi merujuk ke
fasilitas kesehatan berbadan hukum secara spesifik.
g. Informasi tentang penyusunan pemulangan harus
diinformasikan antara tim kesehatan dengan pasien/care giver
(pengasuh), dan kemampuan terakhir disediakan dalam bentuk
tertulis tentang perawatan berkelanjutan.
h. Kebutuhan atas kepercayaan dan budaya pasien harus
dipertimbangkan ketika menyusun discharge planning.
i. Discharge planning berisi :
1) Diagnosa masuk, Diagnosa keluar, diagnosa keperawatan
2) Obat-obatan yang masih diminum
3) Nasehat, aktifitas dan istirahat
4) Tanggal, tempat kontrol
5) Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang
 6) Keadaan waktu pulang
7) Fasilitas kesehatan terdekat yang bisa dihubungi

2. Karakteristik
Beberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam
membuat rencana pemulangan adalah:
a. Berfokus pada pasien. Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien
merupakan hal penting dalam perencanaan. Pasien dan
keluarga harus berpartisipasi aktif dalam hal ini.
b. Kebutuhan dasar pasien pada waktu pulang harus diidentifikasi
pada waktu masuk dan terus dipantau pada masa perawatan.
c. Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan
implementasi dan evaluasi secara periodik.
d. Rencana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim
kesehatan dari berbagai disiplin ilmu.
e. Pasien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai
rencana pemulangan.

3. Cara Penyampaian
a. Ikut sertakan keluarga dalam proses pemulangan pasien.
b. Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
c. Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan suatu
perawatan.
d. Perkuat penjelasan lisan dengan intruksi tertulis.
e. Motivasi pasien untuk mengikuti langkah–langkah tersebut
dalam melakukan perawatan dan pengobatan.
f. Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus dilaporkan
pada tim kesehatan.
g. Berikan nama dan nomor telepon fasilitas kesehatan terdekat
yang dapat dihubungi pasien.

4. Asesmen Awal Pasien (Pengkajian Keperawatan)

Identifikasi pasien dengan mempelajari rekam medis untuk
merancang Discharge Planning.
a. Lakukan kajian/asesmen terhadap:
1) Kebutuhan perawatan dan medikasi terkini.
2) Kemajuan fisik, mobilitas dan kondisi psikis/status mental
 pasien.
3) Kondisi rumah, sosial dan finansial.
4) Siapa pengaruh utama pasien serta kebutuhan/
keinginannya.
5) Keterlibatan keluarga dalam merawat pasien, identifikasi
siapa caregiver (pengasuh) utama pasien.

b. Setelah asesmen awal pasien dilakukan, analisis hasil asesmen

dengan tim multidisipliner terkait mengenai:
1) Perencanaan
a) Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan
oleh pasien dan keluarga.
b) Ikutsertakan keluarga dalam proses perencanaan
pemulangan pasien.
c) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun
perencanaan dan tata laksana pasien. Perencanaan ini
disusun untuk menetapkan kriteria hasil yang hendak
dicapai terkait dengan kebutuhan pemulangan.
d) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan
pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat
serta proses discharge planning berjalan lancar.
e) Menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan – kebutuhan
khusus pasien terpenuhi.
f) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum
pasien dipulangkan,dan konfirmasikan dengan pasien
dan keluarga.
g) Apabila kondisi pasien berubah (tiba-tiba memburuk)
dari yang telah direncanakan, maka lakukan evaluasi
ulang terhadap rencana pemulangan pasien.

2) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari
pemulangan, dan penatalaksanaan yang dilakukan pada
hari pemulangan.
a) Persiapan sebelum hari pemulangan pasien
i. Menganjurkan cara untuk mengubah keadaan
rumah demi memenuhi kebutuhan pasien.
ii. Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan
memberikan informasi tentang sumber-sumber
pelayanan kesehatan komunitas. Rujukan dapat
dilakukan sekalipun pasien masih dirumah
iii. Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar
serta kemauan untuk belajar, mengadakan sesi
pengajaran dengan pasien dan keluarga secepat
mungkin selama dirawat dirumah sakit (seperti
tanda dan gejala terjadi komplikasi kepatuhan
terhadap pengobatan, kegunaan alat-alat medis,
perawatan lanjutan, diet, latihan pembatasan yang
disebabkan oleh penyakit atau pembedahan)
iv. Komunikasikan respon pasien dan keluarga
terhadap penyuluhan dan usulan perencanaan
pulang kepada anggota tim kesehatan lain yang
terlibat dalam perawatan pasien

b) Penatalaksanaan pada hari pemulangan

Jika beberapa aktifitas berikut ini dapat dilakukan
sebelum hari pemulangan, perencanaan yang dilakukan
akan lebih efektif. Adapun aktifitas yang dilakukan
pada hari pemulangan antara lain:
i. Periksa instruksi pemulangan dokter, masukan
dalam terapi atau kebutuhan akan alat-alat medis
yang khusus. (instruksi harus dituliskan sedini
mungkin).
ii. Tentukan apakah pasien dan keluarga telah
dipersiapkan dalam kebutuhan transportasi menuju
rumah.
iii. Persiapkan pasien dengan prescription atau resep
pengobatan pasien sesuai dengan yang
diinstruksikan oleh dokter. Lakukan pemeriksaan
terakhir untuk kebutuhan informasi atau fasilitas
 pengobatan yang aman.
iv. Berikan informasi tentang jadwal kontrol / periksa
dokter.
v. Kursi roda untuk pasien yang tidak mampu untuk
ke mobil ambulans / mobil antar jemput pasien.
vi. Bantu pasien menuju kursi roda, gunakan sikap
tubuh dan teknik pemindahan yang sopan.
vii. Bantu pasien pindah ke mobil pribadi atau
kendaraan bagi pasien yang masih membutuhkan
kursi roda.
c) Evaluasi
i. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan
tentang penyakit, pengobatan yang dibutuhkan,
tanda – tanda fisik atau gejala yang harus
dilaporkan kepada dokter.
ii. Minta pasien atau anggota keluarga
mendemonstrasikan setiap pengobatan yang akan
dilanjutkan di rumah.
iii. Perawat yang melakukan perawatan di rumah
memperhatikan keadaan rumah,
mengidentifikasikan rintangan yang dapat
membahayakan bagi pasien, dan menganjurkan
perbaikan.

B. Kriteria Pasien Pulang

1. Pasien diperbolehkan pulang berdasarkan status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya.
2. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
3. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak
adalah dokter Penangggung Jawab Pelayanan (DPJP).
4. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
5. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh ( holistik ).
6. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien.
7. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial
 pasien.
8. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien
dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi
dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh
perawat bersama dengan dokter penanggungjawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan
untuk menunjang perawatan pasien.
b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus.
c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer
d. Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang.
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih.
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
9. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan
perawatan primer, sekunder dan sosial untuk menjamin bahwa
setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai
dan akurat, yaitu dengan :
a. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan
dokter keluarga pasien / tim pelayanan primer mengenai
rencana pemulangan pasien.
b. Identifikasi pasien – pasien yang memerlukan perawatan
khusus / ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri,
sosial dan sebagainya. Usahakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan berikan dukungan tambahan.
c. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan
mengenai rencana keperawatan.
d. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan
pasien.
e. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh
informasi yang akurat.
f. Hak pasien sebelum dipulangkan :
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis,
assesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang
dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai
rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya,
bersama dengan kerabat, carer atau teman pasien.
 3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin
baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit.
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang
relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan
jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkanbantuan/ saran mengenai pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail
layanan yang dapat diakses.
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria
dilakukannya perawatan yang berkesinambungan.
9) Perawat tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh
pasien dalam membantu memberikan saran.
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai
peraturan discharge planning pasien dan memperoleh
penjelasannya.

g. Proses penatalaksanaan pasien yang ingin pulang atas

permintaan sendiri (Pulang APS) atau menolak nasehat medis
pada pasien rawat inap dan rawat jalan diberikan informasi dan
edukasi mengenai :
1) Resiko yang timbul akibat pulang paksa.
2) Pasien diberi alternatif ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat, apabila sewaktu – waktu ada keluhan
3) Pasien yang tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan
jiwa, maka informasi dan edukasi diberikan kepada keluarga
pasien.
4) Apabila ada keluarga pasien yang berprofesi sebagai dokter,
kepadanya diberitahukan tentang kondisi pasien tersebut
untuk mengurangi resiko karena menolak nasehat medis.

h. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang

i. Dokumentasikan resume medis pasien pulang pada rekam
medis dan berikan salinannya kepada pasien dan dokter
 keluarganya/praktisi kesehatan perujuk.

j. Ringkasan/ resume medis pasien pulang berisi :

1) Alasan masuk rumah sakit
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
4) Pemberian medikamentosa dan pemberian pasien pulang
5) Status/kondisi pasien waktu pulang
6) Instruksi/follow-up/tindak lanjut
k. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan
pasien
l. Rumah Sakit Citra Husada tidak mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan Rumah Sakit sementara dalam
rencana pengobatan dengan ijin yang disetujui untuk waktu
tertentu.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pemulangan pasien berupa :

1. Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
2. Resume Medis Pasien Pulang
LAMPIRAN :
1. SPO Pembuatan Resume Medis Pasien Pulang
2. SPO Discharge Planning
3. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap Pasien Umum
4. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap dengan Penjamin
5. SPO Pemulangan Atas Permintaan Sendiri Dengan Alasan Medis
Maupun Non Medis
6. Form Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
7. Resume Medis Pasien Rawat Inap
8. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri