PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI (CPPT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 1/2

Ditetapkan di Batam
STANDAR Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak
OPERASIONA Mutiara Aini
TANGGAL TERBIT
L PROSEDUR

dr. Hj.Elvi Sukma

Nik.101.001
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan

(PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara

runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien

selama

di rumah sakit, mulai dari assesmant awal sampai resume

PENGERTIAN
pulang.pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah
Problem Oriented Medical Record (POMR) yaitu dengan pola SOAP
dan ADIME yang tertuang dalam lembar Catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) secara terintegrasi pada pasien dari para
pemberi asuhan pasien

Sebagai acuan :
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik,
psikososial,sosial dan riwayat kesehatan pasien
TUJUAN 2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan
oleh para pemberi asuhan

SK Direktur RSIA Mutiara Aini No. , Tentang

KEBIJAKAN ………………………………………………………………………………
….
PROSEDUR Pelaksanaan :
1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi asuhan
pelayanan pada lembar CPPT
2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh
dokter mulai dari tepi menggunakan SOAPI (S:
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 2/2

subjektif, O: objektif, A:asesmen, P:plan, I :

instruksi).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau
apa yang dapat diamati tentang pasien, merupakan
gambaran apa adanya mengenai pasien, diperoleh dengan
cara mengamati berbicara dan berespon dengan pasien
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada
catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik :
tanda- tandavital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji
fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang
disimpulkan pada saat visite, perkembangan pasien yang
telah dicapai.
P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil
pemeriksaan I : Instruksi : Berupa instruksi atau advis
dokter yang harus segera dilakukan saat ini
I : Instruksi : Berupa instruksi atau advis dokter
yang harus segera dilakukan saat ini

UNIT Semua Instalasi/ Unit Di RSIA Mutiara Aini

TERKAIT