PANDUAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANNING)

Jl. Ir. H. Juanda, No. 123

Cikampek – Karawang

Telp. (0264) 8386 222 / 8385 999

Fax. (0264) 8388 936
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HELSA
NOMOR :
283/SPer/DIR/helsa/X/2018
TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN DISCHARGE

PLANNING RUMAH SAKIT HELSA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HELSA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan pelayanan
di Rumah Sakit helsa, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit helsa dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning) sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit
helsa;
c. bahwa untuk pelaksanaan butir (a) dan (b) tersebut di
atas perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN DISCHARGE PLANNING

KESATU : Memberlakukan Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien

(Discharge Planning) Rumah Sakit helsa sebagaimana
terlampir dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit;

KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekurangan

dan kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak 22 Oktober 2018

sampai dengan 22 Oktober 2021.

Ditetapkan di : Cikampek
Tanggal : 22 Oktober 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT HELSA,

dr. Irwan Heriyanto., MARS

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat kepada
kami sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning) Rumah Sakit helsa sesuai dengan waktunya.
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait
dalam perencanaan pemulangan pasien di Rumah Sakit helsa. Panduan ini
merupakan panduan dalam proses perkiraan, persiapan dan koordinasi yang
dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan
pasien sebelum dan setelah pemulangan.
Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) ini
meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana serta dokumentasi. Semoga panduan
ini dapat membantu para petugas terkait dalam memberikan pelayanan.
Kami mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun ARK yang sudah
membantu dalam menyusun Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning) sehingga panduan ini dapat terselesaikan. Tim Pokja ARK
yang membantu dalam penyusunan Panduan Discharge Planning. Pembimbing
yang sudah membantu dalam memberikan arahan kepada kami dalam penyusunan
Panduan ini.

Cikampek, 22 Oktober 2018

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
BAB I DEFINISI...................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................8
BAB III TATA LAKSANA..................................................................................10
BAB IV DOKUMENTASI...................................................................................17

ii
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 283/SPer/DIR/helsa/X/2018
TANGGAL : 22 Oktober 2018
TENTANG : PEMBERLAUKAN PANDUAN PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

BAB I
DEFINISI

1.1. Pemulangan Pasien

Pengertian secara umum adalah menyerahkan pasien kembali kepada
keluarga setelah keluar dari rumah sakit dimana pasien itu dirawat / ditangani.

1.2. Pengertian Discharge Planning

1. Doenges & Moorhouse (94-95) menyatakan bahwa discharge planning
merupakan komponen sistem pelayanan kesehatan yang diperlukan klien
secara berkelanjutan dan membantu keluarga menemukan jalan
pemecahan masalah dengan baik, saat yang tepat dan sumber yang tepat
dengan harga yang terjangkau.
2. Kuzier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai proses
mempersiapkan pasien untuk meninggalkan satu unit pelayanan
kesehatan kepada unit yang lain didalam atau diluar suatu agen
pelayanan umum.
3. Jackson dalam The Royal Marden Hospital (2004) menyatakan bahwa
discharge planning merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien
dan perencanaannya diajukan untuk memfasilitasi kelanjutan suatu
pelayanan kesehatan dari lingkungan ke lingkungan kita.
4. Rodhianto (2008) mendefinisikan discharge planning adalah suatu bentuk
kegiatan untuk merencanakan kepulangan pasien dan memberikan
informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu
dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondisi/ penyakitnya disaat
yang tepat dan sumber daya tepat dengan harga yang terjangkau.

1.3. Discharge Planning

1. Discharge Planning adalah sekelompok profesional kesehatan dan tenaga
pendukung yang bekerja sama untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada individu yang memerlukannya saat dipulangkandari rumah sakit.
2. Dokter, perawat, fisioterapis, petugas farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya disebut profesional kesehatan.

1
 3. Carer adalah seseorang yang bersedia merawat pasien dengan bantuan
keluarga atau teman laki atau juga mendapat uang jasa penjaga pasien
4. Perawat adalah salah satu anggota Tim Discharge Planning dan berperan
penting dalam proses perawatan pasien, bertugas :
a. Mengkaji setiap pasien pasien dengan mengumpulkan dan
menggunakan data yang relevan untuk mengidentifikasi masalah
aktual dan potensial.
b. Menentukan tujuan dengan atau bersama pasien dan keluarga.
c. Memberikan tindakan khusus untuk mengajarkan dan mengkaji
secara individu dalam mempertahankan atau memulihkan kembali
kondisi pasien secara optimal.
d. Mengevaluasi kesinambungan Asuhan Keperawatan.
5. Perawat berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan
indikasi tindakan, berkoordinasi dan memfasilitasi total care dan juga
membantu pasien memperoleh rincian utama dalam meningkatkan
derajat kesehatannya.

1.4. Kondisi Klinis Pemulangan Pasien

Kondisi klinis pemulangan pasien yang perlu dipertimbangkan saat
pemulangan pasien, sebagai berikut :
1. Tanda-tanda vital stabil
2. Hemodinamik stabil
3. Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
4. Nyeri dapat terkontrol dengan baik
5. Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
6. Terapi medikamentosa (obat) saat dirumah tersedia
7. Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
8. Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
9. Selesai pengobatan

1.5. Kriteria Pemulangan Pasien

Kriteria pemulangan pasien yang membutuhkan dukungan kompleks atau
yang rencana pemulangannya kompleks, ialah :
1. Pasien yang berusia ≥ 65 tahun
2. Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
3. Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, empisema,
demensia, alzeimer, AIDS, DM dengan pengobatan Insulin, atau
penyakit yang berpotensi mengancam nyawa lainnya
4. Pasien yang berasal dari panti jompo
5. Tunawisma
6. Dirawat kembali dalam 30 hari

2
 7. Percobaan bunuh diri
8. Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas
9. Korban dari kasus criminal
10. Trauma multiple
11. Tidak bekerja/ tidak ada asuransi

Kriteria pemulangan pasien didasarkan pada :

1. Keputusan dokter DPJP berdasarkan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan medik lainya pasien telah layak untuk pulang dan dapat
ditindak lanjuti di luar rumak sakit.
2. Semua gejala yang muncul pada saat pasien masuk rumah sakit telah
hilang atau sekurang kurangnya terdapat gejala sisa yang minimal/ringan
yang dimungkinkan pasien mampu merawat dirinya sendiri dengan
bantuan minimal.
3. Keluarga dan pasien memahami kondisi kesehatan dan kebutuhannya
sehingga setuju keluar rumah sakit
4. Adanya pelayanan tindak lanjut pasien berdasarkan kondisi kesehatan
dan kebutuhanya baik di poliklinik rawat jalan RS atau pelayanan
kesehatan, praktisi atau penunjang lainya di komunitas dari mana pasien
berasal.

1.6. Pasien yang Memerlukan Discharge Planning

1. Discharge Palnning Association (2008) semua pasien rawat inap di
rumah sakit memerlukan discharge planning.
2. Slevin (1996) mendeskripsikan karakteristik pasien yang membutuhkan
discharge planning dan rujukan ke pelayanan kesehatan adalah pasien
yang kurang pengetahuan tentang rencana pengobatan, isolasi sosial,
diagnosa baru penyakit kronik, operasi besar, perpanjangan masa
penyembuhan dari operasi besar atau penyakit ketidakstabilan mental
atau emosi, penatalaksanaan perawatan dirumah yang kompleks,
kesulitan financial, ketidak mampuan menggunakan sumber-sumber
rujukan, serta pasien yang sakit pada tahap terminal
3. Cawthorn (2015) prioritas klien yang membutuhkan discharge planning
adalah : usia di atas 70 tahun, multiple diagnosis dan risiko kematian
yang tinggi, keterbatasan mobilitas fisik, keterbatasan kemampuan
merawat diri, penurunan status kognisi, risiko terjadinya cidera, tuna
wisma dan fakir miskin, menderita penyakit kronis, antisipasi perawatan
jangka panjang pada penyakit stroke, pasien DM baru, TBC paru,
gangguan penyalahgunaan zat/obat, riwayat sering menggunakan fasilitas
emergensi seperti asma, alergi.

3
 4. Zwicker & Picariello (2003) diindikasikan pada pasien yang berada pada
perawatan khusus seperti nursing home atau pusat rehabilitasi. Selain itu
juga perlu dipertimbangkan kondisi sosial ekonomi serta lingkungan
pasien seperti kemampuan anggota keluarga untuk merawat serta fasilitas
lingkungan yang sesuai dengan kondisi pasien.

1.7. Jenis Pasien Pulang

1. Jenis pasien pulang di Rumah Sakit Helsa adalah sebagai berikut :
a. Pulang Sembuh atau Boleh Pulang (BLPL), yaitu penghentian
layanan kesehatan yang diberikan rumah sakit karena pasien telah
dinyatakan sembuh oleh dokter, sehingga pasien berhak
dipulangkan.
b. Pulang Paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), adalah
istilah yang digunakan untuk mendefinisikan pasien yang menolak
perawatan yang diajukan oleh pihak rumah sakit dengan berbagai
alasan. Alasan yang paling sering dikemukakan adalah karena tidak
ada biaya dan ketidak puasan dengan pelayanan.
c. Pulang Meninggal, adalah penghentian layanan kesehatan yang
diberikan oleh rumah sakit dikarenakan pasien telah meninggal.
d. Pulang Karena Dirujuk, peralihan tanggung jawab secara vertikal
(unit yang lebih tinggi) atau secara horizontal (antar unit yang
setingkat kemampuannya). Sederhananya, sistem rujukan mengatur
darimana kemana seseorang dengan gangguan kesehatan tertentu
memeriksakan keadaan sakitnya.
2. Chesea (1982) mengklasifikasikan jenis pemulangan pasien sebagai
berikut :
a. Conditional discharge (pemulangan sementara/cuti perawatan)
Dalam suatu kondisi tertentu, pasien dapat izin meninggalkan
ruang perawatan RS sementara sesuai dengan permintaan sendiri
atas suatu keperluan. Pasien dapat mengajukan cuti masa
perawatan dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan oleh DPJP
untuk kembali lagi menjalani masa pengobatan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan RS Helsa.
Jika klien pulang dalam keadaan baik dan tidak ada komplikasi,
klien pulang untuk sementara di rumah dan masih dalam proses
perawatan dan harus ada pengawasan dari pihak rumah sakit atau
puskesmas terdekat.

b. Absolute discharge (pulang mutlak/boleh pulang/selesai masa

perawatan)

4
 Jika klien sudah selesai masa perawatan dan dinyatakan sembuh
dari sakitnya. Jika klien perlu perawatan kembali, maka prosedur
perawatan dapat dilakukan kembali.
Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak
adalah Dokter Penanggung Jawab (DPJP) atau orang lain yang
didelegasikan oleh DPJP. Pasien telah selesai menjalani program
perawatan dan hasil kesepakatan yang diinginkan telah tercapai.

c. Judocal discharge (pulang paksa/atas permintaan sendiri)

Jika kondisi klien masih perlu perawatan dan belum
memungkinkan untuk pulang, tetapi klien harus dipantau dengan
melakukan kerjasama dengan tim home care rs atau puskesmas
terdekat.
 Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan
dikarenakan suatu alasan tertentu. Staf Rumah Sakit yang
bertanggungjawab terhadap pasien perlu menjelaskan resiko
berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang
dapat berakibat resiko medis tertentu tak terbatas pada cacat
permanen atau kematian.
 Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan atau
alternatif bagaimana cara pasien dapat masuk kembali ke
dalam program pengobatan misalnya memberikan nomor
telepon rumah sakit, nomor telepon IGD, ambulance yang
dapat diakses atau dihubungi pihak pasien dan keluarga,
atau alternatif pelayanan kesehatan terdekat jika terjadi
keluhan sewaktu-waktu.
 Bila keluarga mengizinkan, apabila ada keluarga pasien
yang berprofesi sebagai dokter, kepadanya diberitahukan
tentang kondisi pasien tersebut untuk mengurangi risiko
karena menolak nasihat medis.
 Segala jenis informasi yang disampaikan berkaitan dengan
terapi/pengobatan dicatat di formulir rekam medis, pesan
pasien pulang dan atau discharge planning.

Pada waktu pasien dan keluarganya meninggalkan RS, mereka harus

memiliki pengetahuan tentang pelayanan kesehatan selanjutnya (ada kontinuitas
pelayanan) dan apa yang harus mereka lakukan selanjutnya di rumah.

1.8. Prinsip Discharge Planning

1. Merupakan proses multidisiplin, dimana sumber-sumber pemberi
pendapat untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan pasien setelah
keluar dari rumah sakit.

5
 2. Harus dilakukan secara konsisten pada semua pasien.
3. Hindari terjadinya rawat inap pasien yang tidak perlu tindakan atau
pengobatan. Dilakukan saat skrining pasien.
4. Gunakan pendekatan secara menyeluruh untuk menyusun rencana
pemulangan pasien.
5. Keterlibatan dan partisipasi aktif pasien dan keluarganya sebagai care
giver penting dalam mengontrol pemulangan pasien yang efektif dan
sukses.
6. Rencana Pemulangan Pasien harus sudah dimulai sejak awal pasien
masuk rumah sakit.
7. Tim Kesehatan yang terlibat harus bekerjasama didalam suatu kerangka
konsep yang sering digunakan untuk mengelola semua aspek yang
relevan dengan proses pemulangan pasien.
8. Asesmen dan rencana pemulangan pasien sebaiknya terorganisir
sehingga setiap pasien memahami akan pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan mengetahui hak mereka, menerima saran dan
informasi yang memungkinkan mereka untuk membuat keputusan
mengenai perawatan mereka di masa mendatang.

1.9. Pemulangan Pasien

Beberapa masalah yang sering timbul mengenai pemulangan pasien adalah :
1. Pasien dipulangkan terlalu cepat atau sebelum waktunya.
2. Pemulangan pasien terlambat atau tertunda.
3. Pemulangan pasien kurang terorganisir dari sudut pandang pasien dan
keluarga.
4. Lingkungan tempat perawatan pasien selanjutnya dianggap kurang aman
atau kurang lengkap.
Penyebab keterlambatan pemulangan pasien antara lain:
1. Internal rumah sakit
a. Waktu menunggu visite oleh dokter atau dokter spesialis.
b. Menunggu keluarnya hasil pemeriksaan laboratoratorium atau
radiologi.
c. Menunggu obat yang akan di bawa pulang.
d. Ketersediaan alat transportasi yang akan dipakai.
2. Faktor eksternal rumah sakit
a. Kurangnya kerjasama antara pasien dan keluarganya dalam
pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien.
b. Terbatasnya ketersediaan pilihan jenis perawatan diluar rumah
sakit pilihan pasien.
c. Keterlambatan dalam memutuskan perawatan di rumah bagi pasien
d. Ketersediaan jasa perawat yang diinginkan pasien untuk di rumah

6
1.10. Tujuan Discharge Planning :
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau
mencapai fungsi yang maksimal setelah pulang.
2. Memberikan pelayanan yang terbaik untuk menjamin keberlanjutan
asuhan berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan
memfasilitasi komunikasi yang efektif.
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk
ditransfer ke rumah atau ke suatu lingkungan yang telah disepakati.

1.11. Ringkasan Pasien Pulang meliputi :

1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
2. Temuan fisik penting dan temuan- temuan lain
3. Tidakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
4. Obat yang telah diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan
di rumah
5. Kondisi pasien
6. Intruksi tindak lanjut.

1.12. Salinan Ringkasan Pasien Pulang minimal berjumlah empat,

diperuntukkan oleh :
1. Rekam Medis
2. Diberikan kepada tenaga Kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
tindak lanjut asuhan
3. Pasien / Keluarga
4. Penjamin
Ringkasan pasien pulang harus ditandatangani oleh pasien / keluarga.

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup

Seseorang yang merencanakan pemulangan atau koordinator asuhan
berkelanjutan (continuing care coordinator) adalah staf rumah sakit yang
berperan dalam proses discharge planning, menyediakan pendidikan kesehatan,
dan memotivasi staf rumah sakit lainnya untuk merencanakan dan
mengimplementasikan discharge planning.
Ruang lingkup pelayanan meliputi :
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Intensive Care Unit
Pendekatan secara menyeluruh saat memulangkan pasien sangat diperlukan
untuk upaya optimalisasi pelaksanaan prosedur. Hal yang perlu diperhatikan
pada saat pendekatan pada system ini adalah :
1. Pendekatan yang berpusat kepada pasien dan disesuaikan dengan
kebutuhan pasien.
2. Dalam menyusun rencana pemulangan, haruslah mempertimbangkan
rencana untuk memfasilitasi transfer pasien dari rumah sakit menuju
tempat perawatan selanjutnya.
3. Pasien dan keluarga harus terlibat dalam setiap tahapan perencanaan dan
selalu di beritahukan mengenai perkembangan terbaru rencana perawatan
mereka.
4. Terdapat tiga area utama yang terintegrasi dalam sistem ini, yaitu:
a. Perencaan Layanan Lanjutan
Kerjasama antara di Rumah Sakit dengan layanan yang lain untuk
memastikan bahwa terdapat optimalisasi perawatan atau layanan
setelah pasien pulang, yaitu :
 Rumah Sakit Swasta atau Pemerintah atau Puskesmas
 Layanan kesehatan individu atau panti rehabilitasi.
 Jasa atau layanan transportasi.
 Perawatan di rumah.
 Perawatan jenazah.
Bertujuan untuk mengurangi terjadinya rawat inap pasien yang
tidak perlu dan mendukung pemulangan pasien lebih lancar dan
terorganisir.

8
 b. Peninjauan kemampuan petugas
 Target minimal adalah mengurangi penundaan atau
keterlambatan transfer perawat pasien.
 Lakukan kajian mengenai performa kerja dokter atau
petugas lain yang terlibat dalam perawatan pasien, dan
pendapat pasien dari sudut pandanganya. Berhubungan
dengan ketentuan rumah sakit tentang kredensial petugas.
c. Kebijakan mengenai Pemulangan Pasien dari Rumah Sakit dan
Penerapannya.
 Kerjasama antara layanan kesehatan adalah penting dalam
meminimalkan terciptanya discharge planning yang efektif.
 Didalam kebijakan tercakup mengenai Standar Operasional
Prosedur sebagai langkah-langkah yang harus diambil untuk
proses discharge planning serta hubungan kontinuitas
perawatan lanjutan setelah pasien dipulangkan.
 Didalam kebijakan tercakup koordinator rencana
pemulangan pasien dan petugas yang mendokumentasikan
perencanaan pasien pulang (discharge planning).
 Dilakukan peninjauan sebagai evaluasi dan bila diperlukan
perbaikan untuk peningkatan kualitas pelayanan.

2.2. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) :
Sebagai koordinator discharge planning bertugas merencanakan,
mengkoordinasi semua tindakan, dan melaksanakan kelanjutan
perawatan pasien.
2. Perawat :
Perawat bertugas melengkapi dokumentasi discharge planning dalam
rekam medis yang disetujui oleh kepala ruang perawat atau perawat shift.

9
 BAB III
TATALAKSAN
A

Discharge planning dilakukan pada semua pasien yang berada di rawat

jalan maupun rawat inap. Identifikasi pasien yang membutuhkan discharge
planning, semua pasien membutuhkan pelayanan, tetapi pemberian discharge
planning lebih di prioritaskan bagi pasien yang mempunyai risiko lebih tinggi,
yang memiliki kebutuhan akan pelayanan khusus.
Discharge planning dilakukan oleh dokter dan perawat pada pasien pulang
dalam kondisi sembuh, kritis, maupun pulang atas permintaan sendiri.

