Form A.

Profil Indikator Mutu

PROFIL INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA KOTA BANGUN

UNIT : ------------------------------------

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Area
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui/
(unit RS) (Komite Mutu) ditunda/ ditolak
(oleh direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
 Form B. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ……… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien
baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien
Jatuh dll
SAMPLE SIZE : ……… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100,
sampel 30%; populasi <100, sampel 100%

Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator

Numerator (sesuai dengan formula)
(sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
30
Jumlah
Kota Bangun, ……………………………….2018

Penanggungjawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala
Indikator Mutu Unit Instalasi - Penanggung jawab unit
 FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU

JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU

UNIT
CAPAIAN BULAN KE-
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H

Keterangan :
u : Unit ∑HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil