Kepatuhan dan kelengkapan pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

[CPPT]

Judul indikator Kepatuhan dan kelengkapan pengisian Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi [CPPT]
Definisi operasional Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi [CPPT] adalah
pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi pada
pasien dari para Profesional Pemberi Asuhan [PPA] yang
berisi SOAP . [S; Subjektif, O ; Objektif , A; Asesmen, P;
Plan], kemudian DPJP melakukan verifikasi, evaluasi berkala
serta membuat notasi pada CPPT sesuai kebutuhan
Tujuan Tercapainya kelengkapan pengisian Catatan perkembangan
pasien terintegrasi [CPPT] dalam mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Dasar pemikiran Seluruh PPA dapat berkoordinasi dan berkolaborasi secara
interprofesional dalam memberikan asuhan keperawatan
secara efektif
Numerator Jumlah Kepatuhan dan kelengkapan pengisian catatan
perkembangan pasien terintegrasi [CPPT] tiap shift
Denominator Jumlah pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi
Formula pengukuran ( Numerator : Denominator)x100 %
Metodologi pengumpulan Retrospective
Data
Cakupan data Seluruh form Catatan perkembangan pasien terintegrasi
[CPPT] 24 jam RSU muhammadiyah metro
Frekuensi pengumpulan Setiap hari
data
Frekuensi anilisis data Data dianalisa sederhana setiap bulan
Standar >80%
Metodologi analisa data Line chart
Sumber data UGD, Instalasi Rawat Inap, OK
PIC Tim Mutu RSU Muhammadiyah Metro
Publikasi data Publikasi internal

SPO PENGISIAN CPPT

No Dokumen No Revisi Halaman

014/05/TIM- 1 1/3
AKRE/2020

RSU MUHAMMADIYAH
 METRO

Ditetapkan
Direktur
STANDAR Tanggal terbit
30 Juli 2020
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Hanif
NBM 1159451

Catatan perkembangan pasien terintegrasi {CPPT} adalah pencatatan

PENGERTIAN perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi
asuhan pasien
Sebagai acuan :
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik,psikososial, sosial
dan riwayat kesehatan pasien.
TUJUAN
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien dan
mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro No
KEBIJAKAN 1285/KEP/III.6.AU/A/2018 Tentang Pengisian Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
A. Persiapan
Penampilan Petugas
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut
B. Pelaksanan
1. Lakukan asesmen ulang oleh para pemberi asuhan pelayanan
pada lembar CPPT
PROSEDUR 2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter mulai
dari tepi mengunakan SPO (S: subjektif, O: objektif, A:
asesmen, P:plan
S: Subjektif
Data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati
tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya mengenai
pasien,diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan berespon dengan
pasien

SPO PENGISIAN CPPT

No Dokumen No Revisi Halaman

014/05/TIM- 1 2/ 3
AKRE/2020
RSU MUHAMMADIYAH
METRO

O: Objektif
Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik dan hasil
berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda tanda vital, hasil tes lab, hasil
radiografik, hasil uji fisik, CT Scan dll.
A: Assesmen
Diagnosis, diagnosis banding yang disimpulkan pada saat visite,
perkembangan pasien yang telah dicapai.
P: Plan
Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan.
1. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para pemberi
asuhan lain pada kolom SOAP mulai dari garis putus putus.
2. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat, dengan
ketentuan:
Untuk serah terima tugas/operan jaga menggunakan SOAP (S:
Subjektif, O: Objektif, A: Asesmen, P: Plan).
S: Subjektif: data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang
dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya
mengenai pasien, diperoleh dengan cara mengamati tentang
pasien, diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan berespon
dengan pasien.
O: Objektif : riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan
medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda tandavital ,
hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik, CT Scan, dll.
A: Assesmeb : analisa diagnosa keperawatan
P: Plan: rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut dari advis
dokter.

SPO PENGISIAN CPPT

No Dokumen No Revisi Halaman

012/05/TIM- 1 3/3
AKRE/2018
RSU MUHAMMADIYAH
METRO

3. Lakukan pencatatan oleh nutrisinis

4. Lakukan pencatatan oleh apoteker
5. Lakukan verifikasi, evaluasi berkala serta membuat notasi oleh
dokter sekurang kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
6. Lakukan asesmen ulang oleh perawat sekurang kurangnya setiap
shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan
7. Lakukan assesmen ulang oleh Nutrisionis , fisioterapis, apoteker
(APJP) sesuai indikasi.
C. Hal yang perlu diperhatikan
1. Kondisi pasien
2. Dokumen RM

1. UGD
INSTALASI TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. OK