3.1. Tahapan dalam Discharge Planning

Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah
sakit. Discharge Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian
berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang
kebutuhan pasien yang berubah-ubah.
Proses Discharge Planning melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli
nutrisi, farmasi, organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali
dan keluarga pasien.
Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis,
sosial, budaya dan ekonomi. Proses discharge planning dibagi menjadi 4 (empat)
tahap yaitu :
1. Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial,
status fungsional, kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi
pasien serta pemahaman pasien dan keluarga dari disiplin klinis lainnya
seperti fisioterapis atau ahli gizi).
Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian
data tentang pasien, keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar
transisi dari rumah sakit ke rumah dapat berlangsung efektif. Pengkajian
awal dilakukan untuk menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat
akan dipulangkan sehingga dapat menyusun rencana asuhan pasien,
termasuk perkiraan lamanya dirawat (Length of Stay/ LOS) dan perkiraan
hari pulang (Estimate Discharge Date / EDD).
Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga
sesegera mungkin mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien
setelah dipulangkan dari Rumah Sakit. Perawat juga memberikan edukasi
tentang kondisi klinis, rencana asuhan pasien, dan rencana pemulangan
sesuai dengan yang diperlukan. Diskusikan dengan pasien dan care giver
sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
10
 a. Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
berhubungan dengan bagaimana memberikan terapi di rumah,
penggunaan alat-alat kesehatan di rumah, larangan/batasan akibat
gangguan kesehatan, kemungkinan terjadinya komplikasi.
b. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan
rumah yang mungkin menghambat perawatan pasien.
c. Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang
perawatan di rumah.
d. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan
perawatan di luar rumah sakit.
e. Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.
f. Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan.

2. Tahap II : Fase Penentuan diagnosis dan Diagnostik, yaitu kebutuhan

pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta penatalaksanaan,
pemeriksaan diagnostik pasien itu.
Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge
planning, dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan
keluarga.
Diagnosa keperawatan yang digunakan berdasarkan hasil dari
pengkajian discharge planning. Keluarga sebagai unit pemberi perawatan
berdampak pada anggota keluarga yang membutuhkan perawatan.

3. Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan
sudah adanya perkiraan kapan pasien pulang dengan melakukan
pendidikan kesehatan dan diskusi mengenai rencana ke depannya setelah
pasien pulang.

Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan

pasien membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik pasien berfokus
pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang
pasien yang disingkat dengan METHOD, yaitu :
a. Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah
pulang
b. Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya
aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan untuk kontinuitas perawatan.

11
 c. Treatment (perawatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat
berlanjut setelah pasien pulang yang dilakukan oleh pasien sendiri
atau keluarganya sebagai care giver
d. Health Teaching (Pendidikan kesehatan)
Pasien yang akan pulang diberikan edukasi bagaimana
mempertahankan status kesehatannya, termasuk tanda dan gejala
yang mengindikasikan kebutuhan pengobatan/perawatan tambahan.
e. Outpatient referral
Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di
rumah sakit dan dapat melakukan pengobatan/perawatan yang
kontinu.
f. Diet
Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan
diharapkan mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.

4. Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan

melakukan diskusi dengan keluarga pasien mengenai pengawasan pada
pasien di luar Rumah Sakit.
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan
perawat dan ringkasan pasien pulang / discharge planning. Informasi
tentang perawatan di rumah seperti; gambaran tentang jenis pembedahan,
pengobatan, status fisik dan mental, faktor sosial dan kebutuhan lainnya
diberikan sebelum pasien pulang.

3.2. Tatalaksana Pemulangan Pasien Rawat Inap

1. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit :
a. Identifikasi pasien, persiapan dan rancang discharge planning.
b. Peninjauan ulang rekam medis (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tata laksana).
c. Lakukan anamnesis: identifikasi alasan pasien dirawat.
d. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan
penyakit yang dideritanya.
e. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini.
f. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien.
g. Asesmen mengenai status mental pasien.
h. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsi pasien di
rumah.
i. Identifikasi siapa penganggung jawab pasien.
j. Tanyakan mengenai harapan dan atau keinginan dari pasien dan
atau keluarga.

12
 k. Gunakan bahasa awam yang dimengerti.
l. Setelah asesmen pasien dilakukan maka diskusikan dengan tim
multidisiplin mengenai :
 Asesmen risiko
 Perawatan apa yang tersedia untuk pasien
 Verifikasi tempat perawatan pasien setelah pulang dari
rumah sakit

2. Saat di ruang rawat inap

a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien
dan keluarga.
b. Gunakan pendekatan multidisiplin.
c. DPJP dan PPJP harus memastikan pasien memperoleh perawatan
yang sesuai dan adekuat serta proses discharge planning berjalan
lancar.
d. Identifikasi dan latihan profesional kesehatan yang dapat merawat
pasien.
e. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan
dirawat, tata laksana, prognosis dan discharge planning.

3. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit

a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh perencanaan pemulangan
yang sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak
adalah DPJP.
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pemulangan pasien.
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh.
e. Berikan hak pasien saat dipulangkan yaitu mendapat penjelasan
yang lengkap mengenai diagnosis detail kontak yang dapat
dihubungi, obat obatan dan tata laksana lanjutan.
f. Berikan berkas pasien pulang dan resume medis lengkap.

3.3. Tatalaksana Pemulangan Pasien Rawat Jalan

1. Setelah melalui screening akan diputuskan pasien akan dirujuk, masuk
rumah sakit atau dipulangkan. Keputusan tersebut dilakukan oleh dokter/
dokter spesialis/DPJP yang memeriksa pasien.
2. Edukasi tentang penyakit, pengobatan dan kapan kembali untuk kontrol
yang diberikan oleh dokter yang memeriksa pasien dilakukan oleh
dokter/Perawat/Bidan.

13
 3. Dokumentasi resume pasien rawat jalan diisi oleh dokter/ dokter
spesialis/ perawat.
4. Resume pasien rawat jalan diisi pada setiap 10 kali kunjungan di
poliklinik.
5. Dokumen resume pasien : Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
(general)
6. Discharge planning rawat jalan diberikan pada pasien dengan risiko
tinggi dll.

3.4. Tindak Lanjut Pasien Pulang

Penatalaksanaan / Tindak lanjut pasien pulang dapat dibedakan dalam dua
bagian, yaitu penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan dan
penatalaksanaan pada hari pemulangan.
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi
yang jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat
penting untuk mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan.
Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke
rumah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan.
Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan
mengikuti instruksi. Keluarga juga diikutsertakan apabila mereka berperan dalam
proses pemberian pelayanan lanjutan.
1. Persiapan sebelum hari pemulangan
a. 2 (dua) hari menjelang Proses Kepulangan
 Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit
 Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
 Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi
tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas.
 Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan
sesi pengajaran kepada pasien dan keluarga sedini mungkin
selama pasien dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala
penyakit, komplikasi yang mungkin timbul, obat- obatan, diet,
pembatasan aktifitas, latihan dan perawatan berkelanjutan).
 Berikan leaflet, buku-buku, rekaman video atau jelaskan sumber-
sumber informasi dari internet.
 Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan
keluarga.

14
 b. 1 (satu) hari Menjelang Proses Kepulangan
 Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
pasien saat pulang.
 Nilai kondisi klinis pasien
 Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa
pulang (nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk
khusus), alat bantu/ peralatan kesehatan untuk dirumah.

2. Penatalaksanaan pada hari pemulangan

a. Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria
pemulangan pasien.
b. Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam
perjalanan, alat – alat yang dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah.
c. Petugas memberikan instruksi dan menjelasakan informasi kepada
pasien dan keluarga, tentang :
 Menjelaskan mengenai kondisi pasien sekarang
 Menjelaskan faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit
pasien,
 Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi dan cara
pencegahan komplikasi
 Memberikan informasi mengenai diet yang sesuai dengan kondisi
pasien.
 Menjelaskan pengobatan yang akan pasien jalani setelah keluar
dari rawat inap (nama obat, jumlah obat, cara pemberian dan
petunjuk khusus).
 Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang mengharuskan pasien
segera mencari pengobatan
 Memberikan informasi mengenai rencana kontrol ulang kepada
pasien
d. Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan
digunakan untuk membawa pasien pulang
e. Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang- barang
pasien tidak ada yang tertinggal
f. Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang
serta kelengkapan administrasi
g. Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada
praktisi kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut
pelayanan

15
h. Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi
meliputi point yang disebutkan diatas dengan metode read- back
(sebutkan kembali).

16
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian ditulis sesuai dengan hasil anamnesis yang didapat,

intervensi yang dilakukan, dan evaluasi yang didapat. Seluruh rencana
pemulangan pasien yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat,
lembar discharge planning dan ringkasan pulang (resume medis).

17