PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

PANDUAN
PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
( DISCHARGE PLANNING )

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Jl. RE. Martadinata No. 29 Tarakan

TELP / FAX (0551) 24320 email: rsalilyas@yahoo.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah yang maha Pengasih, karena hanya
atas pertolongannyalah Panduan Rencana Pemulangan Pasien ini berhasil disusun
sesuai rencana.
Besar harapan kami, semoga panduan ini bermanfaat dan dapat dijadikan
panduan dalam melaksanakan proses rencana pemulangan pasien baik di Unit Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat di Rumkital Ilyas Tarakan.
Kami juga menyadari masih banyaknya kekurangan didalam panduan ini, oleh
karenanya segala kritik dan saran yang bersifat membangun dari segenap pembaca
senantiasa kami nantikan.

Tarakan, 25 Februari 2019

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan,

dr.Imam Syuhada,Sp.THT-KL.,M.Kes.,M.Tr.Hanla
Letkol Laut (K) NRP. 14077/P

1
 DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar …………………………………………………...……………… i

Daftar isi …………………………………………………………………………… ii

Bab I DEFINISI …………………………………………………………………. 1

Bab II RUANG LINGKUP …………………………….………………………… 8

Bab III TATA LAKSANA …………………………………….………………….. 9

Bab IV DOKUMENTASI ………………………………………………………… 15

2
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII Lampiran Keputusan Karumkital Ilyas Tarakan
RUMKITAL ILYAS TARAKAN Nomor : SK / 03 / II / 2019
Tanggal : 25 Februari 2019

BAB I

DEFINISI

1. Latar Belakang
Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) adalah suatu proses
dimana milainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan
kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam
mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali
kelingkungannya. Discharge Planning menunjukkan beberapa proses formal yang
melibatkan tim atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur perpindahan
sekelompok orang ke kelompok lainnya
Perawat adalah salah satu anggota tim Discharge Planner yang paling banyak
berperan, dan sebagai discharge planner perawat mengkaji atau asesmen setiap
pasien dengan mengumpulkan dan menggunakan data yang berhubungan untuk
mengidentifikasi masalah aktual dan potensial, menentukan tujuan dengan atau
bersama pasien dan keluarga,memberikan tindakan khusus untuk mengajarkan
dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau memulihkan kembali
kondisi pasien secara optimal dan mengevaluasi keseimbangan Asuhan
Keperawatan. Merupakan usaha keras perawat demi kepentingan pasien untuk
mencegah dan meningkatkan kondisi kesehatan pasien. Sebagai anggota tim,
perawat akan melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
merencanakan, melakukan tindakan, berkoordinasi dan memfasilitasi total care dan
juga membantu pasien memperoleh tujuan utamanya dalam meningkatan derajat
kesehatannya.
Pemberian informasi kepada pasien diberikan agar pasien mampu mengenali
tanda bahaya untuk dilaporkan kepada tenaga medis. Sebelum pemulangan
pasien, keluarga harus mengetahui bagaiman cara memanejemen pemberian
perawatan dirumah dan apa yang diharapkan didalam memperhatikan masalah fisik

3
yang berkelanjutan kerena kegagalan untuk mengerti pembatasan atau implikasi
masalah kesehatan. Tidak siap menghadapi pemulangan dapat menyebabkan
meningkatkan komplikasi pada pasien (Perry & Potter, 2006). Oleh karena itu
pasien dpersiapkan untuk menghadapi pemulangan oleh tim. Orem,1985 (Dalam
Alligood and Tomey 2006) mengatakan bahwa intervensi keperawatan dan
pelayanan kesehatan dibutuhkan karena adanya ketidakmampuan untuk
melakukan perawatan diri sebagai akibat dari adanya keterbatasan. Salah satu
bentuk intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah discharge planning
(perencanaan pemulangan pasien) untuk mempromosikan tahap kemandirian
tertinggi kepada pasien dan keluarga dengan menyediakan dan meningkatkan
aktivitas perawatan diri (The Royal Marsden Hospital 2004). Discharge planning
yang tidak baik dapat menjadi salah satu faktor yang memperlama proses
penyembuhan dirumah (Wilson-Barnett dan Fordham, 1982 dalam Torrance 1997).
Kesuksesan tindakan discharge planning menjamin pasien mampu melakukan
tindakan perawatan lanjutan yang aman dan realistis setelah meninggalkan rumah
sakit (Hou, 2001 dalam perry &potter, 2006).
Di Indonesia semua pelayanan keperawatan dirumah sakit telah merancang
berbagai bentuk format discharge planning, namun kebanyakan hanya dipakai
dalam bentuk pendokumentasian resume pulang pasien berupa informasi yang
harus disampaikan pada pasien yang akan pulang seperti intervensi medis dan
non-medis yang sudah diberikan, jadwal kontrol, dan nutrisi saat pasien menjalani
perawatan rumah.
Dasar Rumkital Ilyas Tarakan menyusun panduan ini karena berpusat kepada
aspek kesehatan pasien yang mencakup pelayanan berbasis rumah sakit dan
digunakan secara personal untuk setiap pasien secara langsung dan spesifik.
Profesional kesehatan (perawat, dokter, terapis, ahli gizi dan farmasi) diharapkan
ikut terlibat secara langsung dengan pasien dan keluarganya untuk melakukan
discharge planning ini.

4
2. Tujuan
a. Menurut Spath (2003) perencanaan pulang atau discharge planning
mempunyai tujuan sebagai berikut:
1) Dapat memberikan kesempatan untuk memperkuat pengajaran kepada
pasien yang dimulai dari rumah sakit.
2) Dapat memberikan tindak lanjut secara sistematis yang digunakan untuk
menjamin kontinuitas perawatan pasien.
3) Mengevaluasi pengaruh dari intervensi yang terencana pada penyembuhan
pasien dan mengidentifikasi kekambuhan atau kebutuhan perawatan baru.
4) Membantu kemandirian dan kesiapan pasien dalam melakukan perawatan
dirumah.
b. Keuntungan Discharge planning
1) Bagi pasien
1) Dapat memenuhi kebutuhan kesehatan pasien.
2) Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan,sebagai
individu yang aktif dan objek yang tidak berdaya.
3) Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya.
4) Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya.
5) Dapat memilih prosedur perawatannya.
6) Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang
dapat dihubungi.
7) Mengurangi hari atau lamanya pasien dirawat.
8) Mencegah kekambuhan.
9) Mengetahui perkembangan kondisi kesehatan pasien.
10) Menurunkan beban perawatan pada keluarga.
11) Membantu pasien mencapai kualitas hidup yang optimal sebelum
pulang dari rawat inap.
12) Beberapa penelitihan menyatakan bahwa discharge planning ini dapat
berkontribusi dalam menurunkan komplikasi penyakit dan menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas.

5
2) Bagi pemberi layanan keperawatan pasien
1) Merasa dihargai dan dilibatkan dalam proses pemulangan pasien.
2) Merasa bahwa pengetahuan mereka dapat digunakan dengan optimal.
3) Sadar akan hak mereka untuk dipenuhi kebutuhannya .
4) Merasa percaya diri dalam melakukan perawatan pasien dan
memperoleh dukungan dalam pelaksanaannya.
5) Mempunyai informasi yang lengkap dan dapat memberikan saran untuk
membantu perawatan pasien.
6) Diberikan pilihan dalam hal melakukan perawatan pasien.
7) Memahami apa yang terjadi pada pasien dan mengetahui siapa yang
dapat dihubungi.
3) Bagi petugas kesehatan
1) Merasakan bahwa keahlihannya diterimah dan digunakan dengan
efektif.
2) Menerima informasi kesehatan pasien setiap waktu.
3) Memahami perannya dalam sistem perawatan pasien yang
berkesinambuangan.
4) Dapat mengembangkan keterampilan dan pengetahuan.
5) Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam situasi yang berbeda dan
cara yang berbeda.
6) Memiliki kesempatan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan melalui
penelitihan kesehatan.
4) Bagi rumah sakit
1) Optimalisasi penggunaan dan pemanfaatan sumber daya yang ada.
2) Jasa pelayanan dihargai oleh masyarakat umum.
3) Petugas merasa dihargai sehingga secara tidak langsung mengarah
ke peningkatan rekruitment.
4) Memenuhi target dalam jasa pelayanan pasien.
5) Lebih sedikit menerima komplain.
6) Terjalin hubungan kerjasama yang baik dengan penyedia layanan
kesehatan, layanan sosial dan jasa panti perawatan lainnya.

6
 7) Terhindar dari tuduhan dan pertikaian mengenai siapa yang
bertanggungjawab jika ada keterlambatan pelayanan.
c. Tujuan Penyusunan Panduan Discharge Planning
Panduan perencanaan pemulangan pasien atau discharge planning ini disusun
dengan tujuan:
1) Terlaksananya prosedur perencanaan pasien pulang dengan benar.
2) Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan
mendasari proses pembuatan dan pendokumentasian perencanaan pasien
pulang atau discharge planning.
3) Membantu profesional kesehatan yang terlibat dalam keperawatan pasien
untuk menyusun perencanaan pasien pulang atau discharge planning yang
optimal dan profesional bagi pasien.
4) Memastikan terlaksananya peraliahan perawatan pasien yang berkwalitas,
aman,dan efisien yang sesuai perawatan pasca rumah sakit atau
rehabilitasi pasien.
5) Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan.
6) Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan.

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. PELAYANAN RAWAT INAP

Pelayanan di unit rawat Inap secara otomatis saat pasien baru masuk rawat.
Pelayanan di unit rawat inap meliputi :
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan

B. PELAYANAN RAWAT JALAN

Pelayanan di unit Rawat jalan dilakukan di poliklinik Klinik. Diberikan kepada:
1. Pasien yang dirujuk.
2. Pasien yang datang sendiri/tidak dirujuk.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Pendekatan Rencana Pemulangan Pasien

Pendekatan secara menyeluruh saat memulangkan pasien diperlukan untuk
upaya optimalisasi pelaksanaan prosedur. Hal yang perlu diperhatikan pada saat
pendekatan pada sistem ini adalah :
a. Pendekatan yang berpusat kepada pasien dan disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.
b. Dalam menyusun rencana pemulangan ,haruslah mempertimbangkan rencana
untuk memfasilitasi transfer pasien dari rumah sakit menuju tempat perawatan
selanjutnya yang sesuai.
c. Pasien dan keluarga harus terlibat dalam setiap tahapan perencanaan dan
selalu diberitahukan mengenai perkembangan terbaru rencana perawatan
mereka.
d. Terdapat tiga area utama yang terintegrasi dalam sistem ini yaitu:
1) Peninjauan kemampuan petugas.
2) Lakukan kajian mengenai performa kerja dokter atau petugas lain yang
terlibat dalam perawatan pasien,dan pendapat pasien dari sudut
pandangnya. Berhubungan dengan ketentuan rumah sakit tentang
kredensial petugas.
3) Kebijakan mengenai pemulangan pasien dari Rumah Sakit dan
penerapannya.
4) Kerjasama antara layanan kesehatan adalah penting dalam mewujudkan
terciptanya discharge planning yang efektif.
5) Di dalam kebijakan, tercakup mengenai Standart Operasional Prosedur
sebagai langkah – langkah yang harus di ambil untuk proses discharge
planning serta hubungan kontinuitas perawatan lanjutan setelah pasien
dipulangkan.

9
 6) Didalam kebijakan tercakup koodinator rencana pemulangan pasien dan
petugas yang mendokumentasukan perencanaan pasien pulang (discharge
planning).
7) Dilakukan peninjauan sebagai evaluasi dan revisi bila diperlukan perbaikan
untuk peningkatan kwalitas pelayanan.
2. Panduan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
a. Koordinator pemulangan pasien adalah DPJP atau dokter spesialis.
b. Koordinator discharge planning bertugas merencanakan, mengkoordinasi,
memantau, memberikan tindakan, dan melakukan kelanjutan perawatan
pasien. Perawat melengkapi dokumentasi discharge planning dan disetujui oleh
perawat kepala ruang,perawat PJ shift atau perawat ketua tim.
c. Perencanaan pasien pulang atau discharge planning merupakan proses yang
berkesinambungan dan harus sudah direncanakan sejak pasien masuk ke
rumah sakit.
3. Langkah-langkah melakukan discharge planning adalah sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen atau pengkajian.
b. Lengkapi asesmen pasien (pengkajian awal).
c. Lakukan perencanaan pasien pulang (Discharge Planning) pada pengkajian.
Perencanaan pulang yang diisi maksimal 24 jam setelah pasien MRS meliputi :
1) Koordinator pemulangan.
2) Orang yang membantu perawatan setelah dirumah.
3) Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit.
4) Kemampuan fungsi atau aktifitas sebelum di rumah sakit.
5) Pembiayaan paska pemulangan.
6) Alat bantu yang diperlukan paska pemulangan.
7) Pelayanan kesehatan lanjutan.
8) Masalah perawatan dari pasca pemulangan.
9) Libatkanlah pasien dan keluarga dalam perencanaan discharge planning
(karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan
ingin dirawat oleh siapa).

10
d. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya.
e. Kaji apakah pasien termasuk resiko tinggi sehingga membutuhkan discharge
planning kritis.
f. Kriteria pasien resiko tinggi atau kondisi kritis:
1) Usia :
Usia ≥ 65 tahun (geriatri)
Bayi premature/neonatus
2) Karena kesuliatan mobilitas sehingga membutuhkan bantuan aktifitas hidup
sehari-hari :
Stroke
Trauma multiple
3) Membutuhkan pelayanan medis, misalnya:
Serangan jantung
Gagal jantung kongestif atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa
lainnya
Dirawat kembali dalam tujuh hari dengan diagnosa yang sama
Mengalami demensia atau amnesia
4) Membutuhkan pelayanan dan pemantauan keperawatan berkelanjutan
Pasien berasal dari panti jompo
Pasien yang membutuhkan pelayanan di panti rehabilitasi
Pasien dengan percobaan bunuh diri
Pasien tidak dikenal atau tidak ada identitas
Korban dari kasus kriminal atau kekerasan dalam rumah tangga
Diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien
Verfikasi kelayakan tempat perawatan apa yang tersedia untuk pasien
Memberi informasi dan edukasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga atau
penjaga pasien

11
g. Materi edukasi disusun menjadi cek list untuk memudahkan pada pemberi
layanan
1) Materi pada cek list dibagi menjadi:
a) Informasi Kesehatan.
b) Edukasi Kesehatan.
c) Persiapan pemulangan pasien.
2) Cek list discharge planing diisi dengan tanda centreng (√) oleh perawat dan
ditanda tangani oleh perawat kepala ruangan atau yang mewakili apabila
perawat kepala ruang sedang tidak ditempat.
3) Ceklist disimpan menjadi satu dengan rekam medis pasien.
4) Perhatian hal-hal yang perlu diketahui saat pasien diruang rawat inap :
a) Tetapkan prioritas mengenai hal – hal yang dibutuhkan oleh pasien
dan keluarga.
b) Gunakan pendekatan dengan tim multidisiplin yang terlibat
perencanaan dan tata laksana pasien yang dimaksud tim multi disiplin
ini adalah para profesional kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda -
beda, seperti perawat, terapis, dokter, ahli gizi.
c) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan pasien
memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses
discharge planing berjalan lancar.
d) Koordinator perawatan haruslah seseorang yang berpengalaman,
terlatih dan memahami mengenai discharge planing. Biasanya Kepala
Ruangan atau perawat penanggung jawab shift.
5) Tugas koordinator pada proses discharge planning
a) Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk discharge
planningi assament awal dan pengkaian ulang atau re- assesment.
b) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar dan terkoordinasi.
c) Mengambil tindakan bila terdapat masalah.
d) Identifikasi melibatkan dan menginformasikan pasien mengenai
rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan - kebutuhan khusus
pasien dapat terpenuhi.

12
 e) Mencatat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien.
f) Konfirmasi pada pasien dan keluarga atau penjaga pasien.
6) Penjelasan tentang kebutuhan yang diperlukan pasien saat pulang dari
rumah sakit:
a) Peralatan
(1) Peralatan yang portable dan sederhana: mudah digunakan, intruksi
penggunaan minimal, contoh : toilet duduk, kamar dekubitus, kursi
roda dan lain-lain.
(2) Peralatan yang digunakan pelatihan mengenai cara menggunakan.
Contoh tempat tidur khusus, khusus, oksigen, nebulaiser, glukotest
dan lain-lain.
b) Obat-obatan
(1) Injeksi insulin(cara penyimpanan, cara penggunaan, dan lain-lain)
(2) Obat untuk nebulaiser.
c) Pilihan transpotasi yang dapat digunakan saat pemulangan
(1) Ambulan
(2) Mobil pribadi atau sepeda motor pribadi.
(3) Taksi atau angkutan umum
4. Discharge Planning Pasien Rawat Jalan
Setelah melalui skrining akan diputuskan pasien akan dirujuk,masuk rumah
sakit atau dipulangkan .Keputusan tersebut dilakukan oleh dokter/ dokter spesialis
yang memeriksa pasien:
a. Edukasi tentang penyakit, pengobatan dan kapan kembali untuk kontrol
diberikan oleh dokter yang memeriksa pasien.
b. Dokumentasi resume pasien rawat jalan diisi pada setiap kali kunjungan ke
poliklinik.
c. Dokumen resume pasien rawat jalan berisi :
1) Diagnosa ICD X
2) Pengobatan
3) Riwayat MRS
4) Prosedur pembedahan

13
 5) Tanda tangan dan nama terang dokter
5. Evaluasi dan Tindak Lanjut
Dilakukan sebagai monitoring kelayakan rencana pemulangan pasien,
dilakukan dengan cara:
a. Peninjauan ulang rekam medis atau catatan pasien pulang.
b. Gunakan Checklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge
planning.
c. Lakukan perencanaan pulang jika diperlukan.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam setiap akhir kegiatan evaluasi dan analisa data kinerja RSMDTS. laporan
wajib didokumentasikan. Dokumentasi tersebut adalah :
A. Dokumentasi Asesmen dan Pemantauan Pasien
1. Kajian/asesmen rencana pemulangan pasien menggunakan formulir asesmen
rencana pemulangan pasien.
2. Asesmen dan pemantauan dicatat dalam kaidah SOAP (subjektif, objektif,
asesmen, perencanaan). Seluruh dokumen yang telah dilengkapi disimpan
didalam status rekam medik pasien.
B. Dokumentasi Rapat
1. Daftar Hadir
2. Notulensi dan pembahasan
3. Rencana Tindak Lanjut, Penanggungjawab dan Kerangka Waktu (Time Frame).
C. Dokumentasi Bukti Visite (asesmen/pemantauan)
1. Daftar hadir
2. Formulir asesmen/pemantauan
D. Dokumentasi Analisa Data
1. Jumlah Populasi dan Sampel
2. Metode Sampling
3. Hasil Analisa dan Grafik
4. Rencana Tindak Lanjut, Penanggungjawab dan Kerangka Waktu (Time Frame).
E. Khusus untuk Bidang Keselamatan Pasien, dilakukan :
1. Pelaporan Insiden
2. Grading.
3. RCA.
4. FMEA (jika diperlukan).
5. Laporan insiden ke PERSI melalui http:www.inapasafety-persi.or.id

15
Adapun dokumen analisa data yang sudah lengkap, disimpan :
1. Dokumen asli, disimpan oleh manajemen bidang terkait.
2. Dokumen kopi (copied), disimpan oleh :
a. Fungsi/bidang yang bersangkutan (main areas).
b. Fungsi/bidang terkait (supporting/connecting areas).
c. Bidang mutu pelayanan.
d. Tim Keselamatan Pasien RSMDTS, untuk laporan/hasil analisa yang berkaitan
dengan keselamatan pasien.

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 25 Februari 2019
Kepala Rumkital Ilyas Tarakan,

dr.Imam Syuhada,Sp.THT-KL.,M.Kes.,M.Tr.Hanla
Letkol Laut (K) NRP. 14077/P

16
17
